孫巍

白城市醫(yī)院婦產(chǎn)科，吉林白城 137000

妊娠期糖尿病治療及分娩時(shí)機(jī)選擇的探討

孫巍

白城市醫(yī)院婦產(chǎn)科，吉林白城 137000

目的探討妊娠期糖尿病治療及分娩時(shí)機(jī)的選擇。方法隨機(jī)選擇該院2014—2015年82例住院分娩妊娠期糖尿病孕婦的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果血糖控制滿意組新生兒發(fā)病率28.3%，血糖控制不滿意組為62.1%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。胎齡＜37周及＞40周與胎齡在37～40周比較，新生兒發(fā)病率明顯長高，有顯著性差異。胎齡37～40周與38～40周新生兒發(fā)病率近似相同。孕39周羊水泡沫試驗(yàn)仍有陰性者，25例促胎肺成熟后仍有4例肺不成熟。結(jié)論在妊娠期糖尿病患者中，嚴(yán)格的血糖控制是非常必要的。分娩時(shí)間以孕37～40周為宜。促胎肺成熟有一定效果，未經(jīng)血糖控制者難以估計(jì)胎肺成熟情況，為了解胎肺成熟情況應(yīng)在終止妊娠前須行羊水泡沫試驗(yàn)。

妊娠期糖尿??；促胎肺成熟；分娩時(shí)機(jī)；血糖控制

妊娠合并糖尿病包括糖尿病患者妊娠（即糖尿病合并妊娠）以及妊娠期糖尿病兩種情況，以后者最為多見。妊娠期糖尿病（GDM）是妊娠期間的一種嚴(yán)重疾病，是在此期間才出現(xiàn)或確診的糖尿病，如果沒有得到及早診治，可影響母嬰雙方健康。曾在宮內(nèi)暴露于高血糖的新生兒，不僅出生體重過大的風(fēng)險(xiǎn)增加，還可繼續(xù)發(fā)展為兒童期、成年后肥胖，同時(shí)也面臨更高的糖尿病風(fēng)險(xiǎn)。在胰島素問世以前，具有較高的妊娠合并糖尿病比例和圍生兒死亡率水平。隨著不斷深入了解妊娠期糖尿病和胰島素廣泛應(yīng)用于妊娠合并糖尿病者，降低了孕婦的心理壓力，情緒穩(wěn)定，加之多數(shù)孕婦積極配合治療，獲得較好的治療效果。由于妊娠合并糖尿病者具有較為復(fù)雜的臨床過程，雖然加強(qiáng)產(chǎn)前監(jiān)測，妊娠期血糖控制較為理想，圍生兒死亡率得到控制，但具有較高的的與此有關(guān)的圍生兒患病率，所以應(yīng)重視妊娠期糖尿病的治療，并正確選擇分娩時(shí)機(jī)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選擇該院2014—2015年82例住院分娩妊娠期糖尿病孕婦的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。在產(chǎn)科門診于妊娠24～28周行糖篩查，異常者行75 g糖耐量試驗(yàn)，其中2項(xiàng)值或2項(xiàng)以上值達(dá)到或超過正常值診斷為妊娠期糖尿病。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

妊娠期糖尿病診斷選用2010年國際妊娠合并糖尿病研究組織推薦的標(biāo)準(zhǔn)。即：妊娠期做口服75 g葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT），測定得到的空腹、1 h和2 h血糖值的一項(xiàng)達(dá)到或超過5.1、10.0和8.5 mmol/L時(shí)，即可確診為妊娠期糖尿病。妊娠前已經(jīng)存在但在妊娠期確診和因?yàn)槿焉锒霈F(xiàn)的糖尿病是妊娠期糖尿病的2種基本類型，糖尿病合并妊娠是指妊娠前即確診為糖尿病或糖耐量減低，妊娠后持續(xù)存在或進(jìn)行性加重。

1.3 對(duì)母兒影響

①母兒死亡率：糖尿病孕婦死亡率和圍生兒死亡率在應(yīng)用胰島素前的水平分別在30%左右和50%以上。應(yīng)用胰島素治療后，孕婦死亡率和圍生兒死亡率均得到大幅度降低，其中后者下降到下降到5%左右。②妊高征發(fā)生率：糖尿病孕婦出現(xiàn)代謝紊亂等變化，可顯著提高孕婦妊高征的發(fā)生率水平，約為正常孕婦的4倍左右，糾正代謝紊亂狀態(tài)可使其發(fā)生率得到降低。③羊水過多。糖尿病妊娠者同時(shí)伴有胎兒和胎盤過大，可增加羊水量，發(fā)生率較高，但羊水質(zhì)量與正常孕婦差異不明顯。④合并感染。糖尿病孕婦易合并泌尿系感染和霉菌性陰道炎，應(yīng)早發(fā)現(xiàn)早診斷早治療，做好二級(jí)預(yù)防工作。⑤巨大兒和先天性畸形的發(fā)生率較高。糖尿病妊娠者的發(fā)生率比正常孕婦高2～3倍左右，畸形以心血管畸形多見。要降低巨大兒和先天性畸形的發(fā)生率，應(yīng)控制血糖在5.6 mmol/L以下。⑥新生兒窘迫綜合征、低血鈣、低血糖發(fā)生率較高，糖尿病妊娠者分娩新生兒早期死亡的最常見原因?yàn)樾律鷥壕狡染C合征。⑦新生兒高膽紅素血癥和紅細(xì)胞增多癥。約有20%糖尿病孕婦所生嬰兒可出現(xiàn)高膽紅素血癥，通常需要交換輸血。為降低高膽紅素血癥程度和新生兒黃疸發(fā)生率，應(yīng)提倡早期喂養(yǎng)。

1.4 治療方法不管孕婦是孕前還是孕后罹患糖尿病，均可嚴(yán)重危害母胎健康。飲水、飲食量和尿量多為糖尿病孕婦的最主要癥狀，孕婦一旦確診，要及時(shí)到醫(yī)院就診，根據(jù)醫(yī)生的建議采取積極的治療措施，維持血糖在正常水平。

1.4.1 飲食治療飲食治療是妊娠期糖尿病孕婦的基礎(chǔ)治療措施。通過飲食治療，既要營養(yǎng)供給能滿足孕婦和胎兒的需要，又要可控制孕婦血糖在理想范圍，保證無饑餓感。①要控制飲食量。與非糖尿病孕婦比較，糖尿病孕婦食欲好進(jìn)食量多，所以要合理控制飲食量。要控制熱量攝入水平，供給量應(yīng)在30～35 kCal/（kg·d）。每日攝取米、面、薯類等主食應(yīng)限制在250 g左右。含糖量高的食物可提高血糖水平，加重糖尿病癥狀，提高巨大兒發(fā)生率，不要攝入此類食物。②有充足的蛋白供給。糖尿病孕婦蛋白質(zhì)的攝入量應(yīng)等同于或略高于妊娠期相同的正常孕婦，要增加植物蛋白尤其是大豆類及其制品的攝入水平。③要適量供給脂肪。由于降低了糖尿病孕婦糖類攝入量，為保證熱能攝入量，應(yīng)適量增加脂肪的攝入量。同時(shí)應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況攝入含多不飽和脂肪酸豐富的干果食物。④補(bǔ)充足量的維生素和礦物質(zhì)。多食用綠葉蔬菜和水果以補(bǔ)充機(jī)體所需維生素，常食用牛奶、魚類、蝦皮、動(dòng)物肝臟等礦物質(zhì)豐富的食物。⑤適當(dāng)限制攝入鈉鹽，飲食應(yīng)做到清淡營養(yǎng)豐富。⑥多吃一點(diǎn)小米，因?yàn)樾∶缀巧?，盡量不要吃大米飯。

1.4.2 胰島素治療經(jīng)過1周飲食治療后，如果GDM孕婦空腹血糖在5.8 mmol/L以上或餐后2 h血糖在6.66mmol/L以上者，應(yīng)給予皮下注射胰島素治療。在治療期間應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測血糖的變化規(guī)律，并根據(jù)血糖值的不同合理調(diào)整應(yīng)用劑量，維持血糖在正常范圍內(nèi)。必要時(shí)睡前應(yīng)食用小吃，預(yù)防夜間低血糖反應(yīng)的發(fā)生。

1.4.3 分娩時(shí)機(jī)和方式GDM孕婦具有較大的母兒并發(fā)癥發(fā)生機(jī)會(huì)，分娩滯后或提前均可影響母兒健康。所以，應(yīng)提前入院待產(chǎn)，通過母兒監(jiān)測以改善母體狀況和胎兒宮內(nèi)生長環(huán)境，選擇適當(dāng)?shù)臅r(shí)機(jī)分娩。以往認(rèn)為應(yīng)采取剖宮產(chǎn)的方式終止孕35～36周的GDM孕婦妊娠，目前認(rèn)為分娩時(shí)機(jī)應(yīng)選在孕38～40周，這可達(dá)到降低母兒病率的目的。

1.4.4 產(chǎn)后處理血糖監(jiān)測應(yīng)持續(xù)至產(chǎn)后，繼續(xù)根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行飲食治療，應(yīng)用胰島素者用量應(yīng)根據(jù)血糖監(jiān)測值的不同降低至產(chǎn)前的1/2～1/3甚或完全不用。應(yīng)提倡母乳喂養(yǎng)，適當(dāng)增加糖類的攝入量。

2 結(jié)果

血糖控制滿意組新生兒發(fā)病率28.3%，血糖控制不滿意組為62.1%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。胎齡＜37周及＞40周與胎齡在37～40周比較，新生兒發(fā)病率明顯長高。有顯著性差異。胎齡37～40周與38～40周新生兒發(fā)病率近似相同。孕39周羊水泡沫試驗(yàn)仍有陰性者，25例促胎肺成熟后仍有4例肺不成熟。

3 討論

妊娠合并糖尿病包括糖尿病合并妊娠，或妊娠后發(fā)現(xiàn)并確診糖尿病兩種情形。不管是糖尿病合并妊娠還是妊娠期糖尿病，均屬高危妊娠，可嚴(yán)重危害母兒健康。所以應(yīng)重視GDM對(duì)母兒的影響和分娩時(shí)機(jī)的選擇問題。

3.1 GDM對(duì)母兒的影響

流產(chǎn)、早產(chǎn)、妊娠期高血壓綜合征、胎膜早破、羊水過多、合并酮癥酸中毒等以及胎兒發(fā)育異常、畸形、窘迫、巨大兒和新生兒呼吸窘迫綜合征、低血糖、高膽紅素血癥、圍生兒死亡等為GDM母嬰并發(fā)癥。有研究表明：羊水過少時(shí)，鏡下可見羊膜上皮層變薄，上皮細(xì)胞萎縮，微絨毛尖端腫脹，數(shù)目少，短粗，粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)及高爾基復(fù)合體也減少，而GDM患者胎盤的超微結(jié)構(gòu)也有與之基本一致的病理改變。GDM患者胎盤的這一病理改變可能是造成羊水過少的原因，GDM患者可能發(fā)生羊水過少，需進(jìn)一步的研究來證實(shí)。當(dāng)前胎膜早破的原因尚未完全明確，多數(shù)認(rèn)為主要由于感染造成，GDM患者因更易發(fā)生生殖道和泌尿道感染，導(dǎo)致胎膜早破機(jī)率增加。

3.2 分娩時(shí)機(jī)的選擇

國內(nèi)醫(yī)學(xué)界對(duì)于GDM孕婦何時(shí)分娩最佳尚未達(dá)成共識(shí)，目前的觀點(diǎn)是如果滿意控制GDM孕婦的血糖水平且未出現(xiàn)母兒合并癥者，應(yīng)至臨近預(yù)產(chǎn)期方可終止妊娠，不必過早。但是，由于妊娠期糖尿病患者母兒并發(fā)癥的發(fā)生機(jī)會(huì)較大，應(yīng)提前入院待產(chǎn)，通過母兒監(jiān)測以改善母體狀況和胎兒宮內(nèi)生長環(huán)境，選擇適當(dāng)?shù)臅r(shí)機(jī)分娩。最好在孕38～40周分娩，以降低母兒病率。

應(yīng)盡量推遲終止妊娠合并糖尿病孕婦的妊娠時(shí)間。如果較好地控制血糖且孕晚期未見合并癥出現(xiàn)，胎兒宮內(nèi)狀況良好，終止妊娠時(shí)機(jī)可延長至妊娠38～40周；如果沒有很好地控制血糖，出現(xiàn)相應(yīng)妊娠并發(fā)癥，應(yīng)及早抽取羊水，了解胎肺成熟情況，胎肺成熟后應(yīng)立即終止妊娠。

在妊娠期糖尿病患者中，嚴(yán)格的血糖控制是非常必要的。分娩時(shí)間以孕38～40周為宜。促胎肺成熟有一定效果，未經(jīng)血糖控制者難以估計(jì)胎肺成熟情況，為了解胎肺成熟情況應(yīng)在終止妊娠前須行羊水泡沫試驗(yàn)。

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R58

A

1672-4062（2016）10（b）-0059-02

10.16658/j.cnki.1672-4062.2016.20.059

2016-07-24）

孫?。?979.5-），女，吉林白城人，本科，主治醫(yī)師，研究方向：婦產(chǎn)科學(xué)。