梁鋒

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關(guān)于醫(yī)療糾紛中病歷問題的研究與思考

梁鋒

隨著社會經(jīng)濟(jì)的飛速發(fā)展，全世界醫(yī)療水平也在不斷提高，人們的維權(quán)意識以及健康觀念也在發(fā)生著變化，隨之醫(yī)療糾紛也日益增多。自然訴諸司法的醫(yī)療糾紛也在增加，由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交的病歷書寫不規(guī)范，使醫(yī)療機(jī)構(gòu)在處理醫(yī)療糾紛中往往處于被動局面。病歷資料作為醫(yī)療鑒定的重要依據(jù)真實(shí)的記錄了對患者進(jìn)行醫(yī)療的全過程，本文通過對現(xiàn)在醫(yī)療糾紛中病歷問題的研究，對瑕疵病歷如何規(guī)范書寫進(jìn)行了探討，希望對醫(yī)療糾紛中病歷鑒定難的問題提供一定的幫助。

病歷資料；醫(yī)療糾紛；鑒定；減少；防范

病歷是患者疾病發(fā)生后治療的全過程的記錄，也是整個醫(yī)療過程的詳細(xì)記錄，合乎規(guī)范的病歷資料對于保障醫(yī)護(hù)人員的權(quán)益起著重要的作用［1］。病歷是醫(yī)療糾紛和事故中的一個重要依據(jù)，是法定的醫(yī)學(xué)文件。書寫病歷應(yīng)該嚴(yán)格按照衛(wèi)生部頒布的《病歷書寫基本規(guī)范》的要求規(guī)范書寫。但是在醫(yī)療糾紛里面，因?yàn)椴v書寫不規(guī)范，導(dǎo)致醫(yī)院無法提供有效的證據(jù)，從而使醫(yī)院在很多的醫(yī)療糾紛中處于被動的地位。這個問題盡管得到了越來越多醫(yī)院的高度重視，可是在發(fā)生的醫(yī)療糾紛中病歷書寫不規(guī)范的問題依然存在［2］。

1　病歷書寫形式化，缺乏對內(nèi)容的關(guān)注

1.1病史記錄太簡單并且不全面

在病歷記錄中，病史過于簡單是醫(yī)療糾紛中普遍存在的一個問題?；颊哌M(jìn)入醫(yī)院后，第一個接觸的醫(yī)生，應(yīng)該通過詳細(xì)問診的方式認(rèn)真的書寫病歷，同時將患者就醫(yī)的原因，以前相關(guān)的病史，病情如何發(fā)生以及發(fā)展的過程客觀真實(shí)并完整的記錄下來。這部分記錄和入院的記錄對于臨床的診斷確定治療方案起著重要作用［3］。但是在很多的醫(yī)院中，大部分醫(yī)生只注重形式上有沒有這部分的內(nèi)容，忽視了對病史的詳細(xì)書寫和搜集，嚴(yán)重影響了臨床的診斷和治療。

2　病歷問題產(chǎn)生的原因

2.1對法律的意識缺乏

大部分醫(yī)務(wù)工作人員并沒有從思想上重視病歷書寫的重要性，并沒有完全掌握《病歷書寫基本規(guī)范》。特別是對病案中的時間沒有做出準(zhǔn)確及時的記錄，對病歷缺乏足夠的重視，輕視病歷書寫，工作量較大時就出現(xiàn)僥幸應(yīng)付心理，忽視了對最基本時間的準(zhǔn)確記錄，缺乏嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ鲬B(tài)度。對法律的知識意識模糊，不懂得運(yùn)用法律法規(guī)約束和引導(dǎo)醫(yī)療行為，對病歷在發(fā)生醫(yī)療糾紛爭議時的重大作用認(rèn)識不夠。

2.2缺乏責(zé)任心和基本的職業(yè)道德

隨著醫(yī)院快速的發(fā)展，所聘用的人員大量進(jìn)入并成為臨床的基本工作力量。由于來源的不同，其學(xué)歷以及臨床經(jīng)驗(yàn)等各個方面出現(xiàn)參差不齊的現(xiàn)象。有部分醫(yī)務(wù)工作者出現(xiàn)責(zé)任心不強(qiáng)和綜合素質(zhì)較差的現(xiàn)象，責(zé)任心不強(qiáng)的醫(yī)務(wù)工作者覺得對于時間的記錄問題不大，在出現(xiàn)醫(yī)療糾紛時權(quán)重較輕，同時也存在依賴應(yīng)付心理，想等科室質(zhì)檢出現(xiàn)問題再修改也不會太晚，缺乏嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ鲬B(tài)度。部分醫(yī)務(wù)工作者缺乏基本職業(yè)道德，有意地在病歷上做出虛假的記錄，在治療時開出大量的與病情無關(guān)的促銷藥物，做很多不必要的輔助檢查，這在一定程度上激化了醫(yī)患矛盾。

2.3醫(yī)院相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)對病歷的重視嚴(yán)重不足，監(jiān)督的力度方面也不夠

醫(yī)院中沒有形成學(xué)習(xí)相關(guān)法律法規(guī)的氛圍，沒有養(yǎng)成依據(jù)法律約束醫(yī)療行為的意識，對于病歷的定期檢查也沒有規(guī)范化、日?；?，更多的是注重形式，對實(shí)際的病歷的內(nèi)容檢查不夠嚴(yán)明，仔細(xì)，導(dǎo)致病歷書寫不規(guī)范的問題長期存在。

2.4人員不足和崗前培訓(xùn)不充分

聘用的相關(guān)人員，簡化了崗前系統(tǒng)化的培訓(xùn)，或者有的甚至不參加培訓(xùn)，倉促上崗。又或者剛進(jìn)入臨床，缺乏豐富的經(jīng)驗(yàn)和嚴(yán)謹(jǐn)務(wù)實(shí)的工作態(tài)度，加之個別的幫帶老師沒有認(rèn)真地傳授相關(guān)知識。另外許多新入職醫(yī)護(hù)人員對《病歷書寫基本規(guī)范》不熟悉、基本的要點(diǎn)并未完全掌握［4］。最后受到精簡的調(diào)整，使相關(guān)的護(hù)理工作者嚴(yán)重不足，部分崗位工作人員長期處于工作狀態(tài)，休假也無法保證的情況下，精神很難集中，容易產(chǎn)生職業(yè)疲勞，加上護(hù)理工作的重復(fù)性，在這種狀態(tài)下更容易發(fā)生書寫的不規(guī)范，尤其是時間上面的錯亂。

3　如何減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生

堅(jiān)決把好病歷書寫這一關(guān)，這是每個醫(yī)護(hù)工作者的職責(zé)，也是每位臨床工作者在從業(yè)過程中必須熟練把握并且認(rèn)真去完成的基本技能。當(dāng)前，病歷都是由剛?cè)肼毜尼t(yī)師來寫，他們相對而言，工作經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)水平都不是很豐富，難免在書寫病歷的過程中有漏洞。但是，作為一名醫(yī)務(wù)工作者，應(yīng)該認(rèn)真踏實(shí)地做好這一基本工作，不能厭煩這一簡單的工作內(nèi)容，要帶著嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ鲬B(tài)度和高度負(fù)責(zé)的精神去認(rèn)真的規(guī)范病歷的書寫，利用這個書寫病歷機(jī)會，在提高自身專業(yè)水平的基礎(chǔ)上，培養(yǎng)良好的臨床思維能力［5］。

3.1嚴(yán)格提高病歷書寫的質(zhì)量

要適應(yīng)當(dāng)前法治社會發(fā)展的需要，必須嚴(yán)格提高病歷書寫的質(zhì)量，也是杜絕非必要醫(yī)療糾紛的重要舉措之一。與此同時也要加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，全方面提高綜合素質(zhì)能力。各級醫(yī)護(hù)工作人員必須在實(shí)際的工作中，堅(jiān)持以患者為中心，全方面的提高服務(wù)質(zhì)量和自身知識水平，做到有責(zé)任心有耐心，并且能去細(xì)心關(guān)愛患者，尊重和保障每個患者的知情權(quán)，認(rèn)真仔細(xì)地診斷、治療、記錄病情，保持求真務(wù)實(shí)的工作態(tài)度和作風(fēng)［6］。

3.2病歷封存管理

病歷封存是處理醫(yī)療糾紛工作中的重要步驟，探討如何依法、按流程封存管理病歷，避免工作疏漏，便于醫(yī)療糾紛處理。方法：查閱相關(guān)法律、法規(guī)、文獻(xiàn)綜述，結(jié)合工作中的實(shí)際，對醫(yī)院因醫(yī)療糾紛所封存的病案進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，研究醫(yī)院封存病案的管理工作是否到位，探析封存病案的合理方式、方法。結(jié)果：對醫(yī)療糾紛病案封存工作操作要細(xì)化，工作流程要優(yōu)化，建立糾紛病歷的優(yōu)先處理機(jī)制，并安排專人加鎖單獨(dú)妥善管理糾紛病歷的封存工作，封存病歷過程中注重與患者及其代理人的溝通，避免激化矛盾。在日常工作中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)病案管理部門對于醫(yī)療糾紛中的病歷，要做到規(guī)范、系統(tǒng)、合理、合法的全面管理。

3.3重視病歷在醫(yī)療糾紛中的作用

在越來越多的醫(yī)療糾紛案件中，病歷的真實(shí)性和完整性一直都是醫(yī)患爭論的焦點(diǎn)。病歷的涂改讓其真實(shí)性受到質(zhì)疑，導(dǎo)致的結(jié)果就是鑒定機(jī)構(gòu)沒有辦法直觀的進(jìn)行專業(yè)判斷。醫(yī)療機(jī)構(gòu)方承認(rèn)病歷有過涂改，但是表明對病歷的實(shí)質(zhì)內(nèi)容并無影響。而患者一方則認(rèn)為醫(yī)療機(jī)構(gòu)有私自偽造、篡改病歷，也有的認(rèn)為病歷有缺頁現(xiàn)象。值得關(guān)注的是，我國的法律法規(guī)對證據(jù)持有者規(guī)定了嚴(yán)格的義務(wù)。如《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》及《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》中，都明確規(guī)定嚴(yán)禁涂改、偽造、隱匿、銷毀或搶奪病歷資料。醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員違反此規(guī)定的，不僅應(yīng)承擔(dān)行政責(zé)任乃至刑事責(zé)任，還要在訴訟中承擔(dān)證據(jù)法上的責(zé)任，即承擔(dān)舉證不能的不利后果［7］。所以，病歷資料不但是鑒定的依據(jù)，也對法官進(jìn)行舉證責(zé)任分配有重要的影響。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)高度重視規(guī)范制作及保管病歷，重視病歷在醫(yī)療糾紛中的作用。

4　總結(jié)

在醫(yī)療糾紛中，病歷作為患者的診療過程，是一個書面的醫(yī)療證明，具有其他東西難以代替的重要作用。因此，醫(yī)護(hù)工作人員必須要真實(shí)準(zhǔn)確的做好病歷填寫，緩解醫(yī)患緊張的局面。

［1］段燕，熱沙來提，潘宜敏，等.醫(yī)療糾紛處理中病歷封存的管理［J］.中國病案，2012，13（9）:36-37.

［2］于丹丹，趙作偉.醫(yī)療糾紛案例中的病案書寫問題［J］.中國病案，2010，11（3）:14-15.

［3］丁春艷.論患者對病歷資料享有的權(quán)利［J］.法律與醫(yī)學(xué)雜志，2007，14（4）:271-280.

［4］高穎，李懷斌，張華.醫(yī)療糾紛案例中病歷書寫存在的問題［J］.中國廠礦醫(yī)學(xué)，2007，20（4）:438-439.

［5］謝幸，茍文麗.婦產(chǎn)科學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2013: 100-102.

［6］熊慶.孕產(chǎn)期體重管理指南［M］.成都:四川大學(xué)出版社，2012: 89-92.

［7］程小云，朱銀亭.開展婦幼保健特色服務(wù)促進(jìn)婦幼保健事業(yè)發(fā)展［J］.中國婦幼保健，2008，23（2）:151-153.

Research on Medical Problems in Medical Dispute and Thinking

LIANG Feng Forensic Lab，Beijing Huaxia Material Evidence Identifcation Center，Beijing 100089，China

With the rapid development of social economy，medical level all over the world are constantly improve，people's consciousness and health concept is also changing，with the increase of medical disputes.Natural resort to judicial medical disputes are increasing，due to the medical institutions to submit medical record writing is not standard，the medical institutions in dealing with medical disputes are often in a passive situation.Medical records medical appraisal as an important basis for real to the whole process of medical treatment of patients，the records of this article based on the research of the medical records in medical dispute question now，how to standardize the writing of defect records are discussed in this paper，the hope of medical records in medical disputes，the difficulty of identifcation to provide certain help.

Medical records，Medical dispute，Appraisal，Reduce，To guard against

R197

A

1674-9308（2016）21-0026-02

10.3969/j.issn.1674-9308.2016.21.014

北京華夏物證鑒定中心法醫(yī)室，北京 100089

尤其是近年來我國快速進(jìn)入老齡化社會，伴隨著科技和人民生活水平的提高，人們的壽命都得到了普遍的延長，患者往往有多種疾病，一種疾病導(dǎo)致多個臟器損傷的情況極為常見。如果對患者過去的病史了解不詳細(xì)，在治療過程中預(yù)防措施不當(dāng)會導(dǎo)致病情的變化，也容易引起患者家屬對治療結(jié)果的不滿。

1.2病程內(nèi)容書寫潦草不規(guī)范

病程的記錄不準(zhǔn)確不全面，病程的記錄是對患者在醫(yī)院期間不間斷進(jìn)行記錄的診療過程，通過診療過程可以了解醫(yī)療工作和診療措施是否合理準(zhǔn)確。在發(fā)生醫(yī)療糾紛案例時，病程記錄簡單，缺少既往史、體溫等項(xiàng)目的記錄，千篇一律，重要內(nèi)容也沒有做記錄，沒有絲毫的參考價值，所以來說病程記錄的問題相對比較集中。

病程記錄不規(guī)范表現(xiàn)在不記錄病情演變過程，且記錄的過程中書寫潦草，錯字、別字、自造字比較多，涂改也是比較常見的一個問題，有的地方涂改個別字和詞，有的是對關(guān)鍵性內(nèi)容進(jìn)行了涂改，更有甚者，對一些內(nèi)容重新整理書寫。