王 旭，孔維涵

(天津市天津醫(yī)院，天津 300211)

藥物與護(hù)理干預(yù)聯(lián)合用于骨質(zhì)疏松的治療

王 旭，孔維涵

(天津市天津醫(yī)院，天津 300211)

骨質(zhì)疏松癥是一種以骨量低下、骨微結(jié)構(gòu)損壞而導(dǎo)致骨骼脆性增加、易發(fā)生骨折為特征的全身性骨病。骨質(zhì)疏松癥已成為嚴(yán)峻的公共健康問題。近年來，對(duì)骨質(zhì)疏松癥的藥物治療取得了較大的進(jìn)展，護(hù)理干預(yù)也取得了確實(shí)的療效。本文對(duì)藥物治療及護(hù)理干預(yù)用于骨質(zhì)疏松的治療做一綜述，以期為臨床聯(lián)合用于骨質(zhì)疏松的治療提供依據(jù)。

骨質(zhì)疏松，骨量，骨折，降鈣素，雌激素，護(hù)理干預(yù)

骨質(zhì)疏松癥(osteoporosis, OP)是一種多病因的全身性骨骼疾病，好發(fā)于老年人及絕經(jīng)后婦女。其是以骨量減少、骨的微觀結(jié)構(gòu)退化為特征，致使骨的脆性增加以及易于發(fā)生骨折的一種全身性骨骼疾病[1,2]。骨質(zhì)疏松癥分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩大類。原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥又分為絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松和老年性骨質(zhì)疏松。絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松一般發(fā)生在婦女絕經(jīng)后5～10年內(nèi)；老年性骨質(zhì)疏松癥一般指70歲以后老人發(fā)生的骨質(zhì)疏松。繼發(fā)性骨質(zhì)疏松是指由于一些疾病或藥物影響了骨代謝所導(dǎo)致的骨量異常低下[3]。

1 藥物治療

1.1 鈣劑和維生素D 在骨骼中，鈣、磷、鎂以羥磷灰石結(jié)晶的形式存在，決定骨骼的機(jī)械強(qiáng)度，并作為礦物質(zhì)的儲(chǔ)存池。足夠的鈣攝入可以補(bǔ)償人體從尿液及消化液中鈣的丟失，并防止鈣從骨骼中釋放[4]。

維生素D可增強(qiáng)腸道鈣劑的吸收，維生素D濃度的降低直接關(guān)系到鈣劑的吸收、負(fù)鈣平衡以及代償性甲狀旁腺激素升高，所有這些最終都會(huì)導(dǎo)致過度骨吸收[5]。

有數(shù)項(xiàng)研究表明[6,7]，單獨(dú)應(yīng)用維生素D，僅可輕微減少骨折發(fā)生的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)，而聯(lián)合使用維生素D和鈣劑，髖部骨密度較安慰劑組增 高了1. 06%，可減少髖部以及非椎體骨折的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)。

1.2 雌激素 內(nèi)源性雌激素分泌的減少，使得破骨細(xì)胞和成骨細(xì)胞之間的平衡被打破，使骨吸收超過骨形成，從而導(dǎo)致骨質(zhì)疏松的產(chǎn)生。雌激素受體(ER)對(duì)骨組織代謝過程起到重要作用，有研究表明[8]，雌三醇對(duì)成骨細(xì)胞堿性磷酸酶活性的影響呈現(xiàn)明顯的正相關(guān)性，即雌三醇使骨細(xì)胞活性增大, 并隨著濃度的增大作用亦增強(qiáng)。另有研究發(fā)現(xiàn)，雌激素通過ER可以直接抑制破骨細(xì)胞的作用，并通過作用于破骨細(xì)胞前體，抑制其生長及分化，且與受體結(jié)合后，雌激素還能降低血液及組織中的腫瘤壞死因子、白細(xì)胞介素-6等細(xì)胞因子的濃度，間接抑制破骨細(xì)胞活性，降低骨吸收[9-11]。

1.3 降鈣素 人工合成的降鈣素有4種，包括人降鈣素、豬降鈣素、鮭魚降鈣素和鰻魚降鈣素，其中鮭魚降鈣素和鰻魚降鈣素在臨床上比較常用。

破骨細(xì)胞膜上具有豐富的特異性高、親和力強(qiáng)的降鈣素受體(CTR)，使破骨細(xì)胞對(duì)降鈣素(CT)具有高敏感性。CT是由甲狀腺C細(xì)胞分泌的激素，是肌體內(nèi)鈣調(diào)節(jié)激素。其不僅通過減少腎臟對(duì)鈣磷的重吸收來降低血鈣，達(dá)到調(diào)節(jié)鈣磷代謝的目的，也可通過直接作用于破骨細(xì)胞的CTR，與破骨細(xì)胞膜上CTR相結(jié)合而發(fā)揮抑制骨吸收的作用[12,13]。

脆性骨折指的是無外力作用或輕度應(yīng)力所引起的骨折，一般由身體重心高度或平地跌倒所致。有研究表明骨密度的增加與降低骨折的發(fā)生率相關(guān)性不大，提高骨密度并不能降低脆性骨折的發(fā)生率，降鈣素僅輕度提高椎體骨密度，但明顯降低骨質(zhì)疏松導(dǎo)致的椎體骨折的發(fā)生率，能夠明顯提高去卵巢大鼠椎體微結(jié)構(gòu)性能，進(jìn)而達(dá)到防治骨質(zhì)疏松的作用，但是對(duì)股骨的生物力學(xué)性能無明顯改善[14]。

在對(duì)骨質(zhì)疏松導(dǎo)致骨折愈合的研究中發(fā)現(xiàn)，降鈣素作用于去卵巢大鼠股骨骨折造模至骨折后9周，破骨細(xì)胞內(nèi)的抗酒石酸酸性磷酸酶表達(dá)減少，證實(shí)了降鈣素與破骨細(xì)胞上的受體結(jié)合后抑制破骨細(xì)胞的活性，減少骨吸收，且降鈣素在骨質(zhì)疏松性骨折愈合的早中期并無明顯的促進(jìn)作用，但隨著治療時(shí)間的延長其可顯著增加骨密度[15,16]。

1.4 雙膦酸鹽類 主要包括第一代的依替膦酸鈉，第二代的氯膦酸鈉、帕米膦酸鈉和替魯膦酸鈉，第三代的阿侖膦酸鈉、奈立膦酸鈉、奧帕膦酸鈉、利塞膦酸鈉以及伊本膦酸鈉等。

有研究表明，雙磷酸鹽類可以通過抑制破骨細(xì)胞活性和增高骨密度來降低骨折風(fēng)險(xiǎn)，其中含氮的雙磷酸鹽類如阿侖膦酸鈉、利塞膦酸鈉、唑來膦酸等，可影響破骨細(xì)胞微骨架形成，抑制破骨細(xì)胞釋放酸性物質(zhì)及酶類，誘導(dǎo)破骨細(xì)胞凋亡，降低破骨細(xì)胞骨吸收活性，因而增加骨密度[17、19]。

吳友偉等[20]對(duì)60例絕經(jīng)期后骨質(zhì)疏松婦女采用阿侖膦酸鈉及碳酸鈣治療，發(fā)現(xiàn)阿侖膦酸鈉可明顯增加絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥患者的骨密度，減少骨折發(fā)生率，對(duì)于骨質(zhì)疏松癥治療明確有效，比單獨(dú)服用碳酸鈣療效顯著，單獨(dú)服用碳酸鈣不能達(dá)到預(yù)防骨折發(fā)生的目的。

有多項(xiàng)研究表明，唑來膦酸對(duì)骨痂的形成具有促進(jìn)作用，在治療骨質(zhì)疏松癥患者的過程中，多數(shù)患者疼痛得到不同程度的緩解，也對(duì)骨腫瘤相關(guān)性骨痛具有較好的鎮(zhèn)痛效果[21-24]。

雖然雙膦酸鹽類藥物是目前防治骨質(zhì)疏松癥的臨床常用藥，且大部分患者耐受性良好，然而，由于骨轉(zhuǎn)換是破骨細(xì)胞與成骨細(xì)胞相互偶聯(lián)的過程，雙磷酸鹽類在抑制破骨細(xì)胞活性的同時(shí)，對(duì)成骨細(xì)胞也存在抑制作用，而成骨細(xì)胞活性與骨折愈合過程密切相關(guān)，因此，雙膦酸鹽類對(duì)骨折愈合或引起骨折延遲愈合或不愈合的影響，成為密切關(guān)注的問題[25]。有學(xué)者指出，雙膦酸鹽藥物在老年性骨質(zhì)疏松治療中有抑制破骨細(xì)胞活性，增加骨量和骨密度的作用，但應(yīng)與骨形成促進(jìn)劑骨化三醇、骨鈣素等一同應(yīng)用，盡量避免單獨(dú)應(yīng)用[26]。

1.5 甲狀旁腺激素及合成多肽激素 在骨質(zhì)疏松癥的發(fā)生上，甲狀旁腺素(PTH)起了很大的作用。隨著年齡增加，性激素分泌不足而使 PTH 釋放增加，同時(shí)，腎功能減退，血磷水平的升高可引起繼發(fā)性 PTH 升高，而且，腸對(duì)鈣的吸收減少，血鈣下降，引起繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)，導(dǎo)致 PTH 分泌增加，促使細(xì)胞轉(zhuǎn)化為破骨細(xì)胞并抑制破骨細(xì)胞向骨細(xì)胞的轉(zhuǎn)化，而破骨細(xì)胞可以分泌多種蛋白水解酶，溶解骨有機(jī)質(zhì)及骨礦鹽，使骨吸收加快，骨密度降低，同時(shí)大量鈣、磷的釋放，使血鈣升高。當(dāng)大量的磷經(jīng)腎臟排出時(shí)，骨鹽不能有效地沉積，導(dǎo)致骨樣組織增生，骨密度降低。

李朦[27]對(duì)重慶地區(qū)部分骨質(zhì)疏松患者與正常人血清中相關(guān)激素的檢測(cè)調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，L2～L4腰椎骨密度與血清PTH 水平呈負(fù)相關(guān)。

陳文革等[28]對(duì)76例骨質(zhì)疏松癥患者進(jìn)行阿侖膦酸鈉、降鈣素、甲狀旁腺素3種藥物給藥療效對(duì)比發(fā)現(xiàn)，3種藥物均可有效治療骨質(zhì)疏松癥，腰椎和全髖骨密度的增加，阿侖膦酸鈉組高于另外兩個(gè)藥物組，而治療前后疼痛的對(duì)比，阿侖膦酸鈉組和PTH組高于降鈣素組，總有效率均高于80%。

陳波等[29]采用重組人甲狀旁腺素1-34(rhPTH 1-34)對(duì)去卵巢大鼠致骨質(zhì)疏松造模的作用研究中發(fā)現(xiàn)， rhPTH 1-34治療組股骨和腰椎骨密度明顯升高，且以松質(zhì)骨為主的腰椎骨密度升高率較皮質(zhì)骨為主的股骨更加明顯，提示rhPTH 1-34治療不僅能保護(hù)松質(zhì)骨骨量，減少松質(zhì)骨骨量的繼續(xù)丟失，預(yù)防骨質(zhì)疏松癥的進(jìn)一步加重，而且明顯加重和恢復(fù)已丟失的骨量，使松質(zhì)骨骨量達(dá)到了正常水平。

PTH與rhPTH具有相同的生物活性和相似的作用機(jī)制，均具有激活成骨細(xì)胞的作用，但也具有促進(jìn)破骨細(xì)胞的骨吸收作用。因此，有學(xué)者指出，應(yīng)小量間歇地給予PTH，可產(chǎn)生不同于連續(xù)給藥的作用。小量間歇性給藥時(shí)，PTH促進(jìn)骨吸收的作用晚于其促進(jìn)骨生成的作用，因此存在一個(gè)促進(jìn)骨生成的窗口期，其間PTH的作用主要為促進(jìn)骨生成[30]。

2 護(hù)理干預(yù)

2.1 健康教育 健康教育是以傳播、教育、干預(yù)為手段，幫助個(gè)體和群體改變不健康行為和建立健康行為為目標(biāo)，以促進(jìn)健康為目的所進(jìn)行的系列活動(dòng)及其過程[31]。通過向病人傳授所患疾病的有關(guān)醫(yī)學(xué)、護(hù)理方面的知識(shí)與技能,調(diào)動(dòng)病人積極參與護(hù)理活動(dòng),提高自我護(hù)理能力,達(dá)到恢復(fù)健康的目的[32]。

跨理論模型是一種綜合性的心理學(xué)研究方法，將骨質(zhì)疏松骨折術(shù)后患者分為常規(guī)護(hù)理組和跨理論模型健康教育組，術(shù)后6個(gè)月測(cè)評(píng)發(fā)現(xiàn)，跨理論模型健康教育組骨質(zhì)疏松認(rèn)知評(píng)分和自我效能評(píng)分顯著高于常規(guī)護(hù)理組，表明跨理論模型的健康教育應(yīng)用于骨折疏松性骨折術(shù)后患者可有效提高患者的自我認(rèn)知度，促進(jìn)骨折愈合[33,34]。

因此，對(duì)骨質(zhì)疏松患者，尤其是骨質(zhì)疏松骨折患者進(jìn)行心理護(hù)理和健康教育，消除患者煩躁、焦慮、抑郁等不良的情緒，提高患者治療的依從性，主動(dòng)與患者進(jìn)行交流，多安慰和鼓勵(lì)患者，詳細(xì)介紹康復(fù)知識(shí)，幫助其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，使其能主動(dòng)配合醫(yī)護(hù)人員的工作，有利于促進(jìn)疾病的康復(fù)和骨折的愈合[35]。

2.2 飲食干預(yù) 中醫(yī)理論認(rèn)為骨質(zhì)疏松癥屬于中醫(yī)學(xué)“骨痿”、“骨痹”等范疇。中醫(yī)認(rèn)為，“腎”與骨存在著密切的內(nèi)部聯(lián)系，即所謂的“腎藏精，精生髓、髓藏于骨中，滋養(yǎng)骨骼”。腎精不足，則致精不充髓，髓無以養(yǎng)，故骨軟不堅(jiān)。強(qiáng)調(diào)骨的功能是否正常與腎的精氣盛衰密切相關(guān)，并且，隨著年齡增長，腎精逐漸虧虛，髓虧骨萎，而發(fā)生骨質(zhì)疏松。因此，很多中醫(yī)學(xué)者認(rèn)為腎虛是骨痿發(fā)病的關(guān)鍵基礎(chǔ)和根本病機(jī)，脾胃虧虛是骨痿發(fā)病的重要因素，肝對(duì)骨痿的發(fā)病也有一定影響，血瘀是骨質(zhì)疏松的病理產(chǎn)物和致病因素[36-39]。

因此，護(hù)理人員對(duì)骨質(zhì)疏松患者應(yīng)建議其食用黑芝麻、黑豆、桑葚、木耳、胡蘿卜、烏雞、蝦皮、銀耳、豬肝、鱉肉等補(bǔ)腎填精、滋補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋壯骨的食物，并輔以山楂、大棗、酸奶、烏梅肉、蜂蜜、蓮子等健脾胃的食品來增加患者脾胃腎的功能，同時(shí)可增加對(duì)西藥的吸收[40]。

2.3 運(yùn)動(dòng)干預(yù) 運(yùn)動(dòng)不僅是骨礦化和骨形成的基本條件，而且能促進(jìn)性激素分泌、調(diào)節(jié)全身代謝狀態(tài)、明顯改善肌肉神經(jīng)功能、促進(jìn)骨和肌肉的合成代謝和重建、增強(qiáng)骨強(qiáng)度和肌肉強(qiáng)度，從而減少骨量丟失，達(dá)到預(yù)防和治療骨質(zhì)疏松的目的。此外，堅(jiān)持適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉有助于改善和提高肌腱和韌帶的順應(yīng)性、延伸性和柔軟性，提高平衡能力和靈敏能力，從而預(yù)防或減少跌倒的機(jī)會(huì)，降低骨質(zhì)疏松癥骨折的發(fā)生率。

于金華[41]等，將老年骨質(zhì)疏松女性患者隨機(jī)分為常規(guī)治療的對(duì)照組和采用常規(guī)治療基礎(chǔ)上加運(yùn)動(dòng)干預(yù)的治療組，根據(jù)實(shí)際情況為患者建立個(gè)性化的運(yùn)動(dòng)方案，包括打拳、散步、慢跑、爬山等，經(jīng)過一段時(shí)間的治療后對(duì)比發(fā)現(xiàn)，治療組骨密度顯著高于對(duì)照組，說明在藥物治療的基礎(chǔ)上，進(jìn)行運(yùn)動(dòng)干預(yù)，具有良好的臨床療效，能有效提高骨密度。

孔丹輝等[42]對(duì)66例絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥患者的研究發(fā)現(xiàn)，運(yùn)動(dòng)干預(yù)組與常規(guī)治療組，12個(gè)月后的骨密度檢測(cè)結(jié)果表明，運(yùn)動(dòng)干預(yù)組的骨密度值明顯高于常規(guī)治療組，且12個(gè)月后，常規(guī)治療組中有30%發(fā)生骨折，而運(yùn)動(dòng)干預(yù)組中僅有8.4%發(fā)生骨折。這表明運(yùn)動(dòng)干預(yù)對(duì)骨質(zhì)疏松患者提高骨密度、減少骨折發(fā)生具有重要的作用。

因此，護(hù)理人員對(duì)患者的運(yùn)動(dòng)干預(yù)是必要的，但是，護(hù)理人員必須采用個(gè)體化的原則，對(duì)輕度骨質(zhì)疏松癥患者可進(jìn)行肌力練習(xí)、有氧運(yùn)動(dòng)、負(fù)重運(yùn)動(dòng)和平衡訓(xùn)練；對(duì)中重度骨質(zhì)疏松患者可以進(jìn)行背肌伸展運(yùn)動(dòng)、腹肌及上下肢的肌力訓(xùn)練、有氧運(yùn)動(dòng)和平衡訓(xùn)練。讓患者多做一些戶外運(yùn)動(dòng)，如散步、健身操、太極拳等，并多接受陽光照射。同時(shí)，護(hù)理人員要做好患者防跌倒護(hù)理。護(hù)理人員應(yīng)對(duì)患者及其家屬進(jìn)行相應(yīng)培訓(xùn)，向其說明預(yù)防跌倒的相關(guān)知識(shí)技巧，告知患者起臥應(yīng)放慢動(dòng)作，在站穩(wěn)腳步之后再移動(dòng)，活動(dòng)期間應(yīng)安排人員陪同。衛(wèi)生間應(yīng)安裝坐廁且配備扶手、床頭貼上防跌倒標(biāo)記等[43,44]。

綜上所述，隨著醫(yī)藥水平的提高，對(duì)骨質(zhì)疏松癥的認(rèn)知越來越清晰和深入，國內(nèi)外研發(fā)大量的藥物用于骨質(zhì)疏松的治療。但是，藥物雖然對(duì)于骨質(zhì)疏松的治療有效，但也存在嚴(yán)重的不良反應(yīng)和用藥禁忌，例如鈣劑可能會(huì)導(dǎo)致高鈣血癥；rhPTH 1-34有促進(jìn)破骨細(xì)胞骨吸收作用，而且有增加癌癥(如骨肉瘤)的風(fēng)險(xiǎn)；雙膦酸鹽類對(duì)成骨細(xì)胞的抑制作用可能導(dǎo)致骨折不愈合或延遲愈合，即使是第3代新型雙膦酸類藥物唑來膦酸，能特異性作用于骨，有很強(qiáng)的抑制骨質(zhì)再吸收作用，因此每年僅需使用1次，除說明書所標(biāo)注的不良反應(yīng)和文獻(xiàn)已報(bào)道的不良反應(yīng)外，近來還被陸續(xù)報(bào)道了出現(xiàn)肝功能損害和上下頜骨壞死等不良反應(yīng)。

護(hù)理干預(yù)在骨質(zhì)疏松的治療中，通過對(duì)患者進(jìn)行健康教育，使患者正確認(rèn)識(shí)病情、積極配合治療，同時(shí)可以增強(qiáng)患者對(duì)醫(yī)囑用藥的依從性，此外對(duì)患者的飲食搭配也需進(jìn)行必要的指導(dǎo)，并根據(jù)患者的病情，進(jìn)行個(gè)體化的鍛煉，可有效彌補(bǔ)單純用藥治療的不足。

因此，對(duì)骨質(zhì)疏松的治療應(yīng)根據(jù)病情、藥物的不良反應(yīng)和禁忌證等，采用足量、間歇給藥和聯(lián)合用藥等方案，并輔以護(hù)理人員對(duì)患者的指導(dǎo)和輔助訓(xùn)練，才能達(dá)到有效治療骨質(zhì)疏松癥的目的。

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2015-09-27

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