黃佳鶯 孫勝梅

（浙江省勞動和社會保障科學研究院 杭州 310012）

醫(yī)療保險總額預算控制實施現(xiàn)狀及前瞻

黃佳鶯 孫勝梅

（浙江省勞動和社會保障科學研究院 杭州 310012）

本文對醫(yī)療保險總額預算控制的現(xiàn)狀作一概括，分析各地在實踐中普遍存在的問題和困擾，包括預算總額準確測算難度大、醫(yī)院內部管理不足、出現(xiàn)推諉重病人及歧視醫(yī)保病人現(xiàn)象、不利于醫(yī)療服務技術發(fā)展等，提出預算總額測算的科學性、保證醫(yī)療服務質量、與相關醫(yī)改政策銜接配套等的政策建議。

醫(yī)療保險；總額預算控制

醫(yī)保支付制度和支付方式作為控制基金流量流速和流向的“總閘門”，在提升基金使用效率、有效利用衛(wèi)生資源、規(guī)范供方醫(yī)療行為等方面發(fā)揮著重要作用。其中，總額預算控制成為各地支付方式改革的普遍選擇。

1醫(yī)?？傤~預算控制發(fā)展現(xiàn)狀

總額預算控制指醫(yī)保機構與醫(yī)療機構通過協(xié)商談判，對醫(yī)療機構一定時期內（通常為一年）提供的醫(yī)療服務確定一個總的醫(yī)療費用預算額度，醫(yī)保機構根據(jù)預算總額支付醫(yī)療費用，實行費用封頂。

1.1總額預算控制適用范圍

總額預算控制的適用范圍與醫(yī)保基金的統(tǒng)籌層次相適應。我國城鎮(zhèn)醫(yī)保已基本實現(xiàn)市（地）級統(tǒng)籌，總額預算控制也在各統(tǒng)籌地區(qū)范圍實施。根據(jù)“十二五”醫(yī)改規(guī)劃的要求，各統(tǒng)籌地區(qū)的預算總額額度都會具體落實到每一個醫(yī)保定點醫(yī)療機構和每一個結算周期（一般為一年）。實踐中，大部分地區(qū)僅對醫(yī)?；鹬Ц兜尼t(yī)療費用進行總額預算管理。

1.2預算總額測算方法

從各地實踐來看，測算方法主要有按實增長法、指標控制法、病種分值法和醫(yī)院協(xié)商法四種：按實增長法指以醫(yī)療機構上年度實際發(fā)生的醫(yī)療費用為參照標準，做適當調整確定下年度的預算額，這種承認歷史的測算方法相對簡便，不足之處是難以判別歷史費用中的不合理支出部分；指標控制法是通過設定次均費用、床日費用、人次人頭比等醫(yī)療費用指標控制額，作為計算預算總額的標準；病種分值法指年初測算當年可分配醫(yī)?；鹂偭恳约懊恳徊》N的分值，根據(jù)各醫(yī)院的每一病種出院人次計算總分值，將年度可分配醫(yī)保基金總量除以總分值來確定每一出院病種分值對應的醫(yī)保支付費用，進行相應的費用償付；醫(yī)院協(xié)商法是在確定地區(qū)年度醫(yī)保支付費用預算總額的前提下，通過醫(yī)院自主協(xié)商來確定預算總額分配方式和比例。如上海市在確定預算總額過程中由全體醫(yī)院代表、三級醫(yī)院和一二級醫(yī)院、區(qū)縣內一二級醫(yī)院進行“三輪協(xié)商”，通過權力下放巧妙化解因自由就診帶來的醫(yī)保預算總額測算難題，使推行總額預算控制的阻力大減。

1.3年終結算與清算

為避免出現(xiàn)推諉病人現(xiàn)象，各地基本都采用“軟約束”，即醫(yī)療費用超支的責任和風險由醫(yī)療機構和醫(yī)?；鸸餐袚Ｈ绾贾菔性诿磕?月對上一年度醫(yī)療費用進行結算，實行“結余共享，超支共擔”的辦法。實際發(fā)生費用未超過決算指標的，差額部分采用分段累計方法按一定比例增加決算額；實際發(fā)生費用超過決算指標的，超過部分也采用分段累計方法按一定比例增加決算額。

2存在問題和困擾

2.1預算總額準確測算難度大

按照大數(shù)定律，對損失總額要做出相對準確的預測必須要求風險單位的數(shù)量足夠大，因此，對醫(yī)療保險預算總額的合理設定要滿足的前提條件是：預算單位的服務對象數(shù)量達到一定規(guī)模，同時服務對象與預算單位之間存在穩(wěn)定的聯(lián)系。然而從我國實施總額預算控制的實踐來看，這兩個條件難以得到滿足。首先，各地區(qū)的總額預算都會落實到每一個具體醫(yī)療機構，一個醫(yī)療機構的服務對象有限，很難達到大數(shù)定律要求的風險單位足夠多的條件；其次，由于我國多數(shù)地區(qū)職工醫(yī)保、城居醫(yī)保和新農合的基金分開運行，總額預算范圍也作了相應的劃分，使得每個預算單位的服務對象更加有限。據(jù)統(tǒng)計，2013年浙江省共有843家醫(yī)院，全年入院人數(shù)為622.4萬人，平均每家醫(yī)院的總入院人數(shù)7383人。其中綜合性醫(yī)院平均總入院人數(shù)較多，為11628人，?？漆t(yī)院僅為2149人，難以滿足大數(shù)定律的要求；再次，由于醫(yī)保放開了定點醫(yī)療，實行自由就診制度，隨著城鎮(zhèn)化推進，人口流動加速，一個地區(qū)的醫(yī)保參保對象變動頻繁，以上海市為例，2011年上海市外來就醫(yī)門急診人次達到了866.6萬人次，出院人數(shù)60.4萬人，占到了全市出院人數(shù)的22.5%。異地就醫(yī)人數(shù)的激增使醫(yī)療機構難以與服務對象建立穩(wěn)定聯(lián)系。

2.2醫(yī)院落實總額控制的內部管理尚存不足

由于醫(yī)療行業(yè)高度的專業(yè)性和技術性，醫(yī)生在醫(yī)療服務和藥品的消費上擁有主導權，因此對醫(yī)院的預算總額控制指標最終肯定會落實到每個醫(yī)生。但在實踐中，不少醫(yī)院為了有效化解風險，只是簡單地采取指標層層分解法，將總額預算指標一步步落實到各個科室或醫(yī)生個人，甚至對處方單價進行限制，而醫(yī)院的內部管理卻沒有相應跟上。這樣，原本應用大數(shù)定律對具體每個醫(yī)療機構進行預算總額測算已稍欠合理的情況下，再具體分配到每一個科室或醫(yī)生，尤其是簡單地采用平均分配的方式，合理性就更低。

2.3出現(xiàn)推諉重病人及歧視醫(yī)保病人現(xiàn)象

推諉病人可以說是總額預算控制的通病。目前多數(shù)地區(qū)僅將醫(yī)?；鹬Ц兜尼t(yī)療費用納入總額預算管理，個別地區(qū)雖然將管理范圍擴大到了總醫(yī)療費，但也僅限于參保者的醫(yī)療費用支出，因此會出現(xiàn)醫(yī)院優(yōu)先收治自費病人或要求病人支付現(xiàn)金的現(xiàn)象。有學者對2008-2011年上海市22家公立醫(yī)院相關經濟數(shù)據(jù)分析，發(fā)現(xiàn)實施醫(yī)?？傤~預算控制后，試點醫(yī)院醫(yī)療收入結構中自費比重普遍上升。另外，上海大醫(yī)院最起碼有一半的患者是外地自費患者，也就是說醫(yī)保預算資金占醫(yī)院的收入最多一半甚至更少 。在醫(yī)保額度增長速度受限的情況下，憑借其較強的學科實力和影響力，可以通過吸引外地自費患者就醫(yī)以減少對本地區(qū)醫(yī)保的依賴。這樣，通過總額預算控制來減少醫(yī)院不合理診療的效果也將大打折扣。

3發(fā)展前瞻

3.1提高預算總額測算的科學性

如前所述，對某個具體醫(yī)療機構預算總額的科學測算要求其服務的人群數(shù)足夠多，且服務對象保持相對固定，在這些條件難以滿足的前提下，需要綜合考慮各種影響因素?；鹗杖搿?shù)亟洕鐣l(fā)展水平、歷史費用支出情況、參保人員數(shù)量與年齡結構、醫(yī)療機構的級別、承擔的服務量、門診就診率、住院率等都會成為預算總額測算的影響因素。同時，這些指標會受各項改革的影響，應根據(jù)實際情況及時做調整。例如，對于醫(yī)療機構歷年費用發(fā)生情況一般會采用承認歷史的方式，但對于成立時間較短且處于快速發(fā)展期的醫(yī)院，在確定支付總額時其歷年費用發(fā)生基數(shù)應給予合理增長空間，以防限制其規(guī)模擴大，對以往超額較多，基數(shù)較大的醫(yī)療機構則應考慮重新核定總額；又例如，不同類型的醫(yī)院由于開展的醫(yī)療服務項目不同，因公立醫(yī)院改革或醫(yī)保藥品和診療項目目錄調整帶來的醫(yī)療費用支出變化也會有所不同，中醫(yī)的特殊性決定其復診次數(shù)較西醫(yī)更多，藥占比較高。以浙江省麗水市遂昌縣為例，由于公立醫(yī)院改革調整了藥品和診療項目的收入結構，改革后的2011年12月至2012年6月七個月間，遂昌縣中醫(yī)院次均費用比上年下降了11.6%，而縣人民醫(yī)院的次均費用反而增加了2.18%。因此，預算總額測算時不能一刀切，必須建立長期的數(shù)據(jù)監(jiān)測體系，以分析各項指標對醫(yī)療費發(fā)生水平的影響權重，為科學確定年度增幅水平打下基礎。

3.2加強醫(yī)療機構績效管理

一是將支付水平與服務質量和績效掛鉤。在確定支付總額后，保留一部分預算資金，視醫(yī)療機構在預算期內完成績效考核指標的程度來進行支付。一般績效考核指標是服務數(shù)量、質量、健康產出等指標的聯(lián)合。通過制定權威的臨床診療指南，落實完善各病種臨床治療的技術路徑，根據(jù)病種診斷、病情、個體特征、醫(yī)療技術、醫(yī)療資源、消耗等因素綜合確定考核指標；二是強化細化管理，通過微機聯(lián)網(wǎng)、日常巡查、醫(yī)療信息公開監(jiān)督等方式，將監(jiān)管細化到診療、用藥、手術、康復等每一個醫(yī)療環(huán)節(jié)。并且建立違規(guī)懲罰機制，將違規(guī)相應費用在年終結算時予以剔除。如杭州市《杭州市基本醫(yī)療保險醫(yī)療費用結算管理暫行辦法》（杭政辦函〔2009〕403號）中規(guī)定，在抽樣審核時剔除的醫(yī)療費計算公式為：剔除醫(yī)療費=抽樣部分剔除數(shù)×申請撥付醫(yī)療費總數(shù)/抽樣列支醫(yī)療費總數(shù)。也就是說，在抽樣審核時剔除的費用，會在總額撥付時同比例放大，這樣對醫(yī)院和醫(yī)務人員會產生較大的威懾力。

3.3總額預算控制應與相關醫(yī)改政策銜接配套

一是要完善藥品及醫(yī)療服務價格形成機制。由于醫(yī)療市場往往難以滿足完全競爭的條件，醫(yī)療機構容易形成對藥品市場的壟斷，會導致醫(yī)療價格水平的扭曲。因此要建立醫(yī)保機構與醫(yī)療機構、藥品供應商的價格協(xié)商談判機制；二是要與其他改革政策相配套。例如，支付方式的改革可能帶來住院天數(shù)縮短，住院費用減少，但門診和康復護理的服務量卻會上升，這就需要合理的轉診體系以及康復護理服務的健全和完善，需要有社區(qū)醫(yī)院、康復護理機構來承接急癥期過后的需要康復護理的病人。

3.4以疾病診斷分類定額支付為主的復合式支付方式是發(fā)展趨勢

在各種支付方式組合中，以疾病診斷分類定額支付為主的復合式支付方式是國際上的發(fā)展趨勢。以疾病診斷分類定額支付指將所有病例分成若干種疾病診斷分類，根據(jù)患者住院時間、并發(fā)癥、診斷內容等情況制定費用標準，同一診斷組中的每個病人均按標準支付定額費用。這種支付方式不僅能客觀上控制醫(yī)療費用的支出，而且有利于保證醫(yī)療質量的統(tǒng)一性和規(guī)范化，規(guī)范醫(yī)務人員的醫(yī)療行為，相比于總額預算控制管理更為細致科學。但是由于臨床病種種類繁多，疾病常會伴有并發(fā)癥，如何為一個病人進行適當?shù)卦\斷分組難度較大，且每一診斷分組的價格制定需要大量的基礎數(shù)據(jù)做支撐測算，在目前各地實際診療設備、技術水平和物價水平不一致的情況下，實施診斷分類定額支付需要一個循序漸進的過程。我國在短期內可以啟動實施較為簡易的單病種支付制度，并注重利用信息系統(tǒng)探索合理定價及積累基礎數(shù)據(jù)，隨著我國醫(yī)院和醫(yī)保經辦部門信息系統(tǒng)的逐步完善以及循證醫(yī)學等學科的發(fā)展，在長期可逐步開展以疾病診斷分類定額支付試點。

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Controlling Global Budget in Medical Insurance--Practices and Prospects

Huang Jiaying, Sun Shengmei (Zhejiang Labor and Social Security Research Institute, Zhejiang, 310012)

This paper summarized current situation of global budget controlling in medical insurance, and analyzed problems and difficulties occurring in the practices, which include difficulties in accurate budget measurement, shortage in hospital internal management, discrimination against serious patients and patients with medical insurance, and disadvantages in the development of medical technology. Based upon these, we made suggestions on how to scientif i cally estimate the budget, to maintain the quality of medical service, and to adapt to medical reform policies.

medical insurance, controlling global budget

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2016）1-45-3

10.369/j.issn.1674-3830.2016.1.012

2015-12-17

黃佳鶯，浙江省勞動和社會保障科學研究院助理研究員，碩士學位，主要研究方向：社會保障。