李國天

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巴比妥療法和甘露醇在重型顱腦創(chuàng)傷治療中的應(yīng)用

李國天

【摘要】巴比妥藥物通過以下主要機(jī)制發(fā)揮其保護(hù)腦組織與降低ICP作用，改變腦血管張力，使腦血管收縮，減低腦血流量。最常用的藥物是戊巴比妥和硫噴妥鈉，前者由于起效快，對(duì)腦血流、代謝率以及ICP的作用持久，而對(duì)心血管系統(tǒng)的作用較為溫和。在ICP監(jiān)測(cè)前使用甘露醇的指征是患者出現(xiàn)天幕裂孔疝或顱腦創(chuàng)傷腦水腫所致的神經(jīng)功能受壓。巴比妥療法取得成功的關(guān)鍵在于用量充足、適當(dāng)以發(fā)揮最佳降顱壓效果的同時(shí)必須避免低血壓、心血管功能紊亂等循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥。ICP＜2．7 kPa的顱腦創(chuàng)傷患者不應(yīng)該常規(guī)使用甘露醇，更不應(yīng)該長期使用。甘露醇對(duì)控制重型顱腦創(chuàng)傷后的顱內(nèi)壓升高是有效的。book=172,ebook=183由于大劑量巴比妥可造成嚴(yán)重的心血管系統(tǒng)不良反應(yīng)，因此不主張預(yù)防性地使用大劑量巴比妥治療或代替甘露醇治療。

【關(guān)鍵詞】巴比妥；甘露醇；顱腦創(chuàng)傷

顱內(nèi)高壓是嚴(yán)重顱腦創(chuàng)傷的主要并發(fā)癥，可引起腦灌注壓的下降，腦缺血、缺氧的發(fā)生，從而增高病死率與致殘率。目前，臨床上有10%～15%的重型顱腦創(chuàng)傷最終發(fā)展成對(duì)藥物與外科者治療均無效的難治性顱內(nèi)高壓，其病死率為70%～100%。當(dāng)重型顱腦創(chuàng)傷患者出現(xiàn)難治性顱內(nèi)高壓，采用常規(guī)的第一線降顱壓治療，可考慮采用大劑量的巴比妥療法降低顱內(nèi)壓，使用時(shí)應(yīng)注意劑量要充足和適當(dāng)，同時(shí)對(duì)心、腦功能及血藥濃度進(jìn)行嚴(yán)格的監(jiān)測(cè)[1]。

1　治療方案

巴比妥類藥物的應(yīng)用基于兩種假設(shè)：當(dāng)其他降顱壓治療失敗時(shí)，巴比妥能較長期而有效控制ICP；顱內(nèi)高壓的控制能改善患者最終的預(yù)后。當(dāng)患者ICP控制在＜2.7 kPa并維持48 h后，可以每6 h減少0.5 mg/（kg·h）的速度減少用藥劑量達(dá)3 d再停藥。如在減量期間，ICP又上升至用藥前水平，可再用第二個(gè)負(fù)荷劑量的藥物，直至控制顱高壓。

顱腦創(chuàng)傷后由于缺血、缺氧，腦組織中乳酸產(chǎn)生增加，興奮性氨基酸釋放增加引起細(xì)胞受損。Goodman等應(yīng)用微透析方法研究了巴比妥治療顱腦創(chuàng)傷顱內(nèi)高壓患者腦細(xì)胞外間隙的神經(jīng)生化改變，發(fā)現(xiàn)對(duì)ICP＞5.3 kPa的患者硫噴妥鈉誘導(dǎo)昏迷后，腦細(xì)胞外間隙乳酸、谷氨酸與天冬氨酸分別減少37%、59%和66%[2]。

巴比妥療法取得成功的關(guān)鍵在于用量充足、適當(dāng)以發(fā)揮最佳降顱壓效果的同時(shí)必須避免低血壓、心血管功能紊亂等循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥。因此在巴比妥治療期間對(duì)心、腦功能和血藥濃度的嚴(yán)密和正規(guī)的監(jiān)測(cè)對(duì)治療成功至關(guān)重要。循環(huán)功能，尤其是有創(chuàng)的動(dòng)脈壓和中心靜脈壓監(jiān)測(cè)，最好能監(jiān)測(cè)肺動(dòng)脈楔狀壓。神經(jīng)功能，包括ICP監(jiān)測(cè)，決定著巴比妥療法起始和終止，是判斷巴比妥療法降顱壓效果的最重要的指標(biāo)。監(jiān)測(cè)巴比妥的血藥濃度，使之維持在30～50 mg/L的水平[3]。

2　注意事項(xiàng)

由于巴比妥療法有可能導(dǎo)致嚴(yán)重的循環(huán)系統(tǒng)功能阻礙，因此使用時(shí)應(yīng)嚴(yán)格掌握指征，即8歲以上的重度顱腦創(chuàng)傷患者，常規(guī)內(nèi)、外科干預(yù)無法控制顱壓者；18歲以上的腦內(nèi)出血（包括蛛網(wǎng)膜下隙出血）者；18歲以上的癲癇持續(xù)狀態(tài)者。創(chuàng)傷性休克，心功能不全者禁忌使用，兒童與老年患者慎用。對(duì)重癥顱腦創(chuàng)傷患者實(shí)施巴比妥治療之前應(yīng)已完成早期的搶救，比如建立呼吸通道，開放靜脈等，對(duì)其原發(fā)損傷已明確診斷并完成了必要的處理，針對(duì)患者的顱高壓已循序漸進(jìn)地采取了規(guī)范的第一線降顱壓治療。在開始巴比妥治療前應(yīng)完成以下評(píng)估和準(zhǔn)備，確保呼吸通道通暢并使用呼吸機(jī)輔助呼吸，使血氧飽和度（SaO2）＞95%；對(duì)患者心血管系統(tǒng)疾病加以了解及鑒別，確?；颊哐萘砍渥?，通過補(bǔ)充5%的白蛋白或生理鹽水使患者的PCWP維持在1.1～1.6 kPa，確保腦灌注壓（CPP）在8.0 kPa以上，如有必要可加用血管收縮劑，如多巴胺治療；確保ICP、PbtO2和EEG等監(jiān)測(cè)儀器工作正常[4]。

3　討論

大劑量巴比妥治療在重型顱腦創(chuàng)傷患者出現(xiàn)其他藥物及手術(shù)治療無效的RICH時(shí)，可望發(fā)揮降低ICP、減少病死率的作用。由于該療法潛在的并發(fā)癥，不主張預(yù)防性和常規(guī)性將此法用于治療顱腦創(chuàng)傷患者傷后顱內(nèi)高壓。一旦考慮使用，必須嚴(yán)格掌握指征，使用前要對(duì)患者的全身情況進(jìn)行評(píng)估，使用過程中通過連續(xù)的EEG或BIS監(jiān)測(cè)以及血藥濃度測(cè)定調(diào)控用藥劑量，通過監(jiān)控ICP評(píng)判療效，同時(shí)須嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的循環(huán)功能，及時(shí)糾正血流動(dòng)力學(xué)的不穩(wěn)定，最終達(dá)到提高療效的目的[2]。

3.1甘露醇在重型顱腦創(chuàng)傷中的原則及滲透作用

甘露醇對(duì)控制重型顱腦創(chuàng)傷后的顱內(nèi)壓升高時(shí)有效的。有限的資料提示間歇給藥治療較持續(xù)灌注更有效。甘露醇的立即擴(kuò)容作用可降低血細(xì)胞容積，降低血液黏滯度，增加CBF，增加腦氧攜帶。甘露醇的滲透作用在給藥后15～30 min出現(xiàn)，即血漿和神經(jīng)細(xì)胞間建立了濃度梯度。起作用持續(xù)1.5～6 h。甘露醇完全從尿中排出，在應(yīng)用大劑量尤其是血漿滲透壓超過320 mmol/L時(shí)，會(huì)發(fā)生急性腎功能衰竭的危險(xiǎn)。在有全身性損傷和顱腦創(chuàng)傷同時(shí)存在并發(fā)休克者，甘露醇尤被推薦應(yīng)用而發(fā)揮容量復(fù)蘇作用。理論上認(rèn)為，休克時(shí)甘露醇可有害于心功能，降低心排出量，但這在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)上尚未得到證實(shí)，對(duì)顱腦查創(chuàng)傷有低血容量的患者，有人將甘露醇推薦為與膠體液同步的第一階段復(fù)蘇液[5]。

3.2使用甘露醇時(shí)應(yīng)注意的問題

根據(jù)患者的臨床癥狀和實(shí)際需要，決定脫水劑的用量與用法。并密切觀察顱內(nèi)壓的動(dòng)態(tài)變化，調(diào)整治療方案，做到有效控制，合理用藥。若患者昏迷程度加深，出現(xiàn)對(duì)錐體束征或去大腦強(qiáng)直樣反應(yīng)時(shí)，為病灶擴(kuò)大或中線結(jié)構(gòu)移位加重的征象。另外，其升高血液滲透壓的作用有時(shí)可導(dǎo)致稀釋性低鈉血癥，而且當(dāng)又合并大量利尿丟失鈉時(shí)，低鈉血癥更為嚴(yán)重。由于顱腦創(chuàng)傷時(shí)為了加強(qiáng)脫水利尿治療，往往合并使用呋塞米，可導(dǎo)致低鉀血癥。應(yīng)注意其有過敏、腎功能損害、漏出血管致腫脹壞死等不良反應(yīng)[6]。

4　小結(jié)

甘露醇能有效地降低ICP，在處理創(chuàng)傷性顱內(nèi)高壓時(shí)可以應(yīng)用。當(dāng)血漿滲透壓超過320 mmol/L和有低血容量時(shí)應(yīng)避免應(yīng)用。有資料顯示間歇給予甘露醇的效果優(yōu)于持續(xù)靜注的給藥方法。對(duì)于ICP＜2.7 kPa的急性顱腦創(chuàng)傷患者不應(yīng)該常規(guī)使用甘露醇，更不應(yīng)該長期使用[6]。

參考文獻(xiàn)

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The Application of Barbiturate and Mannitol in Treatment of Severe Craniocerebral Trauma

LI Guotian, Neurosurgery department, Yanji Hospital, Yanji 133000, China

[Abstract]Through changing the tension of cerebrovascular, shrinkaging cerebrovascular and ruducing cerebral blood flow, Barbital can protect brain tissue and reduce the ICP function. The most commonly drug was pentobarbital and thiopental sodium, pentobarbital has rapid effect , which has long effect duration for cerebral blood flow, metabolic rate and ICP, it has mild effect on cardiovascular system. The indication of mannitol are transtentorial herniation and pressure of nerve function caused by traumatic brain injury encephaledema before ICP monitor. The key for the success of barbital therapy is giving enough and appropriate dosage to lead best effect on lowering ICP, and at the same time avoiding complication of hypotension, heart and cardiovascular system dysfunction in circulatory system. The patients with craniocerebral grauma should not routinely or long-term use mannitol if ICP＜2.7 KPa. Mannitol has good efiect on controlling increased intracranial pressure after severe craniocerebral trauma. Preventive use of megadose barbital instead of mannitol therapy is not recommended for it could cause serious adverse reactions to the cardiovascular system.

[Key words]Barbital, Mannitol, Brain injury

doi：10．3969/j．issn．1674-9308．2016．03．121

【文章編號(hào)】1674-9308（2016）03-0171-03

【中圖分類號(hào)】R651．1

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

作者單位：133000 吉林省延吉市醫(yī)院神經(jīng)外科