鄭 杰 陸禹嚴

(玉林市第一人民醫(yī)院脊柱骨病外科，玉林市 537000，E-mail：20434862@qq.com)

臨床創(chuàng)新

經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)與經(jīng)椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)治療老年多節(jié)段骨質(zhì)疏松性椎體骨折的療效比較

鄭 杰 陸禹嚴

(玉林市第一人民醫(yī)院脊柱骨病外科，玉林市 537000，E-mail：20434862@qq.com)

目的 探討經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)(PKP)和經(jīng)椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)治療老年多節(jié)段骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的臨床療效。方法 老年多節(jié)段椎體壓縮性骨質(zhì)疏松性骨折患者100例，采用隨機數(shù)字表法分為PKP組和椎弓根螺釘組，每組50例。對比兩組患者術(shù)后住院時間、并發(fā)癥、疼痛視覺模擬評分(VAS)、椎體Cobb角及靶椎體矢狀面指數(shù)(SI)。結(jié)果 PKP組術(shù)后住院時間短于椎弓根螺釘組(P<0.05)；PKP組術(shù)后1周VAS差值明顯大于椎弓根螺釘組(P<0.05)；術(shù)后18個月兩組VAS差值比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)前兩組椎體Cobb角、SI比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后18個月兩組椎體Cobb角均明顯小于術(shù)前(P<0.05)，且PKP組椎體Cobb角明顯小于椎弓根螺釘組(P<0.05)；術(shù)后18個月兩組SI均明顯大于術(shù)前(P<0.05)，且PKP組SI明顯大于椎弓根螺釘組(P<0.05)。結(jié)論 PKP和經(jīng)椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)均能對多節(jié)段骨折患者術(shù)后椎體高度和脊柱矯正角度矯正，但經(jīng)椎弓根螺釘技術(shù)對患者矯形角度丟失較大；PKP能迅速緩解多節(jié)段骨質(zhì)疏松性骨折患者的傷椎處疼痛，且能縮短住院時間，但需要注意骨水泥滲漏等并發(fā)癥。

老年椎體壓縮性骨折；經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)；經(jīng)皮微創(chuàng)椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)

近年來，中國逐步進入人口老齡化社會，老年人的健康問題不斷受到人們的關(guān)注，尤其是老年人骨質(zhì)疏松。老年骨質(zhì)疏松患者最常見的并發(fā)癥為骨質(zhì)疏松性骨折，其中以椎體的骨折發(fā)病率最高[1]。老年骨質(zhì)疏松患者體質(zhì)弱、并發(fā)癥多，常伴有多器官功能減退等情況。老年患者椎體骨質(zhì)疏松性骨折的治療分為傳統(tǒng)保守治療和手術(shù)治療。傳統(tǒng)保守治療有臥床時間長、并發(fā)癥多等缺點，導(dǎo)致患者的生活質(zhì)量明顯下降，而且部分患者在傳統(tǒng)保守治療后還可能并發(fā)慢性腰背疼痛[2-3]。老年患者椎體骨質(zhì)疏松性骨折的手術(shù)治療方法主要有兩種[4]：一種是手術(shù)切開復(fù)位經(jīng)椎弓根固定術(shù)；另一種為經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)(percutaneous kyphoplasty，PKP)[5-6]。目前，使用PKP和經(jīng)椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)治療單椎體壓縮性骨折的研究報告較多，但是PKP和經(jīng)椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)治療多節(jié)段椎體壓縮性骨折的研究報告較少。本文旨在探討PKP和經(jīng)椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)治療老年多節(jié)段骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2012年1月至2014年6月在我院初次接受手術(shù)治療的老年(世界衛(wèi)生組織定義老年人的年齡為60～74歲)多節(jié)段骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折患者100例，采用隨機數(shù)字表法分為PKP組和椎弓根螺釘組，每組50例。兩組患者性別、年齡、累及椎體節(jié)段數(shù)、術(shù)前疼痛視覺模擬評分(VAS)、病程等資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會通過，患者知情同意并自愿參加。

表1 兩組患者臨床資料比較

1.2 納入與排除標準 納入標準：診斷明確，患者均通過影像學(xué)檢查并且具有典型的臨床表現(xiàn)確診，且為多椎體壓縮性骨折(>2個節(jié)段)；患者的骨密度檢查≤2.5 SD；年齡60～74歲；性別不限。排除標準：外傷時合并其他部位嚴重骨折及嚴重的器官損傷者；合并有神經(jīng)壓迫或者脊髓損傷需要開放手術(shù)徹底減壓者；腫瘤造成的病理性骨折或者預(yù)計患者的生存時間<6個月者；有嚴重心肺疾病、高血壓、肝腎功能損害的患者；合并有精神疾病史者。

1.3 手術(shù)方法 所有患者均由同一術(shù)者進行手術(shù)。

1.3.1 PKP組：患者取俯臥位，采用局部麻醉。常規(guī)消毒、鋪巾在C臂透視下定位，體外標記及穿刺。穿刺點體表定位于椎弓根外上緣；采用單側(cè)穿刺患者，穿刺針應(yīng)到達椎體中心；采用雙側(cè)穿刺者，穿刺針則置于椎體中心偏穿刺側(cè)。拔出穿刺針，置入導(dǎo)針和工作套管，套管的前端應(yīng)當超過椎體后緣3 mm。打通工作通道，沿通道置入可擴張球囊并且結(jié)合X線透視下擴張球囊。球囊擴張和置入的位置滿意后，抽出造影劑，取出球囊。在C臂機嚴密監(jiān)視下向椎體內(nèi)緩慢注入調(diào)成絲狀的骨水泥，胸椎約為4.0 ml，腰椎約為6.0 ml。術(shù)后第2天患者可下床活動，出院后繼續(xù)服用抗骨質(zhì)疏松的藥物治療。術(shù)后隨訪18個月。

1.3.2 椎弓根螺釘組：患者取俯臥位，采用全身麻醉。在C臂機透視下對病椎進行定位，做后正中切口，顯露植釘椎體兩側(cè)棘突、椎板及關(guān)節(jié)突。若2個椎體骨折均比較嚴重，則于患椎上、下各2個正常椎體植入8枚椎弓根螺釘；椎體骨折間隔1個正常椎體的，在傷椎兩側(cè)總共3個椎體上植入6枚椎弓根釘；椎體骨折間隔2個正常椎體者，在傷椎兩側(cè)共4個正常椎體上植入8枚椎弓根釘；3個相鄰椎體骨折者一般有1～2個椎體骨折較輕，則可以于患椎上、下各1～2正常椎體植入椎弓根釘。椎體頭尾兩側(cè)均植入單向釘，中間的椎體植入萬向釘。椎弓根螺釘?shù)拈L度、直徑和進釘方向要根據(jù)影像學(xué)檢查的結(jié)果進行選擇。在C臂機透視下對椎弓根釘?shù)倪M釘長度和方向進行調(diào)整，通過連接棒進行縱向撐開，確認復(fù)位良好以后連接桿固定，最后進行橫突側(cè)植骨。術(shù)后常規(guī)放置引流管。待患者清醒后囑其行下肢肌肉收縮訓(xùn)練以防下肢深靜脈血栓形成。術(shù)后第2 天拔除引流管，術(shù)后第1周可以下床活動。術(shù)后隨訪18個月。椎弓根螺釘一般于術(shù)后的1.0～1.5 年取出。

1.4 觀察指標 (1)術(shù)后住院時間；(2)疼痛視覺模擬評分(Visual Analogue Scale，VAS)差值：分別計算術(shù)前與術(shù)后1周、術(shù)后18個月的VAS；(3)并發(fā)癥：肺部感染，泌尿系感染，壓褥，肺栓塞，骨水泥滲漏等并發(fā)癥；(4)計算術(shù)前、術(shù)后18個月的椎體Cobb角；(5)計算術(shù)前、術(shù)后18個月椎體矢狀面指數(shù)(sagittal index，SI)：SI=椎體前緣高度/椎體后緣高度。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 20.0軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料以(x±s)表示，采用t檢驗，計數(shù)資料的比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組術(shù)后住院時間、VAS差值比較 PKP組術(shù)后住院時間短于椎弓根螺釘組(P<0.05)；PKP組術(shù)后1周VAS差值明顯大于椎弓根螺釘組(P<0.05)；術(shù)后18個月兩組患者疼痛均獲得緩解，兩組VAS差值比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組住院時間、VAS差值比較(x±s)

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較 PKP組發(fā)生并發(fā)癥4例(8.0%)，其中術(shù)中出現(xiàn)骨水泥向椎體前緣滲漏1例，滲至鄰近椎間隙2例，但患者均未出現(xiàn)神經(jīng)癥狀，術(shù)后發(fā)生軟組織感染1例，經(jīng)抗生素治療后好轉(zhuǎn)。椎弓根螺釘組組發(fā)生并發(fā)癥5例(10.0%)，其中術(shù)后發(fā)生傷椎鄰近椎體再骨折1例，內(nèi)固定物松動2例，但對患者沒有影響患者，發(fā)生切口感染2例，經(jīng)合理使用抗生素后治愈。兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.727，P=0.122)。

2.3 兩組椎體Cobb角比較 術(shù)前兩組椎體Cobb角比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后18個月兩組椎體Cobb角均明顯小于術(shù)前(P<0.05)，且PKP組椎體Cobb角明顯小于椎弓根螺釘組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組椎體Cobb角、SI比較(x±s)

2.4 兩組SI比較 術(shù)前兩組SI比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后18個月兩組SI均明顯大于術(shù)前(P<0.05)，且PKP組SI明顯大于椎弓根螺釘組(P<0.05)。見表3。

3 討 論

目前，臨床上對于60～74歲老年人多節(jié)段椎體壓縮性骨折的大多采取手術(shù)治療，但手術(shù)術(shù)式的選擇尚無統(tǒng)一的標準。椎弓根螺釘技術(shù)于20世紀50年代由 Boucher醫(yī)生提出，由Roy-Camille醫(yī)生對其推廣，至今該技術(shù)應(yīng)用于臨床上已有幾十年的歷史，在手術(shù)治療胸腰椎壓縮性骨折具有明顯優(yōu)勢[7-8]。椎弓根內(nèi)固定技術(shù)的主要優(yōu)點是，螺釘通過椎弓根擰入椎體中，對椎體起到牢固錨固作用，這種錨固強度可以使縱向連接棒之間獲得撐開、加壓等效果，為椎體提供有效的三維矯正，恢復(fù)脊柱的正常序列，這樣可以最大限度地符合脊柱生物力學(xué)穩(wěn)定和脊柱生理學(xué)曲度。其主要的缺點為，對患者的創(chuàng)傷大、手術(shù)費用高、住院時間長，很多患者往往需再次取出內(nèi)固定物，椎體Cobb角存在較大的丟失，給患者帶來后突畸形等并發(fā)癥。

PKP主要由經(jīng)皮椎體成形術(shù)發(fā)展起來，其最初主要用于治療頸椎內(nèi)血管瘤，后該技術(shù)被引入脊柱外科的椎體骨質(zhì)疏松治療。因PKP具有對患者創(chuàng)傷小、止痛效果明顯、可防止椎體進一步塌陷等優(yōu)點，其深受脊柱外科醫(yī)生的關(guān)注，特別是近年來隨著微創(chuàng)脊柱外科的興起與發(fā)展，使其已成為骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折的重要治療方法[9]。PKP是在經(jīng)皮椎體成形術(shù)的基礎(chǔ)上，通過球囊撐開壓縮性椎體并為椎體建立一個空間，然后向椎體內(nèi)注入拉絲狀的骨水泥。陳立民等[10]用該手術(shù)治療32例多椎體壓縮性骨折，共計102個節(jié)段，所有患者均收到良好效果和穩(wěn)定的后突畸形矯正。本文結(jié)果顯示，術(shù)前兩組椎體Cobb角、SI比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后18個月兩組椎體Cobb角均明顯小于術(shù)前(P<0.05)，且PKP組椎體Cobb角明顯小于椎弓根螺釘組(P<0.05)；術(shù)后18個月兩組SI均明顯大于術(shù)前(P<0.05)，且PKP組SI明顯大于椎弓根螺釘組(P<0.05)，提示PKP可長期穩(wěn)定地恢復(fù)患椎高度和矯正后突畸形。本研究中筆者在長達18個月的術(shù)后隨訪中發(fā)現(xiàn)，PKP組患者在術(shù)后1周內(nèi)疼痛均明顯緩解，多數(shù)患者術(shù)后第2天就可以在佩戴支具的情況下下床活動，均獲得了長期穩(wěn)定的椎體高度和后突角度的矯形。

本文結(jié)果顯示，PKP組術(shù)后住院時間短于椎弓根螺釘組(P<0.05)；PKP組術(shù)后1周VAS差值明顯大于椎弓根螺釘組(P<0.05)；術(shù)后18個月兩組VAS差值比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，提示PKP在住院時間、疼痛緩解方面有一定優(yōu)勢。本文結(jié)果顯示，PKP組發(fā)生并發(fā)癥4例(8.0%)，其中術(shù)中出現(xiàn)骨水泥向椎體前緣滲漏1例，滲至鄰近椎間隙2例，但患者均未出現(xiàn)神經(jīng)癥狀，術(shù)后發(fā)生軟組織感染1例，經(jīng)抗生素治療后好轉(zhuǎn)。兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。骨水泥滲漏等并發(fā)癥往往給患者帶來嚴重的影響，其中椎管內(nèi)滲漏可能導(dǎo)致癱瘓，靜脈滲漏可能導(dǎo)致肺栓塞甚至死亡[11]。造成骨水泥滲漏的主要原因有[12]：(1)穿刺技術(shù)不熟練、操作失誤；(2)適應(yīng)證選擇不嚴格、欠準確；(3)球囊椎體擴張過度；(4)推注骨水泥的速度、力度和用量不當。尤其對于多椎體骨折，大多數(shù)患者的椎體破壞較嚴重，因手術(shù)適應(yīng)證掌握不好等原因?qū)е碌墓撬酀B漏的發(fā)生率也較高。因此，在行PKP時需要注意[13]：(1)加強手術(shù)審批管理；(2)嚴格把握手術(shù)適應(yīng)證，加強術(shù)前影像學(xué)檢查，同時治療多個椎體時原則上一次治療不超過3個椎體；(3)提高穿刺技術(shù)的準確性，熟練掌握PKP技術(shù)要領(lǐng)，術(shù)中不能因需減少X線的照射而先盲目穿刺；(4)椎體復(fù)位要適度，注意推注的速度、力度和注入量；(5)骨水泥推注應(yīng)全程在X線透視下完成，發(fā)現(xiàn)滲漏跡象應(yīng)及時停止骨水泥的注入。

總之，經(jīng)椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)符合脊柱的生物力學(xué)要求，維持椎體的生理性曲度，也可以恢復(fù)患椎的高度，但是該手術(shù)具有創(chuàng)傷較大，遠期椎體高度和后突畸形矯正角度丟失的風(fēng)險；PKP對患者的手術(shù)創(chuàng)傷小，能迅速緩解患者的疼痛，長期穩(wěn)定的恢復(fù)患椎高度和后突畸形的矯正，但是該手術(shù)具有骨水泥滲漏等風(fēng)險，嚴重者可以使患者死亡，因此在手術(shù)過程中需要特別注意。

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鄭杰(1979～)，男，本科，主治醫(yī)師，研究方向：脊柱、關(guān)節(jié)、小兒骨科疾病。

陸禹嚴(1973～)，男，本科，副主任醫(yī)師，研究方向：脊柱、關(guān)節(jié)疾病及骨腫瘤，E-mail：lyy3345@163.com。

R 683.2

A

0253-4304(2016)10-1460-03

10.11675/j.issn.0253-4304.2016.10.36

2016-06-26

2016-09-21)