分離乳清蛋白強化腸內營養(yǎng)對重癥急性胰腺炎并低蛋白血癥的臨床應用

周國超 楊大剛 王惠群

(1.貴州醫(yī)科大學；2.貴州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院；3.貴州醫(yī)科大學公共衛(wèi)生學院，貴州 貴陽55004)

分離乳清蛋白強化腸內營養(yǎng)對重癥急性胰腺炎并低蛋白血癥的臨床應用

周國超*楊大剛2△王惠群3

(1.貴州醫(yī)科大學；2.貴州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院；3.貴州醫(yī)科大學公共衛(wèi)生學院，貴州 貴陽55004)

低蛋白血癥； 重癥急性胰腺炎； 血漿白蛋白； 營養(yǎng)支持治療

重癥急性胰腺炎(SAP)是急性胰腺炎(AP)分型的一種，占整個急性胰腺炎的10.0%～20.0%[1]。SAP是具備AP 的臨床表現(xiàn)和生物化學改變，須伴有持續(xù)的器官功能衰竭[2]。低蛋白血癥是SAP常見的并發(fā)癥，對SAP患者的病情及預后都有一定的影響。其中血漿白蛋白降低的患者，其預后差，病死率高。SAP合并低蛋白血癥，通過腸內外營養(yǎng)支持加用優(yōu)質蛋白制劑合理有效的糾正，目前研究資料不多。本文旨在了解分離乳清蛋白強化腸內營養(yǎng)對SAP合并低蛋白血癥患者的臨床結局及營狀況的改善作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2014年3月至2015年2月貴州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院肝膽外科住院治療的SPA伴低蛋白血癥患者42例，其中男性26例，女性16例，最大年齡75歲，最小年齡13歲，平均年齡(48.93±14.14)歲，治療期間無死亡患者。SAP診斷標準：均按重癥急性胰腺炎診治指南[3]執(zhí)行。所有患者均經臨床明確診斷，有明確的病因、病史、癥狀、體征及相關影像資料及實驗室指標。將患者隨機分為兩組，治療前各生化指標經統(tǒng)計分析，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 臨床及營養(yǎng)支持治療 對42例重癥胰腺炎伴低蛋白血癥患者，根據患者的性別、年齡分為實驗組17例與對照組25例，重癥急性胰腺炎的治療：入院后給予基礎性治療(液體復蘇、抗休克)，抑制胰腺分泌及胰酶活性，防止感染及營養(yǎng)支持，中藥促進腸蠕動(清胰湯入院后1～2 d均給予口服或空腸營養(yǎng)管注入，芒硝外敷)，所有病人均未輸白蛋白及血漿。由腸外營養(yǎng)向腸內營養(yǎng)過渡的信號為待腸蠕動恢復，肛門開始排氣、排便后，開始加入腸內營養(yǎng)。對照組采用傳統(tǒng)標準的營養(yǎng)支持治療方案：前期給予TPN輸注；待肛門開始排氣、排便后給予腸內營養(yǎng)，可通過腸內營養(yǎng)管(空腸管)輸注瑞素、瑞能腸內營養(yǎng)制劑等，劑量根據患者具體狀況而定。腸內營養(yǎng)的原則是“先少后多，先慢后快，先淡后濃，溫度適宜，病人逐漸適應”[4]。過渡為PN+EN方式，適當提高熱卡，維持高氮，降低非蛋白熱卡糖脂比。實驗組營養(yǎng)治療方案對照組相同，只是在標準的PN+EN基礎上加用分離乳清蛋白作為EN氮源進行營養(yǎng)支持治療，每天分離乳清蛋白量為：0.3g/kg×實際體質量[5]。實驗組加入分離乳清蛋白粉，給予營養(yǎng)液的種類與劑量與對照組相同。

1.3 觀察指標及方法 分別對兩組患者TPN最后1天，PN+EN第3、7天，清晨6:00空腹抽取外周靜脈血，監(jiān)測以下指標：血生化指標：白蛋白(ALB)，前白蛋白(PA)，總蛋白(TP)，轉鐵蛋白(TRF)，反應蛋白(CRP)。

2 結 果

兩組患者TPN最后1天組間比較，差異無統(tǒng)計學意義，有可比性(P>0.05)，見表1；兩組PN+EN期間組內血生化指標比較，實驗組ALB、PA、TP于PN+EN第3、7天均值高于TPN最后1天，蛋白營養(yǎng)狀況得到改善 (P<0.05)，第7天均值明顯高于PN+EN第3天，蛋白營養(yǎng)狀況有所提高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2；兩組患者PN+EN期間組間血生化指標比較，PN+EN第3天時，兩組營養(yǎng)生化指標變化不大，對重癥急性胰腺炎低蛋白血癥治療治療效果相同，營養(yǎng)改善相同。PN+EN第7天，實驗組ALB均值明顯高于對照組，實驗組PA均值明顯高于對照組，實驗組TP均值明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05 )，行PN+EN第3天后各項血生化指標實驗組與對照組無差異,實施PN+EN第7天后實驗組ALB、PA及TP水平均高于對照組，實驗組蛋白營養(yǎng)狀況改善優(yōu)于對照組，見表3；CRP均值比較， CRP于PN+EN第3、7天均值明顯低于TPN最后1天，第7天均值明顯低于PN+EN第3天，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05 )。TRF均值比較： TRF于PN+EN第3、7天均值明顯高于TPN最后1天，有，T第7天均值明顯高于PN+EN第3天差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05 )，見表4。

表1 TPN最后1天兩組血生化指標(±s)

表2 兩組組內進行PN+EN前、后血生化指標比較(±s)

注：以TPN最后1天為對照，*P<0.05；以PN+EN第3天為對照，△P<0.05。

表3 PN+EN第3、7天兩組血生化指標(±s)

表4 實驗組CRP、TRF變化(±s)

注：以TPN最后1天為對照，*P<0.05；以PN+EN第3天為對照，△P<0.05。

3 討 論

SAP是一種急性全身性疾病，其特點是病情可迅速加重，出現(xiàn)高代謝反應，并發(fā)癥多、病死率高。SAP不僅是胰腺的局部炎癥，也是全身性多臟器疾病，患者長時間處于高分解代謝、嚴重應激狀態(tài)，長期禁食容易引起營養(yǎng)不良，甚至是低蛋白血癥。患者營養(yǎng)狀況的情況，直接關系到其自身的抵抗能力[6]。因此早期合理的營養(yǎng)支持，是減少SAP患者并發(fā)癥、促進順利康復的重要組成部分。

營養(yǎng)支持是目前一致公認的治療重癥急性胰腺炎的重要手段。營養(yǎng)支持可分為腸內營養(yǎng)(EN)和腸外營養(yǎng)(PN)兩類。中國腸外腸內營養(yǎng)學分會指南與規(guī)范編委會推薦[7]，SAP患者推薦經空腸置管給予要素型腸內營養(yǎng)，先考慮經腸內營養(yǎng)。只有在患者腸內營養(yǎng)無法耐受或攝人腸內營養(yǎng)不足時，最后考慮給予腸外營養(yǎng)支持。合理有效的營養(yǎng)支持，不僅能改善SAP患者的營養(yǎng)狀況，還可以保護腸道黏膜屏障，增加機體免疫，從而防止腸道菌群易位的發(fā)生[8],使并發(fā)癥的發(fā)生率得到降低。ASPEN學會[9]提出：如果SAP病人連續(xù)7天經口攝入營養(yǎng)不足，必須給予營養(yǎng)支持治療。本文中，兩組增加腸內營養(yǎng)后，蛋白水平都有所恢復，所以在急性胰腺炎早期腸道功能恢復后，增加腸內營養(yǎng)，是有效的手段。實驗組加入在合理EN基礎上加入分離乳清蛋白，各項生化指標達到正常水平，與對照組比較差異有統(tǒng)計學意義。

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貴陽醫(yī)學院附屬醫(yī)院科學研究基金資助(編號2012-27)

R576

B

1000-744X(2016)01-0072-02

2015-10-03)

*貴州醫(yī)科大學2012級碩士研究生

△通信作者，Email：ydg435888@126.com