劉春雨劉 俊趙 蘊(yùn)駱 達(dá)韓 超邸金平

（1天津市醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)信息研究所 天津 300040；2天津市人力資源和社會(huì)保障科研中心 天津 300000）

天津市基本醫(yī)保診療項(xiàng)目編碼現(xiàn)狀及設(shè)計(jì)研究

劉春雨1劉 俊2趙 蘊(yùn)2駱 達(dá)1韓 超1邸金平1

（1天津市醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)信息研究所 天津 300040；2天津市人力資源和社會(huì)保障科研中心 天津 300000）

本研究綜合分析我國部分地區(qū)的醫(yī)保診療項(xiàng)目編碼現(xiàn)狀及天津醫(yī)保診療項(xiàng)目實(shí)際情況，結(jié)合國內(nèi)外醫(yī)療服務(wù)相關(guān)編碼經(jīng)驗(yàn)，對(duì)天津市醫(yī)保診療項(xiàng)目編碼研究提出對(duì)策建議。設(shè)計(jì)天津市醫(yī)保診療項(xiàng)目的分類和編碼工作，以實(shí)現(xiàn)天津市醫(yī)保信息的數(shù)字化與標(biāo)準(zhǔn)化，從而有效服務(wù)于醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦部門的統(tǒng)計(jì)分析和質(zhì)量管理，也為醫(yī)療保險(xiǎn)管理的循證決策提供支撐。

醫(yī)保診療項(xiàng)目；分類；編碼；天津

開展醫(yī)療保險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)對(duì)實(shí)現(xiàn)醫(yī)保基金的有效利用、提高醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的管理效率、有效監(jiān)督醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)行為具有重要的意義[1]。分類和編碼是信息記錄的基礎(chǔ)工具，也是標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)的基礎(chǔ)，越來越多的信息提取依賴于數(shù)據(jù)庫，而分類和編碼是構(gòu)成數(shù)據(jù)庫的重要一環(huán)。當(dāng)這些信息被輸入終端后，可廣泛用于資源配置、成本核算、質(zhì)量管理等多個(gè)方面[2]。

本研究旨在梳理我國醫(yī)保診療項(xiàng)目編碼現(xiàn)狀及天津市醫(yī)保診療項(xiàng)目實(shí)際情況，結(jié)合國內(nèi)外醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目相關(guān)編碼經(jīng)驗(yàn)，對(duì)天津市醫(yī)保診療項(xiàng)目分類及編碼工作提出研究設(shè)想。實(shí)現(xiàn)天津醫(yī)保信息的數(shù)字化與標(biāo)準(zhǔn)化，有效服務(wù)于醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦部門的統(tǒng)計(jì)分析和質(zhì)量管理工作，也為醫(yī)療保險(xiǎn)管理的循證決策提供支撐。

1 基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目編碼現(xiàn)狀分析

1.1 國家及部分省市基本情況

1999年，勞動(dòng)和社會(huì)保障部等五部門聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于確定城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)的意見》[3]，規(guī)定了予以支付和不予支付的項(xiàng)目類別，但未明確具體的項(xiàng)目內(nèi)容和項(xiàng)目編碼。

部分省（市）依據(jù)物價(jià)部門醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，按照國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)目錄范圍，確定本省市的基本醫(yī)療保險(xiǎn)目錄范圍，制定具體的基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目（服務(wù)設(shè)施）目錄及項(xiàng)目的自付比例、限報(bào)條件[3]。其中，重慶市診療目錄中有診療項(xiàng)目編號(hào)，但沒有明確分類；貴州省基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療目錄(討論版)按照簡單的財(cái)務(wù)分類將診療項(xiàng)目進(jìn)行編碼；江西省基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目、服務(wù)設(shè)施目錄（2011版）按照財(cái)務(wù)分類順序?qū)⒃\療項(xiàng)目進(jìn)行排序[4]，并定義了項(xiàng)目的20位編碼；江蘇[5]、青海、遼寧[6]等省份將診療項(xiàng)目進(jìn)行了分類，并按照分類類別進(jìn)行編碼，三個(gè)省的章節(jié)分類都是參考國家2001版醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目規(guī)范的分類，將所有項(xiàng)目分為四個(gè)章節(jié)。其中江蘇省由于正在實(shí)行醫(yī)保按病種付費(fèi)改革，所以在章節(jié)分類中添加了單病種章節(jié)。

從江蘇、青海、遼寧三個(gè)省的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目編碼情況看，均以2001版和2007版《全國醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目規(guī)范》為主要依據(jù)，診療服務(wù)項(xiàng)目的編排順序分為“綜合醫(yī)療服務(wù)類、醫(yī)技診療類、臨床診療類、中醫(yī)及民族醫(yī)診療類”四大類，并在此基礎(chǔ)上結(jié)合本地區(qū)特點(diǎn)對(duì)部分診療項(xiàng)目進(jìn)行拆分和增加，以適應(yīng)實(shí)際服務(wù)項(xiàng)目的需要。

1.2 天津市基本情況

2013年天津市人力資源和社會(huì)保障局印發(fā)的《天津市基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄暨服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)（試行）》[7]，公布了天津市基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄，目錄中的項(xiàng)目仍然沿用1999年《天津市各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)》中的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目。通過梳理發(fā)現(xiàn)，項(xiàng)目分類繁雜，缺少規(guī)則，4605個(gè)項(xiàng)目共劃分17個(gè)章節(jié)，88個(gè)細(xì)分類，分類主要是按照臨床科室功能來劃分，診斷和治療項(xiàng)目混雜在一起。此外，目錄中的項(xiàng)目沒有項(xiàng)目編碼，只有1-4605的順序號(hào)， 不方便項(xiàng)目的查找和比較，隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，也不適應(yīng)項(xiàng)目的新增、應(yīng)用和發(fā)展以及與醫(yī)院管理信息系統(tǒng)的銜接。由于長時(shí)間沒有進(jìn)行項(xiàng)目的更新和調(diào)整，天津市基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)診療項(xiàng)目已不能滿足當(dāng)前臨床操作、信息化管理、統(tǒng)計(jì)分析和輔助決策的要求。

2 對(duì)策分析

2.1 國際上醫(yī)學(xué)分類編碼經(jīng)驗(yàn)

國際上常見的醫(yī)學(xué)分類包括疾病分類、操作分類、傷殘分類以及藥品和醫(yī)療耗材分類等。不同的分類對(duì)應(yīng)著不同的編碼體系，疾病分類對(duì)應(yīng)的是ICD-9、ICD-10等；操作分類對(duì)應(yīng)的是ICD-9-CM-3、CCI等。目前世界衛(wèi)生組織正在開發(fā)國際衛(wèi)生干預(yù)分類（ICHI）。

ICD-9-CM-3是國際疾病分類第九次美國臨床修訂版編碼操作方法。所謂操作，廣義上是指對(duì)病人直接施行的診斷性及治療性操作，包括傳統(tǒng)意義的外科手術(shù)、內(nèi)科非手術(shù)性診斷和治療性操作、實(shí)驗(yàn)室檢查及少量對(duì)標(biāo)本診斷性操作的分類[8]。ICD-9-CM-3分類結(jié)構(gòu)是以解剖部位為主，各類操作都?xì)w入解剖系統(tǒng)。以手術(shù)部分為例，操作命名基本構(gòu)成有五個(gè)方面（但不一定出現(xiàn)在一個(gè)診斷中）：部位+術(shù)式+目的+器械（手法）+入路。如“晶狀體摘除術(shù)”，晶狀體就是部位，摘除術(shù)就是術(shù)式；再如“胃活組織檢查”，經(jīng)腹胃就是部位，活檢就是術(shù)式，經(jīng)腹切開就是入路。

2.2 《全國醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目規(guī)范（2012年版）》編碼設(shè)計(jì)的主要思想

中國沒有自己的醫(yī)療服務(wù)操作分類與編碼體系，1989年原衛(wèi)生部決定采用ICD-9-CM-3作為我國統(tǒng)一使用的手術(shù)操作分類編碼[8]，迄今出版了2個(gè)ICD-9-CM-3的翻譯版本，但是在應(yīng)用過程中存在著諸多問題。ICD-9-CM-3主要用于手術(shù)操作，且以治療性操作為主，越來越多的住院診斷性操作、介入性治療無法進(jìn)行合理分類和記錄。同時(shí)，ICD-9-CM-3不包括門診、口腔、精神衛(wèi)生、康復(fù)等操作，不能完全滿足臨床上的需求[9]。

2012年5月17日，原衛(wèi)生部印發(fā)《全國醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目規(guī)范（2012年版）》，要求各省市的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目要與國家項(xiàng)目進(jìn)行對(duì)接調(diào)整[10]，研究課題組在此基礎(chǔ)上研究制定了規(guī)范統(tǒng)一的《中國醫(yī)療服務(wù)操作分類與編碼》。本套分類與編碼體系以項(xiàng)目名稱為基礎(chǔ)，一個(gè)項(xiàng)目對(duì)應(yīng)著一個(gè)碼，采用多軸心的編碼體系來反映項(xiàng)目的關(guān)鍵信息。整個(gè)編碼框架由8位碼組成，分成7個(gè)分類軸心，包括類別、系統(tǒng)、操作部位、基本操作、入路、順序碼、修飾符，每個(gè)軸心相互獨(dú)立[11]。由于和《全國醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目規(guī)范2012年版》采用兩碼合一的模式，未來這套編碼將要替代ICD-9-CM-3和項(xiàng)目規(guī)范運(yùn)用于病案首頁、收付費(fèi)和電子病歷等醫(yī)院管理體系。

2.3 天津市醫(yī)保診療項(xiàng)目編碼設(shè)計(jì)研究

2.3.1 構(gòu)建合理的分類體系。如何在保證天津市基本醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目不做調(diào)整的情況下對(duì)項(xiàng)目進(jìn)行重新梳理和編碼，同時(shí)又能滿足醫(yī)保管理部門統(tǒng)計(jì)分析和管理的需求，是本研究著重考慮的問題。新版醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目的調(diào)整對(duì)醫(yī)保管理工作也帶來一定挑戰(zhàn)。一是按照國家文件的要求，天津市醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目也要進(jìn)行調(diào)整，醫(yī)保診療項(xiàng)目會(huì)隨之調(diào)整。二是新版項(xiàng)目規(guī)范實(shí)行打包定價(jià)的原則[12]，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目要進(jìn)行調(diào)整，合理確定項(xiàng)目的比價(jià)關(guān)系，充分體現(xiàn)醫(yī)生的勞動(dòng)價(jià)值。醫(yī)保部門要根據(jù)調(diào)整后的項(xiàng)目重新核算報(bào)銷額度，既能減輕患者就醫(yī)負(fù)擔(dān)，又能保證醫(yī)?；鸩怀А?/p>

基于上述情況，以及國內(nèi)外醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目以及各主要省市的編碼經(jīng)驗(yàn)，天津醫(yī)保診療項(xiàng)目的分類要充分考慮《全國醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目規(guī)范（2012年版）》的相關(guān)因素，合理設(shè)定分類框架體系，方便與天津市新版醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和國家項(xiàng)目進(jìn)行對(duì)接和調(diào)整。

2.3.2 制定科學(xué)的編碼原則?；谔旖蚴谢踞t(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)診療項(xiàng)目的現(xiàn)狀，本研究在進(jìn)行天津市醫(yī)保診療項(xiàng)目編碼設(shè)計(jì)時(shí)要充分考慮幾個(gè)原則。一是容量足，設(shè)計(jì)編碼位數(shù)和代碼時(shí)能考慮到項(xiàng)目包含的所有要素；二是穩(wěn)定性，所有項(xiàng)目遵循同一套編碼體系，每一個(gè)字母和數(shù)字在每個(gè)軸上都有特定的含義；三是唯一性，一個(gè)項(xiàng)目對(duì)應(yīng)一個(gè)碼；四是可拓展性，編碼的設(shè)計(jì)要為未來新增項(xiàng)目和編碼預(yù)留空間；五是經(jīng)濟(jì)性，編碼設(shè)計(jì)過程中要盡量用最少的編碼位數(shù)滿足更全面的信息，并與其它原則相互照應(yīng)，減少后期編碼調(diào)整的負(fù)擔(dān)。

2.3.3 充分滿足工作需求。在分析國家制定醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目編碼的核心要素、編碼依據(jù)和客觀標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上，結(jié)合各地醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目制定與編碼進(jìn)展，本研究要充分考慮醫(yī)保支付方式改革、異地就醫(yī)結(jié)算、醫(yī)療技術(shù)發(fā)展和天津市醫(yī)療保險(xiǎn)管理實(shí)際應(yīng)用需求等因素，合理設(shè)計(jì)天津市診療項(xiàng)目的編碼涵蓋內(nèi)容，以滿足現(xiàn)階段及未來的工作需求。

3 結(jié)論

隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，醫(yī)保管理工作要充分借助信息平臺(tái)，實(shí)施動(dòng)態(tài)的信息化管理?，F(xiàn)行醫(yī)保管理已經(jīng)引入總額預(yù)付、病種管理、按床日付費(fèi)等多種付費(fèi)方式來合理分配醫(yī)保基金的使用，規(guī)范醫(yī)生的診療行為。分類和編碼工作將為醫(yī)保部門的信息標(biāo)準(zhǔn)化以及在各個(gè)環(huán)節(jié)的管控工作提供重要依據(jù)。目前，天津市基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門已經(jīng)完成藥品、耗材的編碼研究工作，診療項(xiàng)目編碼工作完成后，將形成一套完善的綜合的編碼體系。這套編碼體系將指導(dǎo)天津市醫(yī)保管理工作，規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)現(xiàn)行的“按服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)”的管理措施，方便醫(yī)保支付，同時(shí)可以考慮建立三者之間的聯(lián)系，為今后按病種付費(fèi)、按DRGs付費(fèi)、按床日付費(fèi)等多種付費(fèi)方式的探索提供良好的基礎(chǔ)。

[1]熊先軍,李靜湖,程茂金,熊光練,吳靜,王麗莉.我國醫(yī)療保險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)現(xiàn)狀及建議[J].中國社會(huì)醫(yī)學(xué)雜志,2012,29(06):373-375.

[2]江芹,張振忠,趙穎旭,于麗華,張智國,郎婧婧,常歡歡.醫(yī)學(xué)分類在醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量控制中的作用和應(yīng)用[J].中國衛(wèi)生質(zhì)量管理,2012,19(01):7-10.

[3]勞動(dòng)和社會(huì)保障部、國家計(jì)委、財(cái)政部、衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局《關(guān)于確定城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)的意見》（勞社部發(fā)〔1999〕22號(hào)）[Z].

[4]關(guān)于印發(fā)《江西省基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)目錄（2011試行版）》的通知（贛人社發(fā)〔2011〕35號(hào)）[Z].

[5]關(guān)于印發(fā)《江蘇省基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍及支付標(biāo)準(zhǔn)（修訂版）的通知》（蘇勞社醫(yī)〔2009〕5號(hào)）[Z].

[6]關(guān)于印發(fā)《遼寧省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄（2010年版）》的通知(遼人社發(fā)〔2010〕15號(hào))[Z].

[7]《市人力社保局關(guān)于印發(fā)天津市基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄暨服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)（試行）的通知》（津人社局發(fā)〔2013〕62號(hào)）[Z].

[8]劉愛民.病案信息學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2015：197.

[9]江芹,張振忠,于麗華.醫(yī)療服務(wù)操作分類與編碼的設(shè)計(jì)與應(yīng)用[J].中國衛(wèi)生信息管理雜志,2014(01):26-29.

[10]國家發(fā)展改革委、衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局《關(guān)于規(guī)范醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管理及有關(guān)問題的通知》（發(fā)改價(jià)格〔2012〕1170號(hào)）[Z].

[11]邊鵬,常彪,李麗靜,范曉棠,林海麗,劉愛民.《中國醫(yī)療服務(wù)操作項(xiàng)目分類與編碼》在臨床實(shí)踐中的適用性探討[J].中國病案,2014(11):26-27.

[12]勞穎謙,曹偉潔.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)關(guān)于新版醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目的思考[J].企業(yè)導(dǎo)報(bào),2014(9).

The Status and Countermeasures on Coding Diagnose and Treatment Information for Basic Medical Insurance in Tianjin

Liu Chunyu1,Liu Jun2,Zhao Yun2,Luo Da1,Han Chao1,Di Jinping1
(1Tianjin Medical Information Center,Tianjin,300040,2Human Resources and Social Security Research Center,Tianjin,300000)

This study comprehensively analyzed the status of health insurance diagnose and treament information coding in part of China and Tianjin. Combined with ours and foreign medical service coding experience, some countermeasures for coding health insurance diagnose and treatment information in Tianjing were suggested. The purpose of designing medical insurance diagnose and treatment classi fi cation and coding system is to digitize and standardize health insurance information of Tianjing, to effectively serve the statistical analysis and quality management of medical insurance agencies, and to provide support for evidence-based decision-making in health insurance management.

medical insurance diagnose and treatment project, classi fi cation, code, Tianjin

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2016）7-46-3

10.369/j.issn.1674-3830.2016.7.010

2016-4-6

劉春雨，天津市醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)信息研究所研究實(shí)習(xí)員，研究方向：衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)。