◆王 娟 楊德雨

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬永川醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科)

循證醫(yī)學(xué)教學(xué)模式在神經(jīng)內(nèi)科臨床實(shí)習(xí)中的運(yùn)用

◆王 娟 楊德雨

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬永川醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科)

循證醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)，在對(duì)病人施加處置的時(shí)候，遵循已有的證據(jù)，進(jìn)行科學(xué)的預(yù)測(cè)和研判，在已有事實(shí)的基礎(chǔ)上進(jìn)行的一系列有目的、有依據(jù)的施救活動(dòng)。在這個(gè)過(guò)程中，慎重是被一以貫之的思想，在實(shí)際操作中，醫(yī)生個(gè)人的專業(yè)技能、臨床經(jīng)驗(yàn)、病人個(gè)人的訴求應(yīng)該被完美結(jié)合，只有這樣才能達(dá)到最好的醫(yī)治效果，才能達(dá)到病人的滿意。依據(jù)神經(jīng)內(nèi)科疾病特點(diǎn)，結(jié)合醫(yī)生的專業(yè)技能、臨床經(jīng)驗(yàn)，同時(shí)考慮病人的價(jià)值和愿望，將三者完美地結(jié)合制定出適應(yīng)不同病人的個(gè)體化治療措施。在神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生的實(shí)習(xí)階段，就應(yīng)當(dāng)考慮將循證醫(yī)學(xué)的教學(xué)模式引入針對(duì)學(xué)生的教學(xué)當(dāng)中，以期在醫(yī)學(xué)實(shí)踐教學(xué)的初始階段，就幫助學(xué)生樹(shù)立正確的醫(yī)療觀念。

一、有關(guān)循證醫(yī)學(xué)教學(xué)在神經(jīng)內(nèi)科臨床實(shí)習(xí)運(yùn)用的幾個(gè)概念辨析

1.循證醫(yī)學(xué)。循證醫(yī)學(xué)顧名思義，就是強(qiáng)調(diào)在對(duì)病人進(jìn)行醫(yī)治的時(shí)候，更加強(qiáng)調(diào)“證據(jù)”的重要性，更加強(qiáng)調(diào)證據(jù)對(duì)于醫(yī)療過(guò)程中決策的作用和影響。隨著醫(yī)療技術(shù)的持續(xù)發(fā)展，患者對(duì)于醫(yī)生醫(yī)療技術(shù)的期待也隨之提高；更重要的是，隨著人們生活水平的提高，也讓患者對(duì)于自己疾病預(yù)后、生存質(zhì)量有了更高的期待。在這樣的大背景下，循證醫(yī)學(xué)以期穩(wěn)健、有效等特性受到了廣泛的關(guān)注，并在醫(yī)療實(shí)踐中為廣大醫(yī)護(hù)人員所廣泛踐行。

2.神經(jīng)內(nèi)科。在我國(guó)，神經(jīng)內(nèi)科的大發(fā)展和大繁榮是改革開(kāi)放、尤其是80年代中后期的事情，因此，對(duì)于我國(guó)的廣大醫(yī)護(hù)人員來(lái)說(shuō)，神經(jīng)內(nèi)科的諸多問(wèn)題，還缺少大量詳實(shí)、可靠的相關(guān)案例。僅僅憑借醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)，乃至于我國(guó)有記載的疾病史上的相關(guān)案例記載來(lái)進(jìn)行神經(jīng)內(nèi)科相關(guān)疾病的判斷和治療，顯然不夠現(xiàn)實(shí)。因此，就神經(jīng)內(nèi)科本身來(lái)說(shuō)，引入循證醫(yī)學(xué)的方法是非常有必要的。

3.臨床實(shí)習(xí)。根據(jù)我國(guó)醫(yī)生的培養(yǎng)方案，臨床實(shí)習(xí)是一個(gè)醫(yī)學(xué)生由學(xué)生身份過(guò)渡到醫(yī)生身份的重要步驟。在醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)習(xí)階段，學(xué)生通過(guò)老師的幫助和指導(dǎo)，以及本身通過(guò)觀察和思考得到的經(jīng)驗(yàn)的積累，達(dá)到增長(zhǎng)閱歷和才干的目的。在這個(gè)學(xué)習(xí)階段，引入循證醫(yī)學(xué)教學(xué)，讓學(xué)生在神經(jīng)內(nèi)科臨床實(shí)習(xí)當(dāng)中養(yǎng)成好的習(xí)慣，培養(yǎng)學(xué)生學(xué)醫(yī)過(guò)程中正確的思維方式，是尤為重要的。

二、當(dāng)前循證醫(yī)學(xué)應(yīng)用于神經(jīng)內(nèi)科臨床實(shí)習(xí)過(guò)程中出現(xiàn)的幾個(gè)問(wèn)題

臨床實(shí)習(xí)是醫(yī)學(xué)生接觸醫(yī)學(xué)實(shí)踐的初始階段，在這個(gè)過(guò)程中總會(huì)觸犯很多禁忌。例如，對(duì)于衛(wèi)生安全問(wèn)題的忽視、對(duì)于病人體感的不重視等，總結(jié)這些問(wèn)題，主要以下幾大類：

1.實(shí)習(xí)醫(yī)生不了解病人病情，出現(xiàn)過(guò)度治療現(xiàn)象。神經(jīng)內(nèi)科主要強(qiáng)調(diào)用內(nèi)科或介入手段對(duì)于病人的病情進(jìn)行治療，對(duì)于病人的癥狀進(jìn)行相關(guān)的緩解。對(duì)于實(shí)習(xí)醫(yī)生來(lái)說(shuō)，神經(jīng)內(nèi)科疾病不如神經(jīng)外科的某些疾病癥狀表現(xiàn)明顯，病因不清及發(fā)病機(jī)制不明，需要鑒別診斷很多，在判斷和診療方面往往會(huì)存有很多誤區(qū)，診療是非常困難的。在此基礎(chǔ)上，為了保證自己的實(shí)習(xí)成績(jī)，許多實(shí)習(xí)醫(yī)生往往傾向于給病人施加更多的輔助檢查和治療手段，以此來(lái)保證“萬(wàn)無(wú)一失”。這種過(guò)度治療的情況一方面會(huì)加重病人的負(fù)擔(dān)，同時(shí)也容易讓病人產(chǎn)生逆反的情緒，這也無(wú)形中降低了病人對(duì)于醫(yī)生以及醫(yī)院的滿意度。

2.實(shí)習(xí)醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)不足，對(duì)于治療器械的相關(guān)處置不完善。盡管神經(jīng)內(nèi)科實(shí)踐操作治療中能對(duì)病人身體造成創(chuàng)口的治療方法較少，但是事實(shí)上，以傳統(tǒng)中醫(yī)針灸為代表的各種康復(fù)治療方法及微創(chuàng)介入治療手段等如果處置不當(dāng)，也會(huì)對(duì)病人的身體健康以及后續(xù)康復(fù)造成非常負(fù)面的影響。對(duì)于神經(jīng)內(nèi)科治療來(lái)說(shuō)，針灸及介入等微創(chuàng)治療絕少發(fā)生治療相關(guān)感染。就常用的針灸治療來(lái)說(shuō)，其具有創(chuàng)口小、容易愈合等特性是人所共知的；與其相關(guān)的治療后感染情況多數(shù)發(fā)生在穿刺口皮膚表層。我們嘗試探究了導(dǎo)致這種感染的原因，發(fā)現(xiàn)此類感染可能與神經(jīng)內(nèi)科治療器械消毒不研嚴(yán)、無(wú)菌觀念堅(jiān)持不夠有關(guān)。因此，在神經(jīng)內(nèi)科微創(chuàng)治療的操作流程中規(guī)范手法和無(wú)菌觀念就顯得非常重要了，一定要保證神經(jīng)內(nèi)科治療過(guò)程中所使用的器械完全達(dá)到無(wú)菌的標(biāo)準(zhǔn)。神經(jīng)內(nèi)科治療器械表面殘存的消毒液也可能會(huì)造成傷口發(fā)炎、延緩傷口的愈合。為了最大限度地防止此類情況的發(fā)生，神經(jīng)內(nèi)科治療應(yīng)用器械之前，應(yīng)該按照規(guī)范，使用生理鹽水將器械表面的消毒液體沖洗干凈。

3.實(shí)習(xí)醫(yī)生應(yīng)對(duì)醫(yī)患問(wèn)題的經(jīng)驗(yàn)不足。大體而言，實(shí)習(xí)醫(yī)生都是剛剛走出校門(mén)的學(xué)生，面對(duì)社會(huì)的經(jīng)驗(yàn)和技巧還稍顯不夠。醫(yī)院又是矛盾沖突多發(fā)的地方，在面對(duì)諸多醫(yī)患矛盾的時(shí)候，許多學(xué)生缺乏解決問(wèn)題的經(jīng)驗(yàn)和技巧，加上本身的思想道德水平還存在提升的空間和可能，在解決醫(yī)患問(wèn)題的時(shí)候，常常心有余而力不足。醫(yī)院作為業(yè)務(wù)單位，承擔(dān)著救死扶傷的社會(huì)職責(zé)，醫(yī)務(wù)人員的思想道德水平，直接關(guān)乎于人民的身體健康。但由于種種現(xiàn)實(shí)原因，尤其是整個(gè)社會(huì)優(yōu)勢(shì)醫(yī)療資源的稀缺，導(dǎo)致了當(dāng)前醫(yī)務(wù)工作者的工作節(jié)奏很快，很難抽出一段固定的時(shí)間來(lái)接受系統(tǒng)的、長(zhǎng)時(shí)間的思想政治教育。因此，針對(duì)醫(yī)院的隱性思想政治教育就顯得尤為重要。就此，醫(yī)院要有意識(shí)地發(fā)揮醫(yī)務(wù)工作者主觀能動(dòng)性、創(chuàng)造良好的外圍環(huán)境和開(kāi)展豐富多彩的社會(huì)實(shí)踐活動(dòng)，推動(dòng)醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)成員整體思想道德水平的提升，提高病人的滿意度。

三、循證醫(yī)學(xué)教學(xué)模式在神經(jīng)內(nèi)科臨床實(shí)習(xí)中運(yùn)用的幾個(gè)途徑

1.強(qiáng)調(diào)個(gè)性化，做好方案規(guī)劃。循證醫(yī)學(xué)路徑的特色和重點(diǎn)就在于個(gè)性化，實(shí)施好循證醫(yī)學(xué)路徑的中心和重點(diǎn)就是個(gè)性化方案的制定。醫(yī)生作為病人治療康復(fù)的主要有生力量，對(duì)待病人一定要堅(jiān)持認(rèn)真負(fù)責(zé)的態(tài)度，尤其是對(duì)于神經(jīng)內(nèi)科患者，除了要制定科學(xué)可行的方案，醫(yī)護(hù)人員也一定要秉持同情心，給患者足夠的勇氣和力量?！坝袝r(shí)去治愈、常常去幫助、總是去安慰”。很多時(shí)候，醫(yī)護(hù)人員在過(guò)程中的態(tài)度對(duì)于患者的整個(gè)治療過(guò)程來(lái)說(shuō)也至關(guān)重要。當(dāng)對(duì)患者進(jìn)行治療的時(shí)候，醫(yī)護(hù)人員要通過(guò)與患者的溝通甚至是眼神上的交流，了解患者的需求，了解患者所想，解除患者的疑惑。人員應(yīng)該秉持高度認(rèn)真負(fù)責(zé)的工作態(tài)度，不管患者本身的身體情況和家庭狀況如何，都予以患者平等的尊重和愛(ài)護(hù)。醫(yī)護(hù)人員在于病人進(jìn)行交流的時(shí)候，應(yīng)該始終保持和藹的態(tài)度，讓病人感受到醫(yī)務(wù)工作者愛(ài)心，學(xué)會(huì)從患者的角度來(lái)思考問(wèn)題，保證病人盡快康復(fù)。

2.遵循客觀規(guī)律，適時(shí)制定和調(diào)整治療方案。神經(jīng)內(nèi)科病人的治療過(guò)程當(dāng)中，實(shí)習(xí)醫(yī)生應(yīng)該圍繞主治醫(yī)生的治療意見(jiàn)和建議展開(kāi)工作，一方面配合已有的治療方案，制定循證醫(yī)學(xué)路徑方案，同時(shí)，也要根據(jù)不同的治療情況，及時(shí)調(diào)整方案。受中國(guó)傳統(tǒng)思想的影響，當(dāng)今大部分的國(guó)人依舊認(rèn)為給病人進(jìn)補(bǔ)是非常有必要的，這還是一個(gè)短時(shí)間內(nèi)不可逆轉(zhuǎn)的習(xí)慣。因此，神經(jīng)內(nèi)科病人介入手術(shù)后的飲食問(wèn)題應(yīng)當(dāng)受到人員的關(guān)注。在面對(duì)這類神經(jīng)內(nèi)科病人的時(shí)候，應(yīng)當(dāng)在尊重傳統(tǒng)的基礎(chǔ)上，及時(shí)調(diào)整循證醫(yī)學(xué)的相關(guān)方案，并更具實(shí)際情況，有選擇地向病人重申醫(yī)囑，控制病人攝入過(guò)多不合時(shí)宜的飲食，力求不讓神經(jīng)內(nèi)科相關(guān)疾病的患者因?yàn)轱嬍吃蚨a(chǎn)生病情惡化、康復(fù)受阻的情況。

3.時(shí)刻關(guān)注病人情況。在實(shí)踐中，實(shí)習(xí)醫(yī)師需要全面掌握患者的心理特點(diǎn)和狀態(tài)，從家庭、社會(huì)背景等角度出發(fā)，在患者的情感和心理上進(jìn)行疏導(dǎo)和溝通，盡力免除患者在疾病面前中的不良情緒，將負(fù)面情緒所產(chǎn)生的負(fù)面作用減低到最小，應(yīng)當(dāng)對(duì)神經(jīng)內(nèi)科病人的情感和心理進(jìn)行必要的了解和疏導(dǎo)，幫助這些人配合日常的和治療。在這個(gè)過(guò)程中，實(shí)習(xí)醫(yī)師一定要對(duì)每一個(gè)患者正在接受的治療方案心中有數(shù)，這樣才能保證在出現(xiàn)相關(guān)問(wèn)題的時(shí)候能夠配合主治醫(yī)生，及時(shí)采取補(bǔ)救措施。

在醫(yī)療實(shí)踐中，神經(jīng)內(nèi)科患者往往會(huì)有這樣或那樣的心理問(wèn)題，這既可能是藥物治療對(duì)他們的身體產(chǎn)生的負(fù)面影響，又可能來(lái)是由于病人本身很差的心情導(dǎo)致的。在這種情況下，醫(yī)護(hù)人員一定要幫助患者進(jìn)行很好的調(diào)整，一方面，安排科學(xué)合理健康適口的飲食；另一方面，對(duì)患者的相關(guān)情緒有所疏導(dǎo)，多進(jìn)行溝通和交流。因此，應(yīng)當(dāng)在神經(jīng)內(nèi)科患者的工作中大力推廣和應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)路徑進(jìn)行治療，從而有效的提高患者的生存質(zhì)量，提高治愈率，縮短住院時(shí)間，降低患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，融洽醫(yī)患關(guān)系。

四、結(jié)語(yǔ)

隨著醫(yī)學(xué)的深入發(fā)展，循證醫(yī)學(xué)路徑已經(jīng)成為了整個(gè)醫(yī)學(xué)發(fā)展的主要方向了。以個(gè)性化和針對(duì)性為特征的循證醫(yī)學(xué)路徑在促進(jìn)病人康復(fù)、彌合醫(yī)患矛盾、減輕病人負(fù)擔(dān)等方面都有非常重要的意義。為了推動(dòng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的加速發(fā)展，增加神經(jīng)內(nèi)科疾病的治愈率，提升病人對(duì)于工作的滿意率，應(yīng)該在實(shí)踐中著重推廣循證醫(yī)學(xué)路徑的相關(guān)手段和方法，在實(shí)踐工作中不斷地促進(jìn)和完善循證醫(yī)學(xué)路徑。

[1]孫研.循證醫(yī)學(xué)路徑在神經(jīng)內(nèi)科的應(yīng)用效果觀察[J].中國(guó)醫(yī)藥，2013，(01)：162-163.

[2]楊文新.循證醫(yī)學(xué)路徑在神經(jīng)內(nèi)科中的應(yīng)用研究[J].中國(guó)衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)，2012，(14)：219-220.