徐磊 周敏杰 曹燁民

分段式教學(xué)在脈管科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的實(shí)踐與體會(huì)

徐磊 周敏杰 曹燁民

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是臨床醫(yī)生培訓(xùn)體系中的重要途徑，同時(shí)也是醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后的第一站，為了能夠更好地提高教學(xué)質(zhì)量，我科將分段式教學(xué)引入脈管科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)之中。分段式教學(xué)通過模擬入院、初步治療后、疾病主要矛盾的轉(zhuǎn)移、疾病治療后期治療與調(diào)護(hù)等。來達(dá)到增強(qiáng)學(xué)員臨床思維能力、濃縮病程、提高學(xué)員主觀能動(dòng)性、提高學(xué)員科研能力；分段式教學(xué)是一種高效的醫(yī)學(xué)教育模式，通過該模式有利于培養(yǎng)優(yōu)秀的住院醫(yī)師。我科通過分段式教學(xué)，獲得了良好培訓(xùn)效果。

脈管科；規(guī)范化培訓(xùn)；分段式教學(xué)

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)指高等院校醫(yī)學(xué)類專業(yè)本科及以上規(guī)培學(xué)員畢業(yè)后，以住院醫(yī)師身份參加的系統(tǒng)規(guī)范化培訓(xùn)[1]，以此提高青年醫(yī)師醫(yī)療工作質(zhì)量及臨床技能水平[2-3]。脈管科病種繁多（包括侵犯外周動(dòng)脈﹑靜脈﹑皮膚血管﹑肌腱﹑淋巴管類疾病和神經(jīng)性血管疾病等50多種不同的疾?。4]，臨床醫(yī)生除了掌握該專業(yè)的知識(shí)外，還需要掌握血管內(nèi)科﹑血管外科﹑皮膚科﹑神經(jīng)科和骨科等眾多學(xué)科的基礎(chǔ)知識(shí)，否則“就足論足”無法對(duì)疾病做出正確的診斷。教材方面，中醫(yī)外科學(xué)﹑西醫(yī)外科學(xué)﹑骨傷科學(xué)﹑血管外科學(xué)等；這些教材雖然有其獨(dú)立的體系，并可涵蓋一部分脈管病的內(nèi)容，但其內(nèi)容不僅有一定的重復(fù)，且相關(guān)資料錯(cuò)綜復(fù)雜，缺乏針對(duì)性的專業(yè)教材。如何在有效的時(shí)間內(nèi)，在保證醫(yī)療質(zhì)量和安全的前提下，高質(zhì)量地將知識(shí)傳授給規(guī)培學(xué)員，是值得每一個(gè)臨床帶教老師深入探索的。現(xiàn)將分段式教學(xué)在我科的實(shí)踐進(jìn)行總結(jié)。

1 分段式教學(xué)

1.1 模擬入院

模擬患者入院的場(chǎng)景，提供有限的資料（主訴﹑現(xiàn)病史﹑既往史﹑患足照片等），此時(shí)需要規(guī)培學(xué)員獨(dú)立完成初步診斷及處理意見。例如，診斷和治療的難點(diǎn)，需要完善哪些檢查（查體﹑輔助檢查），初步的處理，對(duì)疾病發(fā)展的預(yù)判及依據(jù)。

1.2 模擬初步治療后

此處呈現(xiàn)真實(shí)案例中，模擬患者入院初的場(chǎng)景。提供的資料是有限的，僅僅包括主訴，現(xiàn)病史，既往史，患足照片等，這和真實(shí)的診療工作中的情況是十分類似的，此時(shí)需要學(xué)員獨(dú)立完成初步診斷﹑完善相關(guān)檢查﹑初步的處理意見﹑對(duì)疾病發(fā)展的預(yù)判。帶教老師進(jìn)一步提問上述回答的理由，以及是否存在自己無法確定的因素等等。

1.3 模擬疾病主要矛盾的轉(zhuǎn)移

此處主要呈現(xiàn)疾病主要矛盾的轉(zhuǎn)移，大多為治療中期需要調(diào)整治方案的場(chǎng)景。初期治療之后，病情會(huì)發(fā)生轉(zhuǎn)歸，需要規(guī)培學(xué)員產(chǎn)生問題，比如進(jìn)一步的診療方案如何調(diào)整（手術(shù)？保守治療？會(huì)診？），如果需要手術(shù)，選擇哪種方案，是否還有其他方案，優(yōu)是什么？主要矛盾是否轉(zhuǎn)移，關(guān)鍵的治療在哪里，需要針對(duì)哪些指標(biāo)進(jìn)行復(fù)查？創(chuàng)面處理方案的變化，可能會(huì)出現(xiàn)的情況等等并再次進(jìn)行預(yù)后評(píng)估。

1.4 模擬疾病后期治療與調(diào)護(hù)

這里呈現(xiàn)后期治療和防護(hù)，包括如何縮短后期的療程，如何宣教，減少?gòu)?fù)發(fā)率等等，并進(jìn)行整體的回顧，有哪些方面考慮不周，哪些方面醫(yī)療之外。因?yàn)閱蝹€(gè)病例結(jié)果是唯一的，既有成功，亦有失敗，鼓勵(lì)規(guī)培學(xué)員提出假設(shè)或質(zhì)疑。

1.5 備選問題

備選問題事先在教案中設(shè)定好，問題最好由規(guī)培學(xué)員提出，若遇到無法解決的困難，老師可適當(dāng)引導(dǎo)。學(xué)員提出的問題可能是不符合甚至背離真實(shí)病情的，學(xué)生可能會(huì)覺得想多了，但疾病的確會(huì)有某些不確定因素，有時(shí)候沒有出現(xiàn)的狀況不代表不可能出現(xiàn)，即使實(shí)際上沒有出現(xiàn)，對(duì)于學(xué)生的正確的想法應(yīng)給予肯定和鼓勵(lì)。

2 分段式教學(xué)的特點(diǎn)

2.1 增強(qiáng)臨床思維能力

分段式教學(xué)有別于傳統(tǒng)課堂教學(xué)﹑PBL教學(xué)﹑傳統(tǒng)案例教學(xué)。課堂教學(xué)對(duì)于每個(gè)疾病都是按病因病機(jī)﹑臨床表現(xiàn)﹑輔助檢查﹑診斷及處理的順序完成[5]。而在臨床上，往往只能通過患者的臨床表現(xiàn)做出初步診斷，通過相關(guān)的檢查來驗(yàn)證，從而進(jìn)行診斷及處理?；颊咄砸环N疾病為主，同時(shí)合并多個(gè)系統(tǒng)損害，例如糖尿病足的患者，多合并糖尿病，心腦血管疾病，不僅要將治療放在足上，還要強(qiáng)化降糖﹑降脂等等藥物治療。PBL教學(xué)以問題為導(dǎo)向，提高了學(xué)習(xí)主動(dòng)性，開放式的學(xué)習(xí)方式主要是培養(yǎng)學(xué)習(xí)方法，其案例為了增加可討論性往往進(jìn)行了修改，所以學(xué)生的思路最終無法得到真實(shí)的驗(yàn)證。傳統(tǒng)案例教學(xué)以案例為單位一次呈現(xiàn)，多個(gè)學(xué)生參與討論既定事實(shí)，更偏向于臨床思路碰撞，缺乏時(shí)效性和獨(dú)立性。所以上述教學(xué)方式很難正確起到完善臨床思維能力的目的，而臨床思維能力對(duì)于醫(yī)生而言，恰恰是至關(guān)重要的[6]，而在分段教學(xué)中，帶教老師可培養(yǎng)規(guī)培學(xué)員對(duì)疾病的觀察力，培養(yǎng)規(guī)培學(xué)員快速抓住疾病關(guān)鍵特征的能力；并且不斷引導(dǎo)規(guī)培學(xué)員們發(fā)現(xiàn)﹑分析﹑解決問題，有意識(shí)的幫助規(guī)培學(xué)員將學(xué)習(xí)的知識(shí)與患者的疾病有機(jī)結(jié)合。增強(qiáng)了規(guī)培學(xué)員的臨床思維能力。

2.2 濃縮病程

脈管科的大部分疾病，包括筋疽﹑脫疽﹑股腫﹑臁瘡等疾病，大多屬于慢性疾病，整個(gè)治療的過程較長(zhǎng)，而規(guī)培學(xué)員的培訓(xùn)時(shí)間又比較短暫，要觀察到患者病情發(fā)生﹑發(fā)展﹑好轉(zhuǎn)﹑痊愈的過程，包括整個(gè)治療過程和治療后的反應(yīng)等等，是比較困難的，也易忽略治療過程中患者對(duì)不同治療的反應(yīng)等細(xì)節(jié)。科室創(chuàng)始人奚九一教授在中醫(yī)脈管病的醫(yī)﹑教﹑研事業(yè)中奮斗了50余年，創(chuàng)立了“因邪致瘀﹑祛邪為先﹑分病辨邪﹑分期辨證”的治療脈管病的學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)，科室擁有內(nèi)服及外用制劑70余種（奚氏經(jīng)驗(yàn)方），用于治療血栓閉塞性脈管炎﹑肢體動(dòng)脈硬化性閉塞癥﹑糖尿病足壞疽﹑深靜脈血栓形成等30余種脈管病，其臨床總有效率達(dá)到95%以上。有效的治療脈管病的方法，在臨床有很大的實(shí)用性，使學(xué)生學(xué)有所得。同時(shí)，我科作為全國(guó)脈管病診療中心，擁有床位數(shù)140余張，年門診量10余萬人次，隨著科室建立數(shù)據(jù)庫包括足部照片等可視性材料也在不斷建設(shè)和完善中，大量的臨床教學(xué)素材得以充實(shí)，但這些素材呈現(xiàn)的都是橫斷面，通過前期的準(zhǔn)備，將疾病的病程濃縮，包括病史﹑治療﹑創(chuàng)面外觀的變化。運(yùn)用分段教學(xué)，宏觀上，讓規(guī)培學(xué)員能夠在短時(shí)間內(nèi)看到整個(gè)疾病轉(zhuǎn)歸的過程，微觀上，有意識(shí)讓規(guī)培學(xué)員看到具有代表性或特殊性的治療反應(yīng)，以此加強(qiáng)規(guī)培學(xué)員對(duì)本科常見疾病本身以及處理方案有一個(gè)深刻的認(rèn)識(shí)。

2.3 提高主觀能動(dòng)性

傳統(tǒng)的理論授課，規(guī)培學(xué)員往往扮演了旁觀者的角色，要做的就是被動(dòng)接受現(xiàn)成的知識(shí)，往往很難保持長(zhǎng)時(shí)間的學(xué)習(xí)熱情，而我科多數(shù)時(shí)間都僅被安排1～2名規(guī)培學(xué)員學(xué)習(xí)，缺乏同齡人之間知識(shí)的碰撞和交流，也缺少互相督促和競(jìng)爭(zhēng)。分段式教學(xué)，實(shí)際上是刺激學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)的一種非常好的方法，提高了學(xué)習(xí)的主動(dòng)性。通過抓住關(guān)鍵，產(chǎn)生問題，問題一旦出現(xiàn)，才會(huì)去尋求問題的答案。讓規(guī)培學(xué)員從旁觀者變成參與者，讓規(guī)培學(xué)員獨(dú)立診斷，獨(dú)立制定治療方案，讓規(guī)培學(xué)員在分段教學(xué)中體會(huì)到自己的失誤與提升，增強(qiáng)學(xué)習(xí)信心，補(bǔ)其不足，起到督促的作用，從而提高規(guī)培學(xué)員的主觀能動(dòng)性。提高主觀能動(dòng)性，能夠有效增加學(xué)習(xí)效率[7]。

2.4 提高科研能力

科研工作是臨床醫(yī)療與教學(xué)的基礎(chǔ)，同時(shí)也是醫(yī)療新技術(shù)持續(xù)不斷創(chuàng)新的搖籃，也是臨床醫(yī)學(xué)不斷發(fā)展﹑進(jìn)步的動(dòng)力。是目前高校附屬醫(yī)院的重要任務(wù)，一個(gè)高素質(zhì)的臨床醫(yī)師，不僅僅需要具備良好的職業(yè)道德﹑嫻熟精湛的臨床水平，科研思維是不可或缺的，通過查閱文獻(xiàn)，知曉最新的醫(yī)療進(jìn)展是規(guī)范化培訓(xùn)的重要組成部分[8-9]。但很多規(guī)培學(xué)員反映，臨床與科研之間存在矛盾，臨床工作比較繁重，很難有時(shí)間﹑精力參與到科研之中。在分段式教學(xué)中，帶教老師通過引導(dǎo)，培養(yǎng)學(xué)員觀察總結(jié)某些臨床表現(xiàn)的能力，利用現(xiàn)有的條件，幫助學(xué)員，從某種疾病的臨床診療過程﹑患者隨訪等探索臨床規(guī)律特點(diǎn)，進(jìn)行總結(jié)回顧性研究，開拓學(xué)員的研究視野，激發(fā)研究熱情。讓學(xué)員們明白科研是源自臨床，最終還是要回歸臨床﹑服務(wù)臨床，才是科研的目的所在?？蒲信c臨床之間并非矛盾，恰恰是互相依賴﹑互相促進(jìn)的。

科室創(chuàng)始人奚九一教授以往數(shù)十年的經(jīng)驗(yàn)[10]，認(rèn)為中醫(yī)的脈管病學(xué)科，應(yīng)該是一個(gè)開放的體系，與時(shí)俱進(jìn)。隨著人民生活水平的提高，“五高——高脂﹑高糖﹑高尿酸﹑高血壓﹑高齡”趨勢(shì)將日益明顯，由此內(nèi)分泌﹑代謝紊亂所致的脈管病將會(huì)上升；青﹑中年的“二多”——免疫功能紊亂多﹑病毒與真菌感染多，會(huì)使與自身免疫相關(guān)的脈管病也隨之上升。所以我們需要培養(yǎng)更多優(yōu)秀的脈管科住院醫(yī)師。分段式教學(xué)在我科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中有了一個(gè)好的開始，我科將通過不斷實(shí)踐總結(jié)，努力培養(yǎng)更多的脈管科醫(yī)師，推動(dòng)我國(guó)臨床醫(yī)學(xué)事業(yè)發(fā)展。

[1]高心妍，沙爾望，林紅霞，等. 住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)現(xiàn)狀探討[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2015，36（2）：258-259.

[2]高繼明，吳海鳴，賴雁妮. 上海市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)與臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位碩士研究生培養(yǎng)并軌方案的初步研究[J]. 中華醫(yī)學(xué)教育雜志，2012，32（1）：125-128.

[3]藍(lán)常貢，唐毓金，唐乾利，等. 臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位碩士生培養(yǎng)模式與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)體系銜接的實(shí)踐探索[J]. 中國(guó)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，2016，8（2）：20-22.

[4]趙誠(chéng)，曹燁民. 奚九一“病證結(jié)合論治模式”在診治脈管病中應(yīng)用初探[J]. 中醫(yī)臨床研究，2012，4（17）：77-78.

[5]顏華. 淺談如何提高醫(yī)學(xué)生臨床思維能力[J]. 中國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育，2011，24（8）：86-87.

[6]孫清華. 醫(yī)學(xué)生對(duì)臨床思維能力培訓(xùn)認(rèn)知調(diào)查分析[J]. 中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2014，11（8）：105-107.

[7]王玉濤. 提高中醫(yī)規(guī)范化培訓(xùn)住院醫(yī)師歸屬感之我見[J]. 北京中醫(yī)藥，2015，38（11）：922-923.

[8]呂曦. 住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中科研能力培養(yǎng)的現(xiàn)狀與策略[J]. 中外醫(yī)療，2013，32（15）：129-130.

[9]周莉，楊寶，王文明，等. 論臨床醫(yī)學(xué)研究生的科研能力培養(yǎng)與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)[J]. 繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，2016，30（7）：73-75.

[10]趙誠(chéng)，曹燁民. 奚九一治療脈管病辨病思想探討[J]. 中醫(yī)臨床研究，2011，3（20）：86-87.

The Practice and Experience of Resident Standardization Training in the Vascular Sectional Teaching

XU Lei ZHOU Minjie CAO Yemin Department of Vascular Surgery, Shanghai Traditional Chinese Medicine Integrated Hospital Affiliated of Shanghai University of Traditional Chinese Medicine, Shanghai 200082, China

In order to better improve the quality of teaching, introduction of the teaching of vascular stomatology residents of the standardization of training, the training of physicians in the training of physicians is the first step, in. Segmented teaching through simulation of admission, initial treatment, the transfer of the main contradictions of disease, disease treatment and treatment of late treatment and nursing. To enhance the students' clinical thinking ability, enrich the course of disease, improve the subjective initiative of students and improve the ability of scientific research of students. The segmented teaching is a kind of effective medical education mode, which is good for cultivating excellent residents. I Division through the sub-type teaching, access to a good training effect.

Vascular division, Standardized training, Segmented teaching

G642

A

1674-9308（2016）34-0007-03

10.3969/j.issn.1674-9308.2016.34.004

上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬上海市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院脈管科，上海200082

曹燁民，E-mail：dr-cao@163.com