李鵬輝　羊　田　孟　毅

（1　河南中醫(yī)學院第二臨床醫(yī)學院碩士研究生2015級，鄭州　450008；2　河南省中醫(yī)院腦病二區(qū)，鄭州　450002）

中西醫(yī)結合治療進展性腦梗死1例

李鵬輝1羊田1孟毅2

（1河南中醫(yī)學院第二臨床醫(yī)學院碩士研究生2015級，鄭州450008；2河南省中醫(yī)院腦病二區(qū)，鄭州450002）

腦血管疾病是多種原因導致的急、慢性腦血管病變。其中，腦梗死是指由于急性腦循環(huán)障礙所致的局限或全面性腦功能缺損綜合征。由于其高發(fā)病率、致死率及致殘率，已成為人類死亡的三大主要疾病之一。進展性腦梗死是腦梗死一個常見類型，已成為臨床難題之一，一旦處理不當，極易導致病情的進一步加重，中西醫(yī)結合治療，能在一定程度上改善其預后。通過對本案例的回顧性分析，借以引起臨床工作者對進展性腦梗死診療的重視。

進展性腦梗死；中西醫(yī)結合療法；急性腦血管閉塞；中風

進展性腦梗死是指發(fā)病一周內(nèi)神經(jīng)功能缺損癥狀逐漸進展或呈階梯式加重，它是由多種原因共同參與的復雜狀態(tài)［1］。而急性腦血管狹窄或閉塞是其臨床常見原因，筆者曾收治此類病人數(shù)例，為加強臨床醫(yī)生對此類疾病的重視，提高臨床療效，現(xiàn)列舉臨床一典型病例，報道如下。

1　醫(yī)案舉隅

患者，男，52歲，以“頭暈伴左側肢體無力6天，加重伴言語不利1天”為主訴，于2015年8月13日收入我院。入院癥見：神志清，精神差，持續(xù)性頭暈，言語不利，左側肢體活動障礙，左上肢抓握不能，左下肢行走困難，口角右偏，飲食水嗆咳，眠可，小便尚可，大便3日未行，舌質紅、苔黃燥，脈滑數(shù)。既往“冠心病、高血壓”病史，均未做正規(guī)治療，余無特殊病史。神經(jīng)系統(tǒng)查體：言語不清，左側額紋、鼻唇溝變淺，口角右偏，伸舌左偏，四肢肌張力正常，左側肢體肌力Ⅲ級，右側肢體肌力正常，共濟實驗欠穩(wěn)準，左側巴氏征陽性，余未見異常。實驗室檢驗：小肝功：ALT：46 U/L、AST：57 U/L，血脂四項：TG：2.22mmo1/L，血同型半胱氨酸測定：HCY：26.0 umo1/L，電解質，腎功能，葡萄糖測定，糖化血紅蛋白定量測定及心肌酶譜檢驗結果均未見異常。常規(guī)心電圖：①竇性心律（HR：61次/分）；②下壁、前間壁導聯(lián)可見異常Q波，伴V2-V4導聯(lián)ST段抬高；③前側壁導聯(lián)ST-T改變。消化系統(tǒng)彩超：脂肪肝。頸部血管彩超：右側頸總、左側頸內(nèi)及左側頸外動脈粥樣化斑塊形成（硬斑塊、混合斑）。顱腦DWI：右側額顳葉皮質及皮質下白質、基底節(jié)及側腦室旁周圍白質腔隙性腦梗死。顱腦MRA：①符合腦動脈硬化；②兩側大腦前動脈、右椎動脈V5段及右側頸內(nèi)動脈C1段至巖段重度狹窄或閉塞；③右側大腦中動脈血流信號弱、分支稀疏；④左側頸內(nèi)動脈C1-3段及大腦中動脈M1段雙支變異并局限性狹窄。中醫(yī)診斷：中風證型：痰熱腑實證；西醫(yī)診斷：①急性腦梗死；②高血壓Ⅲ級；③冠心??；④高脂血癥。采用中西醫(yī)結合療法：急性期，中醫(yī)以通腑泄熱、熄風化痰為主，方以星蔞承氣湯加減；西醫(yī)以改善循環(huán)、抗血小板聚集、活化腦細胞、擴充血容量、降脂、保護心肌為主，靜脈滴注疏血通注射液，依達拉奉注射液，奧扎格雷鈉氯化鈉注射液，右旋糖酐40葡萄糖注射液及吡拉西坦氯化鈉注射液，低分子肝素鈣注射液靜脈注射，口服阿司匹林腸溶片，葉酸片，阿托伐他汀鈣片及硝酸異山梨酯片。恢復期，中醫(yī)以補氣活血通絡為主，方以補陽還五湯加減應用，西醫(yī)治療以營養(yǎng)神經(jīng)為主，給予單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂鈉注射液及牛痘疫苗致炎兔皮提取物注射液靜脈滴注，促進神經(jīng)功能的恢復。治療25天后，患者左手抓握較前有力，左下肢于外力扶持下可自行短距離行走，好轉出院。

2　討論

急性腦血管閉塞所導致的腦組織新發(fā)梗塞，入院后極有可能出現(xiàn)病情進一步加重，嚴重時可威脅患者生命。而筆者認為，此患者入院后病情漸趨好轉，主要基于以下幾個方面的原因：

2.1辨證應用中藥湯劑中風急性期患者常由于內(nèi)生痰、熱、瘀等毒邪，瘀熱互結、痰熱互結所致，毒邪積滯，胃腸氣機不暢而至腑實。若持續(xù)存在，病邪沒有出路，體內(nèi)累積大量內(nèi)生毒素，損傷脈絡，會導致病情逐漸加重。本例患者據(jù)其臨床表現(xiàn)，屬中風范疇，據(jù)其舌脈，證屬痰熱腑實，以星蔞承氣湯加減，一可令腑氣通暢，祛瘀通絡，氣血得以敷布，促使左側肢體功能的好轉；二可清除阻于胃腸的痰熱毒邪，避免上擾心神；三可急下存陰，以防陰劫于內(nèi)，陽脫于外，發(fā)生抽搐、戴陽等變證；四可降胃腑之氣，折伐暴逆之肝氣，從而平降肝陽［2］。方中以生大黃蕩滌胃腸、通腑泄熱，枳實消痞，厚樸寬滿，膽南星、瓜蔞清熱化痰，天麻息風止痙，全蝎、地龍、炒僵蠶活血通絡，炒萊菔子消食化痰，焦三仙消積化滯，共奏通腑泄熱、熄風化痰之功。其后治療中，患者大便尚可，舌苔黃膩，調整中藥方劑去大黃，加薏苡仁、茵陳增強清熱化濕之功?；謴推谥委熤校颊呱噘|淡，苔薄，脈細弱，證屬氣虛血瘀證，以補陽還五湯加減，改善血液凝固性和血液粘度，促進血液在體內(nèi)的運行。方中重用黃芪補元氣，佐以桃仁、紅花、川芎、赤芍、地龍活血通絡，當歸養(yǎng)血活血，共奏健脾益氣、補氣還陽之功。中藥湯劑的辯證應用，在一定程度上促進患者病情的恢復。

2.2及時應用擴容藥物急、慢性腦血管閉塞形成最主要的區(qū)別是有無側支循環(huán)的建立。慢性腦血管閉塞是逐漸發(fā)展的，可以建立有效的側支循環(huán)。慢性腦血管狹窄，腦組織長期低灌注，處于耐受狀態(tài)，使血管生長因子增加，促進側支循環(huán)建立，當狹窄血管閉塞，側支循環(huán)對缺血區(qū)的腦組織起到一定的代償，降低腦組織損害程度，對腦缺血起到保護作用［3］。而急性腦血管閉塞是短時間內(nèi)形成的，尚無側枝循環(huán)的建立或側枝循環(huán)建立不充分，一旦閉塞，會迅速導致供血區(qū)腦組織的缺血缺氧，神經(jīng)細胞不可逆的死亡，臨床癥狀較重，預后較差。對于急性腦血管閉塞，治療上擴容藥物的應用尤為重要，擴容藥物可以迅速擴張血容量，使急性閉塞的腦血管短時間內(nèi)血流再通，使缺血區(qū)的腦組織暫時得到血流灌注，防止了腦組織缺血缺氧的進一步發(fā)展。針對本例患者，結合顱腦DWI和顱腦MRA，進展性腦梗死診斷明確，考慮其存在心功能不全的情況，故應用右旋糖酐40葡萄糖注射液擴充血容量，避免心功能的衰竭。

2.3充分應用抗凝血藥物及抗血小板藥物腦梗死患者往往均有一定程度的高血脂，且發(fā)生梗死前后處于高凝狀態(tài)。而高血脂、高凝狀態(tài)又是進展性腦卒中的促進因素［4］。此時，降脂，充分抗凝是必要的，可以防止血栓的進一步形成，阻止血管閉塞的進一步發(fā)展。本例患者的治療過程中，急性期應用阿托伐他汀鈣片降脂，低分子肝素鈣注射液和阿司匹林腸溶片聯(lián)合抗血栓形成；停用低分子肝素鈣注射液后，應用硫酸氫氯吡格雷片和阿司匹林腸溶片聯(lián)合抗血小板聚集。阿司匹林通過抑制環(huán)氧化酶，減少血栓烷A2（TXA2）生成而起抗血小板作用。氯吡格雷是二磷酸腺苷（ADP）受體拮抗劑，通過抑制ADP與其血小板受體結合，防止ADP介導的Ⅱb/Ⅲa受體活化和繼發(fā)纖維蛋白原與Ⅱb/Ⅲa受體的結合而抑制血小板聚集。兩者作用的靶點不同，聯(lián)合應用具有協(xié)同作用。因此采用雙重抗血小板治療更加有效抑制血小板聚集和血栓形成，阻止進展性腦卒中的病情發(fā)展，提高治療效果［5］。但是在抗血小板聚集過程中，應密切觀察患者病情變化，及時監(jiān)測凝血功能，避免出血情況的發(fā)生?？傊?，對于進展性腦梗死的患者，治療上常規(guī)給予改善循環(huán)、抗血小板聚集、活化腦細胞、清除自由基等藥物的同時，辨證應用中藥湯劑，及時擴容，充分抗凝可以在一定程度上阻止進展性腦梗死的發(fā)展，改善預后，提高其生存質量。

［1］王琦.進展性腦卒中的臨床及病因分析［J］.中國社區(qū)醫(yī)師：醫(yī)學專業(yè)，2012，14（26）：51.

［2］蘇業(yè)軍，何乾超，劉永輝，等.星蔞承氣湯治療痰熱腑實型中風急性期患者的臨床觀察［J］.湖北中醫(yī)雜志，2013，35（1）：5-6.

［3］郭洪偉，呂偉，曹秉振.頸內(nèi)動脈狹窄或閉塞臨床表現(xiàn)類型與腦側支循環(huán)的關系［J］.實用醫(yī)藥雜志，2012，29（7）：577-579.

［4］王瑋.進展性腦卒中危險因素的臨床分析［J］.中國老年學雜志，2013，23 （3）：5811-5814.

［5］王增軍，田作蓉，黃紅娟.阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷治療進展性缺血性腦卒中臨床觀察［J］.現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2010，26（23）：3563.

Therapy of Integrated Medicine in the Treatment of progressive Cerebral Infarction for One Case

LI Penghui1， YANG Tian1， MENG Yi2
（1. Grade 2015 Graduate， The Second C1inica1 Medica1 Co11ege of Henan University of Traditiona1 Chinese Medicine， Zhengzhou 450008， China；2. Ward Two of EncePha1oPathy， Henan Province HosPita1 of Traditiona1 Chinese Medicine， Zhengzhou 450002， China）

Cerebrovascu1ar djsease js acute and chronjc cerebrovascu1ar djsease caused by a varjety of reasons.Among them，the cerebra1 jnfarctjon refers to 1jm jted or overa11brajn functjon defjcjency syndrome caused by acute cerebra1 cjrcu1atory.Because of jts hjgh jncjdence，1etha1jty and morbjdjty，jtbecomes one of the threemajn djseases of human death.Progressjve cerebra1 jnfarctjon js a common type of cerebra1 jnfarctjon，and becomes a therapeutjc cha11enge for c1jnjca1 practjce.If hand1ed jmproper1y，jt wj111ead to further aggravate of j11ness.By combjnjng wjth therapy of jntegrated medjcjne，jt can jmprove jts prognosjs jn a certajn extent. Through the retrospectjve ana1ysjs of thjs case，jt sha11attract the attentjon of the c1jnjca1workers，and pojnts out the key to the treatment of progressjve cerebra1 jnfarctjon.

progressjve cerebra1 jnfarctjon；therapy of jntegrated medjcjne；acute cerebra1vascu1ar occ1usjon；stroke

10.3969/j.issn.1672-2779.2016.10.060

1672-2779（2016）-10-0132-02

meng5055@126.com

（本文編輯：李海燕 本文校對：喬明亮2016-01-08）