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      二、膽道重建技術(shù)

      2016-03-09 11:55:11孫誠誼潘耀振
      貴州醫(yī)藥 2016年1期
      關(guān)鍵詞:膽漏血運(yùn)膽管炎

      孫誠誼 潘耀振

      二、膽道重建技術(shù)

      孫誠誼 潘耀振

      膽道; 重建

      (接上期)

      3 吻合中的不利因素及對策

      3.1 膽管游離 肝外膽管的血運(yùn)供應(yīng)為包繞膽管的網(wǎng)絡(luò)血管,因此術(shù)中應(yīng)避免為追求吻合方便而過度游離膽管,導(dǎo)致滋養(yǎng)血管破壞。即便術(shù)中需要分離膽管,也要盡量保留其表面的漿膜組織,避免過度裸化膽管。

      3.2 使用細(xì)縫線 近年來,隨著肝移植技術(shù)的推廣,越來越多的臨床醫(yī)師開始了解精確的膽道縫合技術(shù)。已有研究證實(shí)應(yīng)用更細(xì)的縫線可以降低肝移植術(shù)后膽道并發(fā)癥的發(fā)生率[5]。值得注意的是,常規(guī)的膽道重建應(yīng)該謹(jǐn)慎應(yīng)用較細(xì)的縫線,如果沒有熟練的放大鏡或顯微鏡下操作技術(shù),過度追求小針細(xì)線,可能適得其反,影響手術(shù)的流暢性和吻合效果。

      3.3 術(shù)式的選擇及吻合口張力 膽道重建沒有適合任何情況的萬能術(shù)式,必須根據(jù)病人的具體情況,結(jié)合膽道重建原則,制定適合的手術(shù)方式。很多情況下,膽道重建面臨的是復(fù)雜膽石癥、膽道惡性腫瘤和醫(yī)源性膽道損傷等復(fù)雜的膽道外科疾病,切忌強(qiáng)行實(shí)施不勝任的手術(shù)。

      在處理膽管醫(yī)源性損傷病人時,常遇到膽管節(jié)段性缺損。為盡量保持膽道的生理和解剖連續(xù)性,膽管的修復(fù)首選將膽管兩端行對端直接吻合,而盡量避免膽腸吻合。因此,在修復(fù)中吻合口可能存在一定的張力而造成吻合困難,此時可嘗試以下操作以減輕張力:肝門下移、胰頭部上移、膽管周圍游離。在此需要強(qiáng)調(diào)的是:進(jìn)行膽管游離時切忌裸化膽管。

      4 并發(fā)癥的預(yù)防與處理

      4.1 膽漏吻合口縫合不嚴(yán)密、張力過高,吻合口端膽管血運(yùn)不良或吻合口縫合太密血供不佳等均可引起膽漏。其中早期膽漏的發(fā)生主要是因?yàn)榧夹g(shù)原因,晚期膽漏主要是由于T 管放置時間過長,壓迫局部組織所致。一旦發(fā)生膽漏,易引起吻合失敗和遠(yuǎn)期吻合口狹窄,如合并感染,則后果更嚴(yán)重。規(guī)范的吻合技術(shù)是預(yù)防膽漏的關(guān)鍵,正確放置腹腔引流管是預(yù)防膽漏后引起嚴(yán)重后果的重要手段。再次手術(shù)是治療嚴(yán)重膽漏最安全的處理方式。

      4.2 狹窄吻合口局部血供不良、炎癥或感染、吻合時縫針邊距過遠(yuǎn)和支撐管拔除過早都可能引起吻合口狹窄。術(shù)后早期狹窄主要是技術(shù)問題,包括吻合技術(shù)欠佳以及手術(shù)方式不當(dāng)。晚期的狹窄主要是吻合口膽管血運(yùn)不良、膽腸反流、細(xì)菌易位和反復(fù)結(jié)石刺激有關(guān)。選擇合理的吻合方式、適合的縫合材料和正確的手術(shù)方式是避免術(shù)后狹窄的主要措施。此外,膽管內(nèi)支撐管應(yīng)支撐至少半年。狹窄的治療可以通過內(nèi)鏡直視下或介入穿刺造影下,應(yīng)用球囊擴(kuò)張狹窄處。支架置入支撐是治療狹窄最有效的非手術(shù)方式。但是支架可發(fā)生膽泥淤堵或移位,再次發(fā)生支撐性狹窄。嚴(yán)重狹窄需要再次手術(shù)。

      4.3 反流性膽管炎:反流性膽管炎是經(jīng)驗(yàn)診斷,目前尚無公認(rèn)有效的檢測和診斷方法。因此,診斷反流性膽管炎必須排除吻合口或其以上膽管狹窄、并存肝內(nèi)膽管結(jié)石等情況。膽管空腸袢式吻合術(shù)從理論上講可以降低反流性膽管炎的發(fā)生率。

      R656.6

      B

      1002-6975(2016)01-0110-03

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