周國偉余建明馬馳

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4571例腹腔鏡聯(lián)合硬質(zhì)腎鏡微創(chuàng)保膽取石（息肉）手術(shù)體會(huì)

周國偉1余建明2馬馳2

【摘要】目的 探討4 571例腹腔鏡、硬質(zhì)腎鏡聯(lián)合微創(chuàng)保膽取石（息肉）手術(shù)體會(huì)。方法 回顧性分析我院2011年1月～2015年12月共4 571例腹腔鏡、硬質(zhì)腎鏡聯(lián)合微創(chuàng)保膽取石（息肉）手術(shù)，其中膽囊結(jié)石4 082例，膽囊息肉489例的臨床資料，分析術(shù)后出現(xiàn)：（1）術(shù)后膽囊結(jié)石復(fù)發(fā)；（2）術(shù)后膽漏；（3）術(shù)中結(jié)石掉入膽總管的臨床資料。結(jié)果 術(shù)后膽漏18例，術(shù)后8 h～4 d出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛（以右側(cè)腹痛為明顯，有腹膜炎體征），經(jīng)彩色多普勒檢查均提示膽囊周圍有積液，18例經(jīng)再次腹腔鏡探查證實(shí)為膽囊切口處漏，均予腹腔鏡下膽囊切口縫合，腹腔沖洗后治愈。18例全部出現(xiàn)在開展該術(shù)式的第1年。結(jié)論 腹腔鏡聯(lián)合硬質(zhì)腎鏡微創(chuàng)保膽取石（息肉）術(shù)野寬廣清晰、通道便捷、取石方便、結(jié)石（息肉）取盡率高等優(yōu)點(diǎn)。重視術(shù)前核磁共振胰膽管水成像（MRCP）檢查，明確有無肝外膽管結(jié)石。取盡結(jié)石（息肉），不殘留血塊、取盡壁間結(jié)石是減少術(shù)后復(fù)發(fā)的最常見方法。術(shù)后規(guī)律服用溶石藥物是降低結(jié)石復(fù)發(fā)的重要手段。

【關(guān)鍵詞】保膽取石；腹腔鏡、腎鏡；聯(lián)合；微創(chuàng)

腹腔鏡、硬質(zhì)腎鏡聯(lián)合微創(chuàng)保膽取石術(shù)（息肉）由于其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、保留了膽囊器官功能、應(yīng)該成為膽囊結(jié)石病變手術(shù)治療的一種更為理想的手術(shù)方式[1]。分析2011年1月～2015年12月，我院行腹腔鏡、硬質(zhì)腎鏡聯(lián)合微創(chuàng)保膽取石術(shù)患者4 571例，術(shù)后膽囊結(jié)石復(fù)發(fā)225例（包括息肉復(fù)發(fā)），復(fù)發(fā)率4.92%；術(shù)后膽漏18例，膽漏發(fā)生率0.39%；術(shù)中結(jié)石掉入膽總管45例，發(fā)生率0.98%?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組4 571例，女2 635例，男1 936例。年齡5～64歲，平均年齡（32.6±3.2）歲。膽囊息肉樣病變489例。膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎4 082例。合并肝硬化98例（肝功能Child A級(jí)），高血壓病228例（血壓＜160/90 mm Hg），糖尿病182例（空腹血糖＜9.0 mmol/L），均為擇期手術(shù)，所有疾病術(shù)前均經(jīng)彩色多普勒超聲檢查證實(shí)為膽囊結(jié)石或者息肉，凡提及肝內(nèi)、外膽道擴(kuò)張及變異，術(shù)前均進(jìn)行核磁共振胰膽管水成像（MRCP）檢查排除。本組分別以：（1）術(shù)后6個(gè)月～5年常規(guī)復(fù)查彩色多普勒超聲未發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石（膽囊息肉）；（2）術(shù)后1～5 d未出現(xiàn)膽汁性腹膜炎；（3）術(shù)前無膽總管結(jié)石，術(shù)中膽道照影證實(shí)、術(shù)后MRCP檢查證實(shí)膽總管結(jié)石為標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 儀器與試劑

本組病例手術(shù)攝像系統(tǒng)均為德國產(chǎn)數(shù)字?jǐn)z像儀，鏡體為德國產(chǎn)新興品牌30°鏡，氣腹儀為德國產(chǎn)42 L/min全自動(dòng)氣腹儀；硬質(zhì)腎鏡為日本產(chǎn)奧林巴斯直徑為3.8mm；國產(chǎn)結(jié)石捕獲器。

1.3 治療方法

1.3.1 方法 本組所有病例術(shù)中全部采用氣管插管、靜脈復(fù)合麻醉，仰臥頭高足低位，手術(shù)臺(tái)向右傾斜，手術(shù)切口采用兩孔法，先于肚臍戳孔保持腹腔氣腹壓力并通過該孔進(jìn)鏡觀察，確定膽囊位置并重點(diǎn)觀察：（1）膽囊與周圍組織粘連情況；（2）膽囊炎癥、水腫情況；（3）膽總管有無擴(kuò)張。術(shù)中若無以上3種情況均確定行保膽取石（息肉）術(shù)。關(guān)閉氣腹，從肋緣膽囊體表投影處切2～3 cm皮膚切口，從其將膽囊底部牽引至切口處，膽囊周圍墊以無菌紗布隔開腹腔，切開膽囊底部，以日本產(chǎn)硬質(zhì)腎鏡經(jīng)膽囊切口進(jìn)入膽囊腔，依據(jù)結(jié)石情況選用腎鏡取石鉗和結(jié)石捕獲器直視下取石，術(shù)中生理鹽水經(jīng)腎鏡沖洗膽囊腔保持清晰視野，壁間結(jié)石＜5 枚/視野時(shí)均用腎鏡前端套以塑料軟管，刮出壁間結(jié)石；膽囊息肉用取石鉗從根部摘除；遇膽囊黏膜或者息肉根部出血處理方式：（1）調(diào)整電凝為30 W用特制電凝導(dǎo)絲電凝止血；（2）膽囊腔內(nèi)灌注稀釋后去甲腎上腺素液5 min。取盡結(jié)石（息肉）后腎鏡前端套以塑料軟管進(jìn)入膽囊管，并可見膽囊管通暢膽汁返流入膽囊良好退出腎鏡。膽囊切口以4-0可吸收縫線連續(xù)全層縫合。縫合肋緣下切口，重建氣腹，腹腔鏡觀察無漏膽及出血，腹腔臟器無損傷，排空氣腹，退出觀察鏡，縫合切口，結(jié)束手術(shù)。

1.3.2 術(shù)后藥物干預(yù) 遠(yuǎn)期的結(jié)石復(fù)發(fā)與結(jié)石成因有關(guān)，因此藥物干預(yù)主要目的在于降低遠(yuǎn)期結(jié)石的復(fù)發(fā)率。熊去氧膽酸膠囊可明顯降低保膽取石術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)率，有效率超過65%[2]。第三代牛黃熊去氧膽酸膠囊能使膽囊壁厚度明顯減少，既能減輕膽囊的炎癥反應(yīng)，還能增強(qiáng)膽囊的收縮功能，牛黃熊去氧膽酸膠囊被認(rèn)為是更有效的預(yù)防術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)的藥物。本組病例術(shù)后5天開始均要求口服牛黃熊去氧膽酸膠囊25 mg/次、2次/d、10 d/療程、共6個(gè)療程。

1.3.3 隨訪 術(shù)后隨訪可以糾正和補(bǔ)充手術(shù)處理中的不足，是總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、提高手術(shù)技能、改進(jìn)手術(shù)方式的重要方法，也是循證醫(yī)學(xué)的需要。我們認(rèn)為，結(jié)石的復(fù)發(fā)高峰期在2年內(nèi)，隨訪時(shí)間：術(shù)后6個(gè)月開始，1年后每年復(fù)查；隨訪內(nèi)容：（1）復(fù)查B超了解膽囊情況；（2）詢問癥狀，我們把癥狀表現(xiàn)分為根除、緩解、無改善、加重，若出現(xiàn)后兩種情況，就進(jìn)行重點(diǎn)關(guān)注；（3）術(shù)后進(jìn)行藥物指導(dǎo)服用及飲食結(jié)構(gòu)調(diào)整；隨訪方式：（1）門診隨訪；（2）指定專人電話隨訪；（3）微信隨訪。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)，本組隨訪時(shí)間為6個(gè)月～5年，平均（2.8±2.1）年，常規(guī)從術(shù)后6月開始復(fù)查，1年后復(fù)查頻率1次/年，共復(fù)發(fā)225例，其中膽囊結(jié)石復(fù)發(fā)5%（208/4 082例），隨訪病例中出現(xiàn)結(jié)石復(fù)發(fā)時(shí)間3個(gè)月～5年，1例患者術(shù)后3個(gè)月出現(xiàn)右上腹部絞痛，彩超檢查發(fā)現(xiàn)1枚小結(jié)石，考慮為結(jié)石殘留，其余結(jié)石復(fù)發(fā)在1～5年，119例在我院行LC手術(shù)治愈，28例因無癥狀未作處理，61例在他院行LC手術(shù)治愈，225例結(jié)石復(fù)發(fā)病例術(shù)后均未口服熊去氧膽酸膠囊；息肉復(fù)發(fā)3.47%（17/489例），息肉復(fù)發(fā)均晚于4年，復(fù)發(fā)病例均未作進(jìn)一步處理。

2.2 術(shù)后膽漏18例，本組術(shù)后8 h～4 d出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛（以右側(cè)腹痛為明顯，有腹膜炎體征）經(jīng)彩色多普勒檢查均提示膽囊周圍有積液，18例經(jīng)再次腹腔鏡探查證實(shí)為膽囊切口處漏，均予腹腔鏡下膽囊切口縫合，腹腔沖洗后治愈。18例全部出現(xiàn)在開展該術(shù)式的第1年。

2.3 術(shù)中結(jié)石掉入膽總管45例，術(shù)前彩超均未發(fā)現(xiàn)膽總管增寬或者肝外膽道結(jié)石，術(shù)中經(jīng)腎鏡持續(xù)注水時(shí)發(fā)現(xiàn)結(jié)石沖入膽總管23例，9例取盡結(jié)石后發(fā)現(xiàn)膽囊管粗、短，行術(shù)中造影證實(shí)，13例在術(shù)后3～95 d出現(xiàn)黃疸經(jīng)MRCP檢查發(fā)現(xiàn)。總結(jié)45例患者，發(fā)現(xiàn)膽囊管內(nèi)徑均＞4 mm，加之經(jīng)腎鏡注水壓力過大導(dǎo)致；術(shù)中發(fā)現(xiàn)的22例均予膽道鏡經(jīng)膽囊管成功取石；術(shù)后發(fā)現(xiàn)的13例病例中9例回我院行腹腔鏡膽總管切開取石后治愈，4例在外院行ERCP取石治愈。

2.4 4571例病例中手術(shù)時(shí)間40～230 min，平均（50.2±4.2）min，無死亡病例，術(shù)后出現(xiàn)的上述3種情況未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 討論

膽囊結(jié)石（息肉）是常見、多發(fā)病，發(fā)病率通常在8%～11%。腹腔鏡膽囊切除術(shù)是目前治療膽囊結(jié)石的主要方法。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究證實(shí)[3]：膽囊是人體重要器官，具有儲(chǔ)存、濃縮、排放膽汁、調(diào)節(jié)膽道壓力、分泌、免疫功能。膽囊切除后的并發(fā)癥有：（1）消化不良、脂肪性腹瀉；（2）膽汁返流性胃炎、食管炎；（3）術(shù)后結(jié)腸癌的發(fā)病率較未行膽囊切除者增加45倍；（4）膽管損傷（0.18%～2.3%）；（5）膽總管結(jié)石發(fā)病率增加；（6）膽囊切除術(shù)后綜合征。近年來學(xué)者對(duì)膽囊功能逐步重視，保膽取石得到廣泛開展[4]。結(jié)合5年的觀察和手術(shù)體會(huì)，我們認(rèn)為膽囊結(jié)石（息肉）行保膽手術(shù)的條件[5]：（1）膽囊大小基本正常，膽囊壁厚＜4 mm；（2）膽囊功能良好；（3）膽囊管無結(jié)石梗阻；（4）膽囊結(jié)石少，一般＜3顆；（5）近期無急性發(fā)作；（6）患者有明確保膽要求，并且完全理解結(jié)石復(fù)發(fā)的可能性；（7）術(shù)者有豐富的操作腹腔鏡、膽道鏡及開腹手術(shù)經(jīng)驗(yàn)；能隨時(shí)依據(jù)術(shù)中情況決定不同的手術(shù)方式；（8）手術(shù)室必須具備術(shù)中造影、膽道鏡膽道探查的條件；（9）術(shù)中操作輕柔，經(jīng)腎鏡注水壓力不宜過大，是防止結(jié)石掉入膽總管的方法，注水壓力以能膨脹膽囊腔并保持術(shù)野清晰為度；總之，正確認(rèn)識(shí)膽囊功能，取盡結(jié)石（息肉），保留膽囊功能，減少結(jié)石（息肉）復(fù)發(fā)，提高患者術(shù)后生活質(zhì)量是我們的追求目標(biāo)[6-7]。腹腔鏡下聯(lián)合內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)近年來方法越來越多，我院使用硬質(zhì)腎鏡不但充分利用了腎鏡優(yōu)勢(shì)，節(jié)約資源，還借鑒了泌尿外科用腎鏡取石的部分經(jīng)驗(yàn)，效果很好。

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【中圖分類號(hào)】R657.4

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【文章編號(hào)】1674-9308（2016）09-121-03

doi：10.39696/j.issn.1674-2016.09.085

作者單位：1 重慶市涪陵區(qū)荔枝社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心外科，重慶400800；2 重慶市北大陽光醫(yī)院肝膽外科，重慶 400000

Experience of 4 571 Cases of Laparoscopic Combined With Hard Kidney Lens Minimally Invasive Gallbladder Stone Removal (Polyps)

ZHOU Guowei1YU Jianming2MA Chi2, 1 Surgical Department, Chongqing Fuling Litchi Community Health Service Center, Chongqing 400800, China, 2 Liver and Gallbladder Surgery Department, Chongqing Peking Sunshine Hospital, Chongqing 400000, China

[Abstract]Objective To investigate the operation experience of 4 571 cases of laparoscopic and hard renal lens combined with minimally invasive gallbladder preserving surgery (polyps). Methods A retrospective analysis of our hospital from January 2011 to December 2015 a total of 4 571 cases of laparoscopic combined with hard nephrolithotomy minimally invasive gall preserving lithotomy (polyps) surgery, gallbladder stones which 4 082 cases, gallbladder polyps 489 cases of clinical data, analysis of postoperative: (1) Postoperative recurrence of cholecystolithiasis. (2) Postoperative bile leakage. (3) Intraoperative stones fall into the common bile duct of clinical data. Results Postoperative bile leakage in 18 cases, postoperative 8 h to 4 days fever, abdominal pain (with right abdominal pain obviously, there are signs of peritonitis), by color Doppler examination showed around the gallbladder hydrops, 18 cases with laparoscopic exploration again confirmed to the gallbladder incision leakage, were treated with laparoscopic gallbladder incision suture, peritoneal lavage after cure. All 18 cases appeared in the 1 year of the operation. Conclusion Laparoscopic combined with hard kidney stone minimally invasive gallbladder preserving stone (polyps) no hirohiro clear, easy access, easy access to stone, stone (polyps) to take advantage of the high rate of. Preoperative magnetic resonance imaging (MRCP) in patients with extrahepatic bile duct stones. The stone (polyps), no residual blood clots, the wall of stones is the most common method to reduce postoperative recurrence. Postoperative regular use of soluble stone drugs is an important means to reduce the recurrence of stones.

[Key words]Preserving biliary stone, Laparoscopic, Renal lens, Combination, Minimally invasive