文/王東進

改革出偉力 機制是津要 關鍵在精準
——關于全民醫(yī)保助力脫貧攻堅的再思考

文/王東進

“十三五”發(fā)展規(guī)劃綱要的實施，標志著我國經(jīng)濟社會進入了全面建成小康社會的決勝階段。決勝階段這個宏大命題的提出，既昭示著我們越來越接近全面小康社會的愿景，也意味著打一場攻堅克難的硬仗的集結號已經(jīng)吹響，同時也宣示了我們決戰(zhàn)決勝、務必打贏這場硬仗的決心和信心。實現(xiàn)“兩個一百年”第一個宏偉目標，關鍵在此一舉。

在這場攻堅克難的硬仗中，全部摘掉貧困縣的帽子，讓7000多萬貧困人口脫貧，堪稱“硬中之硬”，是最難啃也非啃不可的“硬骨頭”。這個群體脫不了貧、實現(xiàn)不了小康，也就談不上建成全面小康社會。作為以扶助弱勢、困難群體為制度本位的全民醫(yī)保，積極助力脫貧攻堅則是題中應有之義。

2015年11月29日，黨中央、國務院關于打贏脫貧攻堅戰(zhàn)的決定頒布以來，中國醫(yī)療保險研究會迅即跟進，將全民醫(yī)保如何助力脫貧攻堅列入重點研究課題，匯聚力量，深入研究具體的途徑和舉措，并在《中國醫(yī)療保險》雜志上展開討論，各方面的專家學者和醫(yī)保工作者從不同的角度和層面表達主張、建言獻策，對于拓展全民醫(yī)保助力脫貧攻堅的思路、途徑和辦法等都大有幫助、大有裨益。觀照這些年全民醫(yī)保著力紓解“因病致貧、因病返貧”的實際，結合前一段時間深入研究和廣泛討論獲得的啟迪，我對全民醫(yī)保助力脫貧攻堅又進行了再思考。本文將其概括為：改革出偉力、機制是津要、關鍵在精準，愿與大家一起討論與分享。

改革出偉力

隨著改革的不斷深化和經(jīng)濟的快速發(fā)展，我國的扶貧、脫貧工作取得了令人矚目的成就。貧困人口由原來的2億多人降至目前的7000多萬人。這在世界上任何一個國家都是難以辦到的。充分顯示出了中國特色社會主義制度的獨特優(yōu)勢。

全民醫(yī)保以其制度優(yōu)勢在扶貧、脫貧中也發(fā)揮了不可或缺的重要作用。一是隨著全民醫(yī)保的普遍實施、覆蓋面的不斷擴大，納入基本醫(yī)保的人數(shù)超過13億人，其中農(nóng)村居民超過8.3億人。這意味著占總人口95%的城鄉(xiāng)居民有了基本醫(yī)療保障。這些年國家財政對醫(yī)保的支持力度前所未有。城鄉(xiāng)居民年人均財政補助由最初的20、40元，增加到2015年的人均380元（今年則增加到420元），占居民籌資總額的80%左右。政策范圍內的醫(yī)療費用70%（居民醫(yī)保）到80%（職工醫(yī)保）由醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付，減輕了個人的費用負擔，就診人次每年增長3、4億，2015年達到76億人次，基本扭轉了過去“小病拖、大病扛”的不堪局面，使絕大多數(shù)人免于“因病致貧”或“因病返貧”之虞。二是城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度的建立，將城市低保家庭、農(nóng)村“五保戶”、重度殘疾人等納入醫(yī)療救助的范圍，使這些無力繳納醫(yī)保費的弱勢群體解除了后顧之憂。三是“大病保險制度”的普遍實施，又在基本醫(yī)?；A上通過“二次報銷”普遍提高了10-15個百分點的報銷比例，使個人的費用負擔進一步減輕，等等。

然而，“看病貴、看病難”仍然是未解之題、未克之堅。“因病致貧、因病返貧”的呼聲并未消停。媒體還將“無錢治病”而“自制透析機”“鋸腿”等極端事件作為爆炸性新聞，引來一片唏噓和對醫(yī)保的譴責，真是情何以堪！

任何一個具有理性思維的人都不贊成拿個別極端的事件說事，以奪人眼球，產(chǎn)生一葉障目、不見森林的轟動效應。因為先賢說過，如果對事物不作歷史的、全面的、聯(lián)系的考量和分析，任何極端的、荒謬的論點都能找到它的“證據(jù)”。同時，我們也應該對全民醫(yī)保在扶貧脫貧中所發(fā)揮的作用和取得的成績有一個清醒的恰如其分的估量，切不可有盲目的滿足與陶醉。實事求是地說，這些年我們在醫(yī)保助力扶貧、脫貧上，如果不是存在體制性障礙、機制性缺陷、政策不銜接、工作不貫通等矛盾和問題，還是那樣的投入力度和工作強度，醫(yī)保扶貧就會匯聚更多的正能量，其扶貧、脫貧的效能要大許多，效果也會好許多?？上?，有許多的投入或者被“體制黑洞”吞噬了，或者被不合時宜的政策舉措削弱了，或者被簡單無效的工作機制“稀釋”了，使得扶貧脫貧的實效被打了折扣。這些的確是需要認真進行反思、總結和改善的問題。

差距就是潛力，問題倒逼改革。改革是最大的動力，是最大的紅利。改革不到位造成的問題，只能通過深化改革的辦法加以解決。改革出偉力早已被實踐所證明。因此，深化改革是增強醫(yī)保助力脫貧攻堅實力最現(xiàn)實的途徑。在經(jīng)濟下行壓力增大、財政對醫(yī)保的投入不可能大幅增加的情況下，通過深化改革挖潛堵漏，無形中用于幫扶救助“因病致貧、因病返貧”家庭的資金就會增加一大塊，也就是說幫扶救助的物質基礎就會更充盈和堅實。這就是改革出偉力：

一是整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度，既能增進公平與效率，普遍提高居民（特別是農(nóng)村居民）的基本醫(yī)療保障水平，降低“因病致貧、因病返貧”風險的概率，又可以節(jié)省一大筆資金。據(jù)有關方面調研估算，因“三分格局”（即制度分設、管理分割、資源分散）造成的財政重復補助面多數(shù)在5-10%之間，每年花的“冤枉錢”少說也有200-300億元。前年，山東省城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合后，就剔除了財政重復補助資金8億多元。今年人均補助已增至420元，全國如果把5-10%的“水分”擠掉，節(jié)省的資金那就更可觀了。

二是做好基本醫(yī)保與醫(yī)療救助之間的“無縫銜接”，改變多年來在醫(yī)保扶貧上實際存在的各自為政、各行其是的狀況——各施其策的“打散錘”和“疊床架屋”的現(xiàn)象并存——做了不少“無用功”，也浪費了不少社會資源。如果在政策目標、資源配置、救助對象、救助標準、救助方式、救助程序、救助責任等方面真正做到統(tǒng)一規(guī)范，“一站式貫通”，每年又有100多億元（2015年是141億元），在幫扶救助“因病致貧或因病返貧”中發(fā)揮更大的效能。

三是匡正完善現(xiàn)行“大病保險制度”，將普惠式的“錦上添花”，改善為幫扶式的“雪中送炭”，同樣規(guī)模的資金即可發(fā)揮倍增的幫扶效能。道理很簡單，人人有份的“二次報銷”，貌似既公平、又便于操作，普遍在基本醫(yī)保報銷基礎以上再提高了10-15個百分點。試問，這樣的“百分點”，對大多數(shù)人來說，則是無足輕重的“錦上添花”（也沒有多少人領情），而對那些發(fā)生了“災難性衛(wèi)生支出”的困難群體則無異于“杯水車薪”，根本解決不了“因病致貧、因病返貧”的災難性困難。只要改變“撒胡椒面”的做法，突出重點（“沒有重點就沒有政策”，毛澤東語），集中物力財力解決主要矛盾，把“鋼”用在“刀刃”上，也就是由幾億人變成幾千萬人（據(jù)有關方面統(tǒng)計7000多萬貧困人口中因病致貧、返貧的占4成即3000萬人），這些“炭”是足以化“雪”的，主要矛盾（即3000多萬人的困難）也就好解決了。

四是在真正“強基層”的基礎上實施分級診療制度，這既是理性就醫(yī)、有效就醫(yī)、安全就醫(yī)的需要，也是減輕困難群體經(jīng)濟負擔的有效途徑?，F(xiàn)在許多“老少邊窮”地區(qū)的人為什么“砸鍋賣鐵”也要“舍近求遠”地跑到城里（特別是大城市）的大醫(yī)院看病，并不是他們沒有“經(jīng)濟頭腦”，不知道大城市大醫(yī)院的醫(yī)療費用是基層醫(yī)療機構的好幾倍，還得搭上昂貴的交通食宿費等等，何苦？完全是出于無奈！因為優(yōu)質醫(yī)療資源都集中在大城市、大醫(yī)院。新醫(yī)改之初就提出了“保基本、強基層、建機制”的方針，幾年過去了，基層至今也沒有“強”起來，“缺醫(yī)少藥”的痼疾依然存在，在這種醫(yī)療資源配置嚴重失衡、醫(yī)療服務供給側嚴重扭曲的格局下，分級診療制度是不可能真正得到群眾認同和踐行的，而且不適當?shù)貜娬{“異地就醫(yī)直接結算”和“全國聯(lián)網(wǎng)”，還會進一步固化這種“頭重腳輕根底淺”的醫(yī)療供給格局。這便是形成一邊在解決因病致貧、一邊又在“制造”因病致貧的惡性循環(huán)的重要原因。走出這個“怪圈”，改革不合時宜的醫(yī)療供給體制是當務之急。不是一再講公立醫(yī)院的公益性嗎？在這方面，我們真得好好向我國的臺灣地區(qū)學習，政府應該把公立醫(yī)院辦到那些“市場不愿介入”的“老少邊窮”的地區(qū)（特別是基層、農(nóng)村）去，將優(yōu)質的醫(yī)療資源更多地向基層配置，那些地方更需要“公益性”。

五是呼喚鼓勵慈善公益組織和愛心企業(yè)更加關注因病致貧、因病返貧的困難群體。這是社會文明進步的重要標志，國際上這是很大的社會力量，我國的港澳臺地區(qū)也蔚成風氣。應該以慈善法出臺為契機，加大工作力度，創(chuàng)造良好環(huán)境，讓做公益、做慈善成為新的社會風尚。在經(jīng)濟新常態(tài)的大背景下，財政資金畢竟是有限的，而社會蘊藏的資源則更加廣泛充裕，只要舉措得當、引導得法，社會資源參與醫(yī)療扶貧脫貧是大有可為的。

機制是津要

醫(yī)保扶貧，經(jīng)濟是基礎。沒有一定的經(jīng)濟實力，空口說白話是不可能解決“因病致貧、因病返貧”的。但是，有了經(jīng)濟實力，如果沒有好的運行機制，再多的錢也不可能充分發(fā)揮效能。所以在新醫(yī)改之初就把“建機制”作為醫(yī)改指導方針的重要內容。實踐也一再證明，建機制是增大醫(yī)保扶貧效能的津要。津要者，乃正確之途徑、關鍵之要領也。

什么是醫(yī)保扶貧、脫貧的最好機制？那就是黨的十八大和十八屆三中全會提出的，建立重特大疾病保障和救助機制。這是一個嶄新的命題，有特定的概念內涵、功能定位，實現(xiàn)途徑和責任主體，也是一個需要積極應對、深入研究、綜合考量、協(xié)調發(fā)力的系統(tǒng)工程。但是，由于一些部門和地方對此“視之易、舉措急”，把這樣一個重大的機制建設籠統(tǒng)而含糊地以“大病保險制度”取而代之。這個“大病保險制度”的資金來自居民基本醫(yī)保，經(jīng)辦由醫(yī)保轉到商保。辦法倒也簡單易操作，即在基本醫(yī)保報銷的限額以上“二次報銷”50%的費用。這樣的扶貧，無論是力度，還是精準度顯然不高（前文已述及，此處不贅），與真正意義上的重特大疾病保障和救助機制相去甚遠。構建真正意義上的重特大疾病保障和救助機制乃是醫(yī)保助力精準脫貧之津要。

如何構建真正意義上的重特大疾病保障和救助機制，增強醫(yī)保助力精準脫貧的效能？從到地方調研中得到的啟示是，務必正確把握和切實抓好五個環(huán)節(jié)：

一是正本清源、統(tǒng)一認識。厘清基本醫(yī)保與重特大疾病保障機制的概念內涵、功能定位、職責邊界、相互關系?；踞t(yī)保就是?；?，覆蓋全民大眾，是普惠性的，重特大疾病保障和救助機制只針對患重特大疾病而發(fā)生了“災難性衛(wèi)生支出”的“小眾”，是特惠性的。應當“橋歸橋、路歸路”，讓各自回歸制度本位。

二是明確責任主體?；踞t(yī)保遵循權利與義務對等原則，體現(xiàn)的是參保者之間的互助共濟，政府承擔有限責任（如視情況給予適當?shù)亩愂諟p免或財政補貼），重特大疾病保障和救助機制遵循的是社會政策要兜底的原則，政府應負兜底的主體責任，而不應以任何形式讓渡轉移責任。

三是建立專項基金。專項基金是實施重特大疾病保障和救助的物質基礎，也是履行主體責任的重要體現(xiàn)。一些國家的做法是，由財政撥出?？詈突I集社會資金等建立重特大疾病保障和救助基金，封閉運行、?？顚Ｓ?，我國似宜借鑒。不應采取由基本醫(yī)?；鹬星谐鲆粔K，這種資金籌資方式，不是在“補短板”，而是“拆東墻補西墻”，也可稱作是“剜肉補瘡”，甚至是“飲鴆止渴”，隱憂和后患不可小視。

四是按照成本效益原則選擇經(jīng)辦機構。誰家經(jīng)辦的成本低、效益高、服務質量好，就由誰經(jīng)辦，不能強行指定經(jīng)辦機構，更不應作出保證經(jīng)辦機構有多少贏利的許諾。

五是在家計調查與本人申報的基礎上因人施策。停止普遍施行“二次報銷”的做法。真正的扶貧脫貧不能滿足于在基本醫(yī)保的基礎上再提高10-15個百分點，而是對發(fā)生“災難性衛(wèi)生支出”的家庭進行“兜底”式保障和救助（可能是總費用的80%，也可能是100%），這樣才能使其免于“因病致貧、因病返貧”。

關鍵在精準

黨的十八屆五中全會關于“十三五”規(guī)劃的建議中之所以提出“實施精準扶貧、精準脫貧，因人因地施策，提高扶貧實效”，這既是對以往那種“粗放”式扶貧的反思，又是在決勝階段提出的新要求、新目標，是“三嚴三實”精神在扶貧工作中的生動體現(xiàn)。只有精準，才能把各項扶貧脫貧的政策措施落到實處，落實到戶、落實到人頭。精準就得精心、精細、精確，只有精心組織、精細工作、精確管理，才能精準施策、精準發(fā)力，收到實實在在的精準扶貧的效果。

全民醫(yī)保助力精準脫貧攻堅能否有所作為，就要在深刻領悟精準扶貧脫貧內涵的基礎上，在如下八個方面下真功夫、苦功夫，做艱苦細致的工作：

1摸清底數(shù)，夯實基礎

精準首先是底數(shù)清、數(shù)據(jù)準。有關部門公布的數(shù)據(jù)是，目前全國有7000多萬的貧困人口，其中因病致貧或返貧的占4成，即3000多萬人。就要像“人口普查”一樣，通過入戶調查、抽樣調查等方式，摸清這3000多萬人具體分布在哪里，做到胸中有數(shù)，不能用“估計、大概、可能、也許、差不多”的思維理念指導醫(yī)保扶貧，更要避免過去那種“情況不明決心大，底數(shù)不清點子多”現(xiàn)象發(fā)生。

2因地制宜制定扶貧標準

國家有關部門規(guī)定2014年的脫貧標準是年人均純收入2800元，2020年為4000元。由于我國地方大，各地經(jīng)濟發(fā)展和消費水平差異較大（醫(yī)療水平與費用差別更大），不能用一把尺子、一個標準，應該因地制宜（一個省或一個中心城市）制定醫(yī)保扶貧脫貧的政策標準?！耙坏肚小钡霓k法是不可能做到精準扶貧的。

3建立家計調查、本人申請和“三公”評定制度

在我國目前尚未建立完善的家庭收入和財產(chǎn)登記制度的情況下，實行家計調查、個人申請，再由相關部門和群眾代表組成的“醫(yī)保扶貧委員會”進行公開、公平、公正的評定，這樣既可以防止真正因病致貧、返貧的家庭（人員）被漏掉，又可以避免那些雖有病但并不困難的家庭（人員）僥幸得到“幫扶”，而花了“冤枉錢”（這類情況在以往是屢見不鮮的）。

4建立統(tǒng)一的信息平臺，做到信息共享

現(xiàn)在不但是政出多門，而且也是數(shù)出多門，“官出數(shù)字，數(shù)字出官”、“抬頭數(shù)字低頭表，需要多少填多少”，絕非坊間的調侃。由于信息不準，給決策、施策造成的誤導、誤判、誤事不可謂不嚴重。因此，一定要利用整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度、統(tǒng)一醫(yī)保管理體制的有利時機，把信息系統(tǒng)建立健全起來，做到信息及時、全面、準確、共享，為醫(yī)保助力精準脫貧攻堅提供有力支撐。

5建立一支醫(yī)保扶貧的專業(yè)隊伍

精心、精細、精準最終都取決于人，取決于人的“精氣神”，取決于人的敬業(yè)精神、職業(yè)操守和專業(yè)水準。有了一支既有愛心和熱情，又有專業(yè)知識和認真負責的醫(yī)保扶貧隊伍，精準扶貧脫貧政策舉措才能落地生根、見到實效?，F(xiàn)有的醫(yī)保經(jīng)辦機構已經(jīng)是“小馬拉大車”、超負荷運轉，不少地方靠的是“白加黑、五加二”在奮力拼搏，即使想把醫(yī)保扶貧做得精細、精準一些，也是“心有余而力不足”。希望有關方面予以重視，建這么一支隊伍可以收到“四兩撥千斤”的功效，無論如何是值得的。

6實行第三方評估制度

實踐證明，開展第三方全程跟蹤評估是一個好辦法，其最大的好處是可以通過獨立全面客觀正確的評估，對政策舉措是否正確可行、實際效果如何、還存在什么不足、應該怎樣改善等及時作出評鑒、提出改進建議，那種“自說自話、自我感覺良好”體制內的事后評估，容易產(chǎn)生誤判、誤導、誤事（往往是“馬后炮”或“事后諸葛”），一旦出了問題，又追悔莫及，或者以“繳學費”為遁詞，自我開脫。歷史上這種教訓極其深刻。

7實行醫(yī)保扶貧脫貧責任制和責任追究制

沒有責任也就沒有擔當，沒有責任追究也就沒有壓力，這樣不可能有精準扶貧助貧的。責任落實到肩頭，扶貧的舉措才能落實到具體人頭。

8實施全方位監(jiān)督制度

精準脫貧的績效到底如何，千標準萬標準，社會的認可度和群眾的滿意度是核心標準。為了防止“雨過地皮濕”、虛夸其功、謊報政績的問題發(fā)生，政府有關部門、社會各界特別是新聞媒體，既要合力為醫(yī)保助力精準扶貧攻堅營造適宜的社會環(huán)境，正向宣傳先進的典型，也要進行全方位的監(jiān)督。實踐一再證明，但凡執(zhí)政、施策都得有強有力的監(jiān)督，否則，任何舉措都會走偏、失靈、失效，甚至產(chǎn)生腐敗的淵藪。

（作者單位：中國醫(yī)療保險研究會）

（本欄目責任編輯：高星星）