周云飛 龔憶莼 沈敏祺

（上海市醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)管理中心 上海 200040）

完善與創(chuàng)新醫(yī)保服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化工作機(jī)制的探討

周云飛 龔憶莼 沈敏祺

（上海市醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)管理中心 上海 200040）

標(biāo)準(zhǔn)化是推進(jìn)治理能力和治理體系現(xiàn)代化不可或缺的支撐條件。上海市醫(yī)保中心經(jīng)過幾年持續(xù)不懈的努力，已從國家級(jí)服務(wù)業(yè)標(biāo)準(zhǔn)化試點(diǎn)單位成為全國服務(wù)業(yè)標(biāo)準(zhǔn)化示范單位。按照國家標(biāo)準(zhǔn)委關(guān)于建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)化的精品展示基地、實(shí)踐驗(yàn)證基地、創(chuàng)新研究基地、宣傳培訓(xùn)基地的目標(biāo)要求，上海市醫(yī)保中心在建立標(biāo)準(zhǔn)化組織、構(gòu)建服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)體系、制定機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)、開展標(biāo)準(zhǔn)宣貫、評(píng)估和持續(xù)改進(jìn)的全過程，多有創(chuàng)新，并積累了寶貴的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。建立各科室負(fù)責(zé)人全員參加的組織管理體系，將標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施的監(jiān)督職責(zé)落實(shí)到稽核部門，等等。這些舉措既符合本單位的實(shí)際，又具有創(chuàng)新性。

服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化；試點(diǎn)單位；示范單位；上海市醫(yī)保中心

上海市醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化始于2010年，國家標(biāo)準(zhǔn)委于當(dāng)年批準(zhǔn)上海市醫(yī)保中心為國家級(jí)服務(wù)業(yè)標(biāo)準(zhǔn)化試點(diǎn)單位。在多年力推規(guī)范化服務(wù)的基礎(chǔ)上，市醫(yī)保中心按照標(biāo)準(zhǔn)化的要求，從建立標(biāo)準(zhǔn)化組織、構(gòu)建服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)體系、制定機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)、開展標(biāo)準(zhǔn)宣貫、評(píng)估和持續(xù)改進(jìn)，歷經(jīng)了標(biāo)準(zhǔn)化的全過程，積累了一定的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，至2013年通過國家標(biāo)準(zhǔn)委的驗(yàn)收。2015年，向國家標(biāo)準(zhǔn)委申報(bào)并獲批成為全國服務(wù)業(yè)標(biāo)準(zhǔn)化示范單位。

1 國家推進(jìn)服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化的思路和目標(biāo)

從試點(diǎn)到示范，國家標(biāo)準(zhǔn)委的要求是“試點(diǎn)探新路，示范樹標(biāo)桿”。試點(diǎn)旨在根據(jù)行業(yè)及試點(diǎn)單位實(shí)際，探索實(shí)施服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化的路子。雖然試點(diǎn)單位情況千差萬別，但實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化的基本方法大體一致，意在廣泛推動(dòng)服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化，擴(kuò)展服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化的影響。示范，旨在進(jìn)一步提升服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化水平，按照國家標(biāo)準(zhǔn)委關(guān)于建設(shè)“四個(gè)基地”（即標(biāo)準(zhǔn)化的精品展示基地、實(shí)踐驗(yàn)證基地、創(chuàng)新研究基地、宣傳培訓(xùn)基地）的要求，示范單位在鞏固試點(diǎn)成果的基礎(chǔ)上，既要通過展示、宣傳和培訓(xùn)等方式，積極傳播標(biāo)準(zhǔn)化的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)和成果，更要注重深入探索與實(shí)踐，解決服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化中深層次的問題，包括標(biāo)準(zhǔn)化工作機(jī)制的創(chuàng)新，現(xiàn)有國家、行業(yè)和地方標(biāo)準(zhǔn)的實(shí)踐驗(yàn)證，開展標(biāo)準(zhǔn)化理論與實(shí)踐的研討，以及為標(biāo)準(zhǔn)化工作建言獻(xiàn)策。

2 上海醫(yī)保推進(jìn)服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化的路徑和效果

上海市醫(yī)保中心在承擔(dān)示范項(xiàng)目后，對(duì)服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化的進(jìn)一步發(fā)展作了深入思考：雖然服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化有諸多問題需要研究探索，但關(guān)鍵問題是如何建立科學(xué)有效的標(biāo)準(zhǔn)化工作機(jī)制。這種工作機(jī)制，既在于堅(jiān)持不懈地推進(jìn)服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化，又在于不斷探索適應(yīng)公共服務(wù)、適應(yīng)本行業(yè)及本單位標(biāo)準(zhǔn)化的工作方法，通過標(biāo)準(zhǔn)化不斷促進(jìn)事業(yè)的可持續(xù)發(fā)展。從這個(gè)思路出發(fā)，上海市醫(yī)保中心著力從以下四個(gè)方面建立推進(jìn)標(biāo)準(zhǔn)化的工作機(jī)制。

2.1 從組織管理上落實(shí)標(biāo)準(zhǔn)化工作的長效機(jī)制

標(biāo)準(zhǔn)化是一項(xiàng)只有起點(diǎn)沒有終點(diǎn)的工作，從試點(diǎn)到試點(diǎn)后的持續(xù)發(fā)展，都應(yīng)當(dāng)著眼于建立長效機(jī)制。

建立標(biāo)準(zhǔn)化工作的長效機(jī)制，要有堅(jiān)強(qiáng)有力的組織管理。有的單位試點(diǎn)期間建立的標(biāo)準(zhǔn)化工作領(lǐng)導(dǎo)小組基本上是個(gè)臨時(shí)性班子，如僅有部分領(lǐng)導(dǎo)成員參與領(lǐng)導(dǎo)小組，難以覆蓋全部業(yè)務(wù)工作，本屬于眾人做的事容易成為部分人的事，不利于全面推進(jìn)標(biāo)準(zhǔn)化工作。上海市醫(yī)保中心在試點(diǎn)中創(chuàng)新領(lǐng)導(dǎo)小組組織結(jié)構(gòu)和運(yùn)行方式。在組織結(jié)構(gòu)上，標(biāo)準(zhǔn)化工作領(lǐng)導(dǎo)小組成員不僅只有中心的領(lǐng)導(dǎo)和綜合部門負(fù)責(zé)人，而是各科室負(fù)責(zé)人全員參加，激發(fā)了所有科室的積極性，真正形成了齊抓共管的組織管理體系；在推進(jìn)方式上，將標(biāo)準(zhǔn)化工作列入醫(yī)保中心辦公會(huì)議議題，與業(yè)務(wù)工作共同研究、共同決策、共同部署，緊密結(jié)合，有效銜接，使標(biāo)準(zhǔn)化成為常規(guī)管理工作不可分的組成部分。組織管理和運(yùn)行方式的創(chuàng)新，為圓滿完成試點(diǎn)任務(wù)提供了堅(jiān)強(qiáng)有力的組織保障和標(biāo)準(zhǔn)化工作與業(yè)務(wù)工作緊密結(jié)合、一體化推進(jìn)的運(yùn)行方式。

建立標(biāo)準(zhǔn)化工作的長效機(jī)制，重在貫穿到日常管理中。日常管理的關(guān)鍵要有相應(yīng)的管理部門。標(biāo)準(zhǔn)化工作有大量具體事務(wù)需要落實(shí)，且具有綜合性的特點(diǎn)和協(xié)調(diào)性的要求。為此，各試點(diǎn)單位的常規(guī)做法是建立標(biāo)準(zhǔn)化辦公室，主要工作是根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化工作的特點(diǎn)，擬定計(jì)劃、組織安排，建立并適時(shí)修正標(biāo)準(zhǔn)體系，組織起草和修訂各項(xiàng)通用基礎(chǔ)標(biāo)準(zhǔn)，督促科室起草和修訂各項(xiàng)服務(wù)保障標(biāo)準(zhǔn)、服務(wù)提供標(biāo)準(zhǔn)，在程序和技術(shù)上進(jìn)行把關(guān)。上海市醫(yī)保中心由行政辦公室兼標(biāo)準(zhǔn)化辦公室職能，每季度向各科室征詢季度內(nèi)需要制定、修訂或廢止的機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)名單，然后按規(guī)定流程執(zhí)行和督促檢查，使標(biāo)準(zhǔn)的修訂工作常做常新。所謂“常新”，就是新業(yè)務(wù)一旦條件成熟即納入標(biāo)準(zhǔn)體系并制定標(biāo)準(zhǔn)；原有業(yè)務(wù)一旦發(fā)生變動(dòng)即進(jìn)行修訂并重新發(fā)布；業(yè)務(wù)取消即及時(shí)廢止相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。如果該納入的沒納入、該廢止的未廢止，那就不是標(biāo)準(zhǔn)化，而是無序化，無疑是對(duì)標(biāo)準(zhǔn)化工作的一種諷剌。此外，根據(jù)國家標(biāo)準(zhǔn)化法實(shí)施條例的規(guī)定，標(biāo)準(zhǔn)的復(fù)審周期一般為5年，應(yīng)當(dāng)適時(shí)對(duì)現(xiàn)行標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行修訂。

2.2 從加強(qiáng)監(jiān)督管理上確保標(biāo)準(zhǔn)得到切實(shí)執(zhí)行

國家標(biāo)準(zhǔn)化法實(shí)施條例明確：標(biāo)準(zhǔn)化工作的任務(wù)是制定標(biāo)準(zhǔn)、組織實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)和對(duì)標(biāo)準(zhǔn)的實(shí)施進(jìn)行監(jiān)督。可見，監(jiān)督標(biāo)準(zhǔn)化工作的實(shí)施情況是推進(jìn)標(biāo)準(zhǔn)化的一個(gè)不可或缺的重要環(huán)節(jié)。標(biāo)準(zhǔn)化工作的要求很高，如果缺乏有效監(jiān)督，標(biāo)準(zhǔn)就容易流于形式，或者在執(zhí)行中走樣，失去標(biāo)準(zhǔn)化工作的根本意義。

在國家及地方層面，標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施的監(jiān)督規(guī)定由行政主管部門即標(biāo)準(zhǔn)化辦公室負(fù)責(zé)，但僅靠一個(gè)部門難免力不從心。上海市醫(yī)保中心內(nèi)設(shè)9個(gè)科室，全市還涉及到17家區(qū)縣醫(yī)保中心及240余家街鎮(zhèn)醫(yī)保服務(wù)點(diǎn)，需要執(zhí)行的機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)多達(dá)近200項(xiàng)，僅靠行政辦公室兼標(biāo)準(zhǔn)化辦公室的一套人馬進(jìn)行監(jiān)督，勉為其難。為此，醫(yī)保中心將標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施的監(jiān)督職責(zé)落實(shí)到內(nèi)審部門——稽核科，成為該部門的既定職責(zé)。

稽核科承擔(dān)著醫(yī)?；鸢踩\(yùn)行和醫(yī)保政策執(zhí)行情況的監(jiān)督職能，也對(duì)各科室及基層單位執(zhí)行經(jīng)辦服務(wù)操作規(guī)程等情況進(jìn)行督查。將標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施的監(jiān)督任務(wù)落實(shí)到稽核部門，其工作對(duì)象未變，工作內(nèi)容有所增加。每年的稽核計(jì)劃和面上稽核、專項(xiàng)稽核等方式仍按慣例進(jìn)行，具有較強(qiáng)的可操作性。在進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施的監(jiān)督中，稽核部門每次督查后都會(huì)形成督查報(bào)告，同時(shí)提出整改意見，發(fā)至各相關(guān)科室及基層單位，既可及時(shí)糾錯(cuò)又能引起警覺，防患于未然。由于稽核結(jié)果要與年度考核掛鉤，各科室和基層單位都高度關(guān)注稽核情況，普遍增強(qiáng)了自查自糾的意識(shí)，部門內(nèi)部還開展互查，顯著減少了執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)發(fā)生的差錯(cuò)。

2.3 從優(yōu)化經(jīng)辦管理服務(wù)上體現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)化的成效

規(guī)范、高效、便捷是醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦管理服務(wù)的基本要求。要實(shí)現(xiàn)這一要求，最佳途徑無疑是標(biāo)準(zhǔn)化，目的就在于獲得最佳秩序和社會(huì)效益。推行標(biāo)準(zhǔn)化，不僅要將經(jīng)辦服務(wù)的要求轉(zhuǎn)化為機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)，更重要的是不斷探求最佳工作流程和方法，通過持續(xù)改進(jìn)取得最佳效果。

上海市醫(yī)保中心目前承擔(dān)的經(jīng)辦業(yè)務(wù)主要有參保人員待遇確認(rèn)和變更、醫(yī)?；鹬Ц?；管理業(yè)務(wù)主要有醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店協(xié)議管理、醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級(jí)管理、參?；颊甙l(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用審核、稽核和內(nèi)控，以及醫(yī)保信息系統(tǒng)管理；服務(wù)業(yè)務(wù)主要有辦理醫(yī)?？▋?cè)、就醫(yī)登記、醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)、醫(yī)療費(fèi)用零星報(bào)銷等。所有的經(jīng)辦管理服務(wù)事項(xiàng)均制定有相關(guān)的機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)。規(guī)范，要求全市各經(jīng)辦服務(wù)機(jī)構(gòu)的操作必須高度統(tǒng)一，操作全過程均必須符合標(biāo)準(zhǔn)要求，通過向工作或服務(wù)對(duì)象公開，共同遵守和監(jiān)督。高效，即通過精簡工作環(huán)節(jié)、壓縮工作時(shí)限和充分運(yùn)用高科技手段，在保證質(zhì)量的前提下實(shí)現(xiàn)工作目標(biāo)。便捷，主要針對(duì)服務(wù)對(duì)象而言，通過拓展服務(wù)途徑、增設(shè)服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)和提高服務(wù)效率，盡最大可能簡化辦事手續(xù)、縮減資料提供、減少等候時(shí)間、避免多次往返。為此，在實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化工作中，制定標(biāo)準(zhǔn)是基礎(chǔ)，通過持續(xù)改進(jìn)進(jìn)一步修訂標(biāo)準(zhǔn)顯得更加重要。上海市醫(yī)保中心在完成試點(diǎn)任務(wù)后的兩年間，修訂機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)20項(xiàng)，通過機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)的動(dòng)態(tài)管理體現(xiàn)了標(biāo)準(zhǔn)化工作的實(shí)質(zhì)。

2.4 從提高標(biāo)準(zhǔn)化水平上進(jìn)一步探求發(fā)展途徑

2015年12月，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《國家標(biāo)準(zhǔn)化體系建設(shè)發(fā)展規(guī)劃（2016-2020年）》，提出“到2020年，基本建成支撐國家治理體系和治理能力現(xiàn)代化的具有中國特色的標(biāo)準(zhǔn)化體系——基本形成市場(chǎng)規(guī)范有標(biāo)可循、公共利益有標(biāo)可保、創(chuàng)新驅(qū)動(dòng)有標(biāo)引領(lǐng)、轉(zhuǎn)型升級(jí)有標(biāo)支撐的新局面”。在宏觀上描繪了未來國家標(biāo)準(zhǔn)化的發(fā)展藍(lán)圖。

作為一家社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，上海市醫(yī)保中心通過服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化試點(diǎn)，已經(jīng)有了服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)體系及較齊全的機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)；也有了標(biāo)準(zhǔn)宣貫、監(jiān)督執(zhí)行、評(píng)估和持續(xù)改進(jìn)等較健全的運(yùn)行機(jī)制，實(shí)現(xiàn)了標(biāo)準(zhǔn)化的基本目標(biāo)。

進(jìn)入“十三五”后，如何根據(jù)社會(huì)保障事業(yè)和標(biāo)準(zhǔn)化戰(zhàn)略的發(fā)展目標(biāo)，進(jìn)一步探求標(biāo)準(zhǔn)化的發(fā)展之路？沒有現(xiàn)成答案可循。承擔(dān)全國服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化示范項(xiàng)目后，上海市醫(yī)保中心按照《國家標(biāo)準(zhǔn)化體系建設(shè)發(fā)展規(guī)劃》的要求，結(jié)合社會(huì)保障事業(yè)發(fā)展的實(shí)際，正認(rèn)真籌劃推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化的可行舉措。圍繞健全標(biāo)準(zhǔn)體系的目標(biāo)，在原采用的服務(wù)業(yè)標(biāo)準(zhǔn)體系基礎(chǔ)上，按照公共服務(wù)的特點(diǎn)，對(duì)標(biāo)準(zhǔn)體系進(jìn)行調(diào)整與細(xì)化，適當(dāng)增加標(biāo)準(zhǔn)體系的現(xiàn)有層次；根據(jù)業(yè)務(wù)發(fā)展和持續(xù)改進(jìn)的需要，對(duì)所制訂的機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行必要的復(fù)審與修訂；參照“規(guī)劃”提出的“建立企業(yè)產(chǎn)品和服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)自我聲明公開和監(jiān)督制度”的要求，探索對(duì)部分醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行自我聲明公開，加強(qiáng)標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施的社會(huì)監(jiān)督；健全標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施的監(jiān)督和評(píng)估制度，探索開展重要標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施的效果評(píng)價(jià)。

此外，結(jié)合示范項(xiàng)目的要求，在建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)化的精品展示基地、實(shí)踐驗(yàn)證基地、創(chuàng)新研究基地和宣傳培訓(xùn)基地中，通過總結(jié)經(jīng)驗(yàn)和成果展示、開展實(shí)踐驗(yàn)證和創(chuàng)新研究，進(jìn)一步加深對(duì)標(biāo)準(zhǔn)化工作的認(rèn)知，增強(qiáng)對(duì)標(biāo)準(zhǔn)化工作規(guī)律的把握，將標(biāo)準(zhǔn)化更好地應(yīng)用到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦管理服務(wù)實(shí)踐中，促進(jìn)社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)發(fā)展和民生保障服務(wù)。

[1]國家標(biāo)準(zhǔn)委辦公室.關(guān)于開展全國服務(wù)業(yè)標(biāo)準(zhǔn)化示范工作的通知[Z].標(biāo)委辦服務(wù)，2014[153].

[2]國家標(biāo)準(zhǔn)委關(guān)于下達(dá)2015-2016年度全國服務(wù)業(yè)標(biāo)準(zhǔn)化示范項(xiàng)目的通知[Z].國標(biāo)委服務(wù)[2015]72號(hào).

Perfection & Innovation Medical Insurance Services Standardization Mechanisms

Zhou Yunfei, Gong Yichun, Shen Minqi
(Shanghai Medical Insurance Administrative Center,Shanhai,200040)

Standardization is an indispensable supporting condition to promote the modernization of governance capacity.After years of persistent efforts, from a pilot unit, the Medical Insurance Administrative Center of Shanghai has been a national service standardized demonstration unit. In accordance with the requirements of National Standards Committee on the construction of standardized competitive display base, practice and test base, innovation and research base, and propagating and training base, the Medical Insurance Administrative Center of Shanghai has accumulated valuable and innovative experience in the whole process of establishing standardized organization, forming service standard system, building institutional standards, carrying out standard publicizing, evaluation and continuous improvement.To establish the organization and management system of all the departments in charge, and implement the supervision responsibility of the standard to the audit department, and so on. These measures are not only in line with the actual situation of the unit, but also innovative.

standardization of services ,pilot units, demonstration units, Shanghai Insurance Center

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2016）7-39-3

10.369/j.issn.1674-3830.2016.7.008

2016-4-15

周云飛，上海市醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)管理中心主任，研究方向：醫(yī)療保險(xiǎn)管理。