陳勝蘭 黃億源 陳晨陽(yáng) 唐建軍 胡信群 唐亮 呂曉玲 方臻飛 周勝華

·病例報(bào)告·

介入治療聯(lián)合體外膜肺氧合成功救治急性肺栓塞患者1例

陳勝蘭 黃億源 陳晨陽(yáng) 唐建軍 胡信群 唐亮 呂曉玲 方臻飛 周勝華

急性肺栓塞; 急性心肌梗死; 體外膜肺氧合

1 臨床資料

患者 女，73歲。因“胸悶10 h，加重伴意識(shí)模糊3 h入院”。2015年2月4日晨7時(shí)患者出現(xiàn)胸悶并摔倒在地1次，無(wú)意識(shí)喪失，至8時(shí)患者意識(shí)喪失，牙關(guān)緊閉，呼之不應(yīng)，大小便失禁，大便黑色。家屬予以“速效救心丸”舌下含服，2 min后患者神志恢復(fù)，急入當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，9時(shí)25分患者突發(fā)心搏驟停，予以心肺復(fù)蘇、氣管插管后患者恢復(fù)自主心律。查心電圖示:心房顫動(dòng)(房顫)，可疑側(cè)壁、下壁心肌梗死，室性期前收縮。為求進(jìn)一步診治入住中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院重癥加強(qiáng)護(hù)理病房(ICU)。既往糖尿病和高血壓病史20余年、下肢靜脈曲張剝脫術(shù)史、抑郁癥史及服用安眠藥過(guò)量史。

入院查體:體溫36．2℃，脈搏106次/min，呼吸30次/min，血壓80/59 mmHg(1 mmHg=0．133 kPa)，神志不清，雙眼瞳孔稍散大，直徑約5 mm，對(duì)光反射遲鈍，心率106次/min，律齊，雙肺呼吸音清，未聞及明顯干濕性啰音，雙下肢動(dòng)脈搏動(dòng)可捫及，雙下肢無(wú)水腫。血常規(guī):白細(xì)胞11．3×109/L，中性粒細(xì)胞比值65．5%，紅細(xì)胞5．32×1012/L，血紅蛋白150 g/L，腎功能(－)。入院心電圖示:竇性心動(dòng)過(guò)速，右心室導(dǎo)聯(lián)ST段抬高并病理性Q波形成，V5～V6、Ⅰ、aVL導(dǎo)聯(lián)ST段下移，Ⅲ導(dǎo)聯(lián)病理性Q波形成，考慮右心室心肌梗死(圖1)。入院診斷:(1)胸痛暈厥原因考慮為急性冠狀動(dòng)脈綜合征、急性肺栓塞(acute pulmonary embolism，APE)，心源性休克及心肺復(fù)蘇術(shù)后;(2)高血壓病2級(jí)，很高危;(3)2型糖尿病，考慮酮癥酸中毒;(4)考慮消化道出血。

圖1 入院心電圖 竇性心動(dòng)過(guò)速，右心室導(dǎo)聯(lián)ST段抬高合并病理性Q波形成，V5～V6、Ⅰ、aVL導(dǎo)聯(lián)ST段下移，Ⅲ導(dǎo)聯(lián)病理性Q波形成

入院后完善相關(guān)檢查，血?dú)夥治?有創(chuàng)通氣)示:pH7．098，動(dòng)脈血二氧化碳分壓(PaCO2)38．9 mmHg，血氧分壓(PaO2)66．2 mmHg，HCO－311．5 mmol/L。血常規(guī):白細(xì)胞20．95×109/L，中性粒細(xì)胞比值92．6%，紅細(xì)胞5．50×1012/L，血紅蛋白160．0 g/L，D－二聚體40．0 μg/ml，肌紅蛋白＞800．0 μg/L，高敏肌鈣蛋白 1768．0 pg/ml，N末端腦鈉肽前體2456．0 pg/ml?？紤]急性心肌梗死亦不排除肺栓塞，急送導(dǎo)管室。超聲心動(dòng)圖示:右心室明顯增大(圖2)。在主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏(intra－aortic balloon pump，IABP)循環(huán)支持下行冠狀動(dòng)脈造影示:冠狀動(dòng)脈無(wú)明顯阻塞性病變(圖3)。結(jié)合患者的病史、體征及輔助檢查(暈厥、心源性休克、心率快、血壓低、心肌酶升高、動(dòng)脈血?dú)馐舅嶂卸?、心臟彩超提示右心室擴(kuò)大)患者為肺動(dòng)脈栓塞的可能性大，遂穿刺右股靜脈，置入6 F血管鞘，沿鞘送豬尾導(dǎo)管至主肺動(dòng)脈行肺動(dòng)脈造影，造影示右肺上、中動(dòng)脈及左肺上、中動(dòng)脈可見(jiàn)明顯血栓影(圖4)。同時(shí)測(cè)平均肺動(dòng)脈壓為55 mmHg，立即予以尿激酶120萬(wàn)U靜脈滴注，同時(shí)送8 F長(zhǎng)鞘至主肺動(dòng)脈，沿長(zhǎng)鞘送5 F JR 4．0導(dǎo)管分別至左、右肺動(dòng)脈行血栓抽吸術(shù)，抽出大量血栓，再次分別送JR導(dǎo)管至左、右肺動(dòng)脈行選擇性造影示栓塞較前減輕(圖5)。術(shù)后心電圖示:Ⅲ導(dǎo)聯(lián)病理性Q波明顯變淺(圖6)。此時(shí)因患者循環(huán)、呼吸均衰竭，遂穿刺右股動(dòng)脈，置入體外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation，ECMO;VA模式)，轉(zhuǎn)速為3000 r/min，血流量1．69 L/min，血壓102/78 mmHg，血氧飽和度85%。術(shù)后患者安返ICU，予以呼吸機(jī)輔助呼吸、ECMO循環(huán)支持，去甲腎上腺素及多巴胺升壓、大量補(bǔ)液抗休克、維持電解質(zhì)平衡、強(qiáng)力抗炎及血液濾過(guò)治療，后去甲腎上腺素及多巴胺逐漸減量，血壓維持在115～140 mmHg/50～75 mmHg，心率逐漸由120～130次/min，降至80～90次/min，血?dú)夥治鼋Y(jié)果較前明顯好轉(zhuǎn)。復(fù)查心電圖示:Ⅲ導(dǎo)聯(lián)病理性Q波較前明顯變淺。末端循環(huán)較前好轉(zhuǎn)，于第5天在全麻下行ECMO拔出及右下肢股動(dòng)、靜脈血管探查修補(bǔ)術(shù)。術(shù)后患者生命體征平穩(wěn)，并以低分子肝素(4000 U皮下注射，每日2次)橋接華法林(5 mg起量，調(diào)整國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值在2．0～3．0，穩(wěn)定在7．5 mg)抗凝治療。但患者由于糖尿病下肢壞疽、小血栓栓塞導(dǎo)致右下肢壞死，于2015年3月30日行右下肢大腿中上段截肢術(shù)，2015年5月4日病情好轉(zhuǎn)，家屬要求出院轉(zhuǎn)燒傷科進(jìn)一步治療。

圖2 術(shù)前床旁行超聲心動(dòng)圖檢查示右心室明顯增大

圖3 冠狀動(dòng)脈造影圖 左冠狀動(dòng)脈(黑色箭頭)、右冠狀動(dòng)脈(白色箭頭)無(wú)明顯阻塞性病變

圖4 肺動(dòng)脈造影圖 右肺上中動(dòng)脈及左肺上中動(dòng)脈可見(jiàn)血栓影(箭頭所指充盈缺損)

2 討論

APE是靜脈血栓栓塞癥(venous thromboembolism，VTE)最嚴(yán)重的臨床表現(xiàn)，其發(fā)病率達(dá)(100～200)人/10萬(wàn)人，是美國(guó)等西方國(guó)家第三大心血管死亡原因［1－2］。有研究顯示，伴有血流動(dòng)力學(xué)障礙的APE的死亡率可高達(dá)58%，10%患者死于發(fā)病的1 h內(nèi)［3－4］。而肺栓塞的誤診、漏診在我國(guó)十分常見(jiàn)，經(jīng)對(duì)比國(guó)內(nèi)1998年至2000年和2001年至2004年兩個(gè)時(shí)間段內(nèi)的文獻(xiàn)薈萃分析肺栓塞的誤診病例研究報(bào)告顯示，我國(guó)肺栓塞誤診的疾病種類(lèi)明顯增多，已達(dá)20余種，其中誤診前四位的疾病依次是冠心病、肺炎、充血性心力衰竭、胸膜炎，發(fā)表誤診文獻(xiàn)的數(shù)量也顯著增多［5］。因此，快速、正確的診斷和治療高危APE患者具有重要的臨床價(jià)值。全劑量靜脈溶栓(systemic thrombolysis，ST)作為APE的一線治療，能在24 h內(nèi)降低肺動(dòng)脈高壓，改善右心室功能，但其引起大出血的概率為20%，其中出血性卒中的概率為3%，對(duì)高危患者而言，選擇外科肺動(dòng)脈血栓切除術(shù)(surgical pulmonary artery thrombectomy，SPAT)亦伴隨著極高的死亡率［6－7］。近年來(lái)，隨著介入技術(shù)的發(fā)展，經(jīng)皮導(dǎo)管介入治療(catheter－directed therapy，CDT)作為一種創(chuàng)傷和風(fēng)險(xiǎn)更小的技術(shù)在治療肺栓塞中的應(yīng)用越來(lái)越廣泛，并取得了一定的臨床效果［8］。然而伴有嚴(yán)重循環(huán)和呼吸衰竭的患者并不能耐受包括ST、SPAT、CDT在內(nèi)的侵入性操作，ECMO能夠予以此類(lèi)患者循環(huán)與呼吸支持［9－10］。2014年1月一項(xiàng)對(duì)體外生命支持的國(guó)際注冊(cè)研究報(bào)道顯示，使用ECMO的危重患者脫機(jī)的存活率高達(dá)70%［11］。

圖5 血栓抽吸后左右肺中動(dòng)脈可見(jiàn)前向血流

圖6 術(shù)后心電圖示Ⅲ導(dǎo)聯(lián)病理性Q波明顯變淺

本文報(bào)道了中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院心導(dǎo)管中心應(yīng)用經(jīng)導(dǎo)管血栓抽吸術(shù)聯(lián)合ECMO治療1例急性高危肺栓塞患者的成功經(jīng)驗(yàn)。對(duì)于急性胸痛且伴有循環(huán)和呼吸衰竭的患者，明確診斷對(duì)患者的預(yù)后至關(guān)重要。急性冠狀動(dòng)脈綜合征和APE在心血管疾病中均為常見(jiàn)病，兩者的癥狀和心電圖均有重疊現(xiàn)象，極易混淆。本例患者有胸痛、暈厥的臨床表現(xiàn)，輔助檢查提示高敏肌鈣蛋白、N末端腦鈉肽前體、D－二聚體升高、心電圖提示右心室導(dǎo)聯(lián)有ST段抬高及病理性Q波的形成，Ⅱ、Ⅲ、aVF，V1～V6導(dǎo)聯(lián)T波倒置，急性冠狀動(dòng)脈綜合征是最可能的診斷，但同時(shí)肺栓塞的診斷也不能完全排除。根據(jù)2015年歐洲心臟病學(xué)會(huì)(ESC)發(fā)布的非ST段抬高急性冠狀動(dòng)脈綜合征指南診斷為急性胸痛伴高敏肌鈣蛋白的升高且伴有高危因素(血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或心源性休克、再發(fā)或進(jìn)行性胸痛且對(duì)藥物治療不敏感、致命性惡性心律失常或心搏驟停、心肌梗死的機(jī)械并發(fā)癥、急性心力衰竭、ST－T動(dòng)態(tài)改變尤其是伴有ST段間斷性抬高)的患者需立即行冠狀動(dòng)脈造影以明確診斷，盡早干預(yù)［12］。此外，2014年ESC APE指南建議直接轉(zhuǎn)診到導(dǎo)管室的不穩(wěn)定患者，冠狀動(dòng)脈造影排除了急性冠狀動(dòng)脈綜合征，而肺栓塞成為可能診斷時(shí)，可考慮行肺動(dòng)脈造影［13］。本中心急救團(tuán)隊(duì)嚴(yán)格遵循指南，在冠狀動(dòng)脈造影排除了急性冠狀動(dòng)脈綜合征之后，果斷行肺動(dòng)脈造影快速明確診斷并聯(lián)合血栓抽吸術(shù)、靜脈溶栓、ECMO等多種治療技術(shù)，最終成功挽救患者生命。

眾所周知，伴有右心衰竭和心源性休克的肺栓塞為臨床急重癥，需及時(shí)獲得救治。對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者一旦確診肺栓塞，應(yīng)迅速啟動(dòng)再灌注治療，由于伴有心源性休克的患者靶血管的灌注較差，溶栓藥物難以達(dá)到有效血藥濃度，單純?nèi)芩ㄐЧ患?。而?jīng)導(dǎo)管介入溶栓可以去除肺動(dòng)脈及主要分支內(nèi)的血栓，促進(jìn)右心室功能恢復(fù)，改善癥狀和存活率，因此，我們?cè)趩?dòng)溶栓的同時(shí)進(jìn)行了血栓抽吸。術(shù)后患者呼吸、循環(huán)功能仍處于不穩(wěn)定狀態(tài)，遂改IABP為ECMO進(jìn)行呼吸和循環(huán)支持。IABP能增加收縮壓、降低后負(fù)荷、減少心肌耗氧、增加冠狀動(dòng)脈灌注并能輕度地增加心輸出量，但并不能改善患者的氧合狀態(tài)，而ECMO能同時(shí)給患者以呼吸和循環(huán)支持［14］。近十年來(lái)，ECMO的廣泛運(yùn)用在常規(guī)治療無(wú)效的大面積肺栓塞患者的搶救中取得了可觀效果，正如本中心這一病例。然而大多關(guān)于ECMO的報(bào)道都是單中心或小型研究，證據(jù)等級(jí)不高，就ECMO的選用暫時(shí)還未達(dá)成一致。

結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)，作者總結(jié)了以下幾種ECMO的應(yīng)用: (1)ECMO可用于APE患者的急救。有研究顯示，10%APE患者死于發(fā)病后1 h內(nèi)，搶救時(shí)機(jī)稍縱即逝，有經(jīng)驗(yàn)的心血管團(tuán)隊(duì)能在5 min內(nèi)于床旁用準(zhǔn)備好的ECMO系統(tǒng)進(jìn)行快速預(yù)充及經(jīng)皮穿刺置管，迅速建立起ECMO，可快速穩(wěn)定循環(huán)，增加氧合，改善終末器官灌注，搶救生命，為下一步治療贏得機(jī)會(huì)［15］。Arlt等［16］報(bào)道使用便攜式ECMO搶救的21例心源性休克患者中，有1例為APE患者并且存活。(2) ECMO可用于危重患者的轉(zhuǎn)運(yùn)。不是所有醫(yī)院都擁有完備的導(dǎo)管室和能夠施行外科手術(shù)的團(tuán)隊(duì)，因此，ECMO可以作為連接醫(yī)院的橋梁。Hori等［17］報(bào)道了1例于就近醫(yī)院接ECMO輔助支持并轉(zhuǎn)運(yùn)到具備外科取栓條件的醫(yī)院手術(shù)后并存活出院的病例。(3)ECMO也可應(yīng)用于已經(jīng)接受過(guò)侵入性操作(如外科手術(shù)及導(dǎo)管介入治療)后呼吸和循環(huán)無(wú)法改善的患者。外科手術(shù)取栓的死亡率高達(dá)30%，ECMO能幫助這些患者脫離體外循環(huán)，贏得恢復(fù)的時(shí)間［17］。《2016年歐洲心臟病學(xué)會(huì)急慢性心力衰竭指南》［18］建議對(duì)于心源性休克患者可以使用短期循環(huán)輔助裝置如體外生命支持(ECLS)和ECMO等，直至患者的血流動(dòng)力學(xué)以及終末器官的灌注穩(wěn)定。

盡管ECMO的使用越來(lái)越廣泛，但仍存在一些機(jī)械和治療相關(guān)的并發(fā)癥［11］。機(jī)械并發(fā)癥包括操作引起的動(dòng)脈內(nèi)膜夾層、靜脈撕裂和閉塞;治療相關(guān)的并發(fā)癥如大出血，其可能的機(jī)制為血小板功能障礙，機(jī)械性溶血和抗凝藥物的使用。在本病例報(bào)道中該患者行右下肢截肢術(shù)并不僅僅是因?yàn)樘悄虿∠轮懿∽?，其與ECMO相關(guān)的遠(yuǎn)期血管并發(fā)癥也有關(guān)系，多數(shù)是由于下肢血流灌注不足或栓塞導(dǎo)致。血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、血管活性物質(zhì)的應(yīng)用及內(nèi)源性兒茶酚胺的產(chǎn)生使血管處于收縮狀態(tài)，導(dǎo)致ECMO使用過(guò)程中下肢遠(yuǎn)端出現(xiàn)急性缺血。Aziz等［19］報(bào)道接受ECMO治療的患者出現(xiàn)血管并發(fā)癥的概率是17．8%，并且糖尿病是預(yù)測(cè)接受ECMO治療患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。大量研究提示，短期循環(huán)輔助支持雖然能夠改善血流動(dòng)力學(xué)，但并不降低30 d內(nèi)死亡率，且會(huì)增加出血風(fēng)險(xiǎn)［20－21］。ECMO的費(fèi)用很高，這限制了它更為廣泛的應(yīng)用。

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2016－07－26)

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國(guó)家自然科學(xué)基金項(xiàng)目(81570267)

410000 湖南長(zhǎng)沙，中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院心內(nèi)科

方臻飛，Email:zhenfeifang@sina．com