王慶淮 譚 寧

(廣西醫(yī)科大學(xué)第八附屬醫(yī)院暨貴港市人民醫(yī)院胸心外科，貴港市 537100，E-mail：wqh168hy@126.com)

臨床創(chuàng)新

早期微創(chuàng)嵌入式Judet固定架內(nèi)固定治療創(chuàng)傷性連枷胸的臨床效果觀察▲

王慶淮 譚 寧

(廣西醫(yī)科大學(xué)第八附屬醫(yī)院暨貴港市人民醫(yī)院胸心外科，貴港市 537100，E-mail：wqh168hy@126.com)

目的 觀察早期微創(chuàng)嵌入式Judet固定架內(nèi)固定治療創(chuàng)傷性連枷胸的效果。方法 60例連枷胸伴肺挫傷患者，按入院先后時間分為兩組，手術(shù)組30例早期微創(chuàng)嵌入式Judet固定架內(nèi)固定治療，保守組30例常規(guī)保守治療，比較兩組呼吸機應(yīng)用時間、肺部感染發(fā)生率、住院時間。結(jié)果 手術(shù)組應(yīng)用呼吸機時間、住院時間短于保守組(P<0.05)，肺部感染發(fā)生率低于保守組(P<0.05)。結(jié)論 早期微創(chuàng)嵌入式Judet固定架內(nèi)固定治療創(chuàng)傷性連枷胸安全、有效，可減少患者呼吸機使用時間，降低肺部感染發(fā)生率。

連枷胸；肺挫傷；手術(shù)治療；保守治療；早期；微創(chuàng)；內(nèi)固定

嚴重的連枷胸病情兇險，死亡率非常高，治療方法有手術(shù)與保守治療。隨著手術(shù)固定技術(shù)、材料的快速發(fā)展，目前手術(shù)綜合治療是治療嚴重連枷胸的主要方法，具有康復(fù)快，圍術(shù)期并發(fā)癥少等優(yōu)點。本文回顧性分析早期微創(chuàng)嵌入式Judet固定架內(nèi)固定治療連枷胸患者的臨床資料，探討其治療連枷胸的優(yōu)勢，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2008年1月至2014年12月我院胸心外科收治的連枷胸伴肺挫傷患者60例，其中車禍傷30例，跌傷18例，機器傷4例，其他傷8例。所有患者均符合以下標(biāo)準(zhǔn)：(1)嚴重胸部創(chuàng)傷并出現(xiàn)明顯的連枷胸；(2)已經(jīng)應(yīng)用呼吸機治療，但是還有明顯連枷胸癥狀，不能停止呼吸機；(3)經(jīng)保守治療后還有明顯的胸部疼痛，明顯影響呼吸功能；(4)兩側(cè)多發(fā)性肋骨骨折出現(xiàn)連枷胸；(5)患者能夠耐受手術(shù)治療并具備手術(shù)指征；(6)患者愿意接受手術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者有手術(shù)禁忌證；(2)合并嚴重感染；(3)合并肺結(jié)核、腫瘤或嚴重多發(fā)性損傷；(4)胸部第二次手術(shù)；(5)患者不同意手術(shù)治療。本研究獲得患者的知情同意，并獲得醫(yī)院的醫(yī)學(xué)倫理學(xué)會審批。60例患者中，按入院先后時間隨機分為兩組，其中手術(shù)治療30例(手術(shù)組)，保守治療30例(保守組)。手術(shù)組男22例，女8例，年齡(49±9.5)歲；車禍傷15例，跌傷10例，機器傷2例，其他傷3例；單側(cè)多發(fā)肋骨骨折20例，雙側(cè)多發(fā)肋骨骨折10例。保守組男22例，女8例，年齡(49±9.7)歲；車禍傷15例，跌傷8例，機器傷2例，其他傷5例；單側(cè)多發(fā)肋骨骨折19例，雙側(cè)多發(fā)肋骨骨折11例。兩組患者性別、年齡、創(chuàng)傷原因、肋骨骨折情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 手術(shù)組：在入院后72 h內(nèi)進行微創(chuàng)嵌入式Judet固定架技術(shù)固定肋骨骨折+肋間神經(jīng)阻滯綜合治療。在氣管插管下全麻，插尿管時應(yīng)用少量利多卡因+石蠟油潤滑尿管，根據(jù)骨折情況，采取有利于患者、術(shù)者操作的位置，在胸壁塌陷最明顯處中心點為手術(shù)小切口，采用“S”形或其他切口，切開皮膚及皮下組織后，分開胸壁肌肉，顯露出骨折端，沿著肌肉的解剖方向分離2～3 cm，不剝離肋骨下神經(jīng)、血管，用布巾鉗分別在兩斷端鉗夾并牽引復(fù)位，根據(jù)肋骨骨折的弧度調(diào)整Judet固定架后，置入Judet固定架后固定。止血、沖洗后，用可吸收縫線分層縫合皮膚，在切口的肋間上、下各2個肋間(若合并血氣胸行胸腔閉式引流術(shù))，以及引流管周邊應(yīng)用0.5%布比卡因100～200 mg浸潤性神經(jīng)阻滯麻醉。術(shù)中注意保溫，手術(shù)中盡可能減少輸液，一般輸液控制在25～30 ml/kg，以膠體輸液為主，應(yīng)用短效麻醉藥，加深麻醉。術(shù)后根據(jù)手術(shù)情況決定是否拔除氣管插管或繼續(xù)應(yīng)用呼吸機進行輔助呼吸，給予適量的補液、化痰、激素、利尿、止痛、鎮(zhèn)靜等對癥治療。

1.2.2 保守組：采用保守治療。單純胸帶加壓包扎或疊形膠布外固定或呼吸機輔助呼吸。合并嚴重血氣胸患者行胸腔閉式引流，在切口的肋間上、下各2個肋間以及引流管周邊應(yīng)用0.5%布比卡因100～200 mg浸潤性神經(jīng)阻滯麻醉。根據(jù)情況決定是否拔除氣管插管或繼續(xù)應(yīng)用呼吸機進行輔助呼吸，給予適量的補液、化痰、利尿、止痛、鎮(zhèn)靜等對癥治療。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者應(yīng)用呼吸機時間、住院時間及肺部感染發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 18.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料以(x±s)表示，采用t檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

手術(shù)組患者應(yīng)用呼吸機時間、住院時間短于保守組(P<0.05)，見表1。手術(shù)組在住院期間無死亡病例，保守組在傷后14 d內(nèi)死亡8例(26.7%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=7.067，P=0.008)；住院期間手術(shù)組發(fā)生肺部感染4例(13.3%)，保守組18例(60.0%)。

表1 兩組患者應(yīng)用呼吸機時間、住院時間比較(x±s)

3 討 論

3.1 早期微創(chuàng)嵌入式Judet固定架內(nèi)固定治療連枷胸的時機及優(yōu)勢 嚴重胸部創(chuàng)傷者常出現(xiàn)多發(fā)性肋骨骨折，病情嚴重，若處理不及時或處理不當(dāng)會加劇病情的惡化，而出現(xiàn)呼吸功能障礙是最常見的嚴重并發(fā)癥。連枷胸、創(chuàng)傷疼痛兩大因素是引起急性呼吸功能障礙的主要原因，所以及時、有效的穩(wěn)定連枷胸是最重要的。保守治療雖可以暫時穩(wěn)定胸廓畸形情況，但是效果差、并發(fā)癥多、死亡率高，因此，目前多采取手術(shù)治療，以有效地穩(wěn)定胸廓畸形。目前臨床上應(yīng)用于肋骨骨折內(nèi)固定的手術(shù)材料主要有純鈦、鎳鈦接骨板、進口聚左旋乳酸可吸收肋骨髓內(nèi)釘、解剖鋼板等。

既往使用鋼絲、克氏針和接骨板等內(nèi)固定治療連枷胸或胸骨骨折，需二次手術(shù)取出，且因不符合肋骨特殊形態(tài)和功能，易使骨質(zhì)劈裂螺釘松脫、鋼絲斷裂復(fù)位失敗[1]。隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，新的內(nèi)固定材料也不斷出現(xiàn)，手術(shù)趨向于微創(chuàng)化、簡單化、常規(guī)化。微創(chuàng)嵌入式Judet固定架相對其他術(shù)式來說，具有組織相容性好、技術(shù)操作簡便、創(chuàng)傷小、術(shù)后瘢痕小、無需再次手術(shù)取出等優(yōu)點。新型內(nèi)固定材料的不斷研發(fā)和改進，使手術(shù)內(nèi)固定治療創(chuàng)傷性連枷胸的操作更簡單和更微創(chuàng)[2-3]。手術(shù)內(nèi)固定治療連枷胸的優(yōu)勢在于[4]：(1)可以清除胸腔內(nèi)積液和血液，有效預(yù)防胸腔內(nèi)血液凝固或感染；(2)最大限度地固定胸部軟化區(qū)，使患者的呼吸異常迅速恢復(fù)；(3)保持胸部的原有形態(tài)和美觀；(4)治療效果好、并發(fā)癥發(fā)生率低、療程縮短。我們采用微創(chuàng)嵌入式Judet固定架進行連枷胸固定后，患者若無合并其他部位的嚴重創(chuàng)傷，一般在術(shù)后6 h可以進食少量流質(zhì)，24 h后患者可以進行適當(dāng)?shù)墓δ苠憻?，如翻身等活動。這些早期功能鍛煉還可以減少痰液堵塞及雙下肢靜脈血栓形成。筆者認為嚴重的連枷胸3 d內(nèi)手術(shù)治療效果比較理想，一般不宜超過14 d，時間太長容易出現(xiàn)肺部感染、骨折端骨痂形成等，同時會增加手術(shù)操作的難度并增加治療費用等[5]。

本文結(jié)果顯示，手術(shù)組應(yīng)用呼吸機時間、住院時間短于保守組，而肺部感染發(fā)生率低于保守組(P<0.05)。我們認為該手術(shù)具有以下優(yōu)點：(1)微創(chuàng)性：手術(shù)切口小、損傷小、出血少；不切斷胸部肌肉、神經(jīng)，保持了胸壁的完整性，符合美觀的要求；(2)手術(shù)時間短、并發(fā)癥少、操作方便、術(shù)后康復(fù)快，早期即可進行功能鍛煉；(3)術(shù)中行肋間神經(jīng)阻滯，及時有效止痛，明顯減少病人疼痛，減少應(yīng)用呼吸機時間以及住院時間；(4)預(yù)后好：術(shù)后及早脫離呼吸機，簡化了手術(shù)步驟、減少手術(shù)損傷、提高手術(shù)效果；(5)手術(shù)適應(yīng)證廣，可以應(yīng)用于所有的病人；(6)該術(shù)式要求手術(shù)者技術(shù)水平不高，適合在基層醫(yī)院廣泛開展。

3.2 早期微創(chuàng)嵌入式Judet固定架內(nèi)固定治療連枷胸的適應(yīng)證、禁忌證 創(chuàng)傷性連枷胸早期微創(chuàng)嵌入式Judet固定架內(nèi)固定治療明顯比非手術(shù)治療具有更多的優(yōu)勢及更好的治療效果。早期微創(chuàng)嵌入式Judet固定架內(nèi)固定微創(chuàng)嵌入式Judet固定架固定肋骨骨折手術(shù)治療的適應(yīng)證：(1)嚴重胸部創(chuàng)傷并出現(xiàn)明顯的連枷胸；(2)已經(jīng)采用呼吸機治療，但是還有明顯連枷胸癥狀，不能停止呼吸機；(3)經(jīng)過保守治療后還有明顯的胸部疼痛，影響呼吸功能；(4)兩側(cè)多發(fā)性肋骨骨折出現(xiàn)連枷胸。手術(shù)禁忌證：(1)嚴重多發(fā)傷，并出現(xiàn)休克；(2)心肺功能極差，不能耐受手術(shù)者；(3)因其他原因不能耐受手術(shù)治療；(4)患者不同意手術(shù)。

3.3 早期微創(chuàng)嵌入式Judet固定架內(nèi)固定治療連枷胸的意義 以往采用保守治療創(chuàng)傷性連枷胸，常出現(xiàn)骨折移位，而引起胸廓畸形。目前創(chuàng)傷性連枷胸多采用外科手術(shù)內(nèi)固定[5]。本文采用微創(chuàng)嵌入式Judet固定架手術(shù)治療，結(jié)果表明早期手術(shù)微創(chuàng)嵌入式Judet固定架內(nèi)固定肋骨骨折安全、有效。對嚴重多發(fā)性肋骨骨折伴連枷胸、血氣胸患者應(yīng)主張手術(shù)治療，但對于無嚴重合并癥的連枷胸患者的治療則分歧較大，傳統(tǒng)多采用保守治療，但保守治療周期較長，疼痛較明顯，痰不易咳出，易并發(fā)肺部感染或肺不張[2]。

選擇微創(chuàng)嵌入式Judet固定架(純鈦合金材料)可根據(jù)患者肋骨骨折具體位置來設(shè)計Judet固定架彎曲度；該固定架質(zhì)韌強度大，具有良好可塑性及組織兼容性，不受溫度的影響，排斥、過敏、遲發(fā)性炎性反應(yīng)少；無需再次取出，在手術(shù)時不損傷肋間神經(jīng)，術(shù)后患者胸部疼痛明顯減輕，可減少應(yīng)用止痛藥物；若患者要求取出固定架，手術(shù)難度也不大。總之，微創(chuàng)嵌入式Judet固定架內(nèi)固定治療創(chuàng)性連枷胸具有操作簡單、安全性高、并發(fā)癥少、減少長期臥床時間、治療效果良好等優(yōu)點。

[1] Sales JR,Ellis TJ,Gillard J,et al.Biomechanical testing of a novel,minimally invasive rib fracture plating system[J].J Trauma,2008,64(5):1 270-1 274.

[2] Nirula R,Diaz JJ Jr,Trunkey DD,et al.Rib fracture repair:indications,technical issues,and future directions[J].World J Surg,2009,33(1):14-22.

[3] Granetzny A,Abd El-Aal M,Emam E,et al.Surgical versus conservative treatment of flail chest.Evaluation of the pulmonary status[J].Interact Cardiovasc Thorac Surg,2005,4(6):583-587.[4] Gjertsen JE,Vinje T,Engesaeter LB,et al.Internal screw fixation compared with bipolar hemiarthroplasty for treatment of displaced femoral neck fractures in elderly patients[J].J Bone Joint Surg Am,2010,92(3):619-628.

[5] Hasenboehler EA,Bernard AC,Bottiggi AJ,et al.Treatment of traumatic flail chest with muscular sparing open reduction and internal fixation:description of a surgical technique[J].J Trauma,2011,71(2):494-501.

廣西貴港市科學(xué)研究與技術(shù)開發(fā)計劃(貴科攻201511001)

王慶淮(1975～)，男，碩士，主治醫(yī)師，研究方向：胸部疾病微創(chuàng)手術(shù)治療。

R 683.1

B

0253-4304(2016)07-0997-02

10.11675/j.issn.0253-4304.2016.07.30

2016-01-08

2016-04-05)