劉海立，連書(shū)光

中西醫(yī)結(jié)合治療糖尿病性下肢動(dòng)脈粥樣硬化病變的臨床療效研究

劉海立，連書(shū)光

目的探討中西醫(yī)結(jié)合治療糖尿病性下肢動(dòng)脈粥樣硬化病變（LEAD）的臨床療效。方法選取2012年1月—2014年12月汝州市濟(jì)仁糖尿病醫(yī)院收治的2型糖尿病性LEAD患者120例。根據(jù)就診順序，將其隨機(jī)分為西醫(yī)治療組和中西醫(yī)結(jié)合治療組各60例。西醫(yī)治療組采用常規(guī)西醫(yī)治療，包括控制血糖和血壓、降低血脂及擴(kuò)張血管治療；中西醫(yī)結(jié)合治療組在常規(guī)西醫(yī)治療基礎(chǔ)上，加服活血通絡(luò)散，3個(gè)月為1個(gè)療程。比較并分析兩組治療前和治療3個(gè)月后的糖尿病足癥狀量表評(píng)分、踝臂指數(shù)（ABI）及彩超檢查結(jié)果。結(jié)果兩組性別、平均年齡、平均病程及糖化血紅蛋白比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療前兩組疼痛、冷感及麻木3個(gè)維度評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后兩組疼痛、冷感及麻木3個(gè)維度評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療后兩組疼痛、冷感及麻木3個(gè)維度評(píng)分與治療前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療前兩組ABI比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后兩組ABI比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療后兩組ABI與治療前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療前兩組血管狹窄情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后兩組血管狹窄情況比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論中西醫(yī)結(jié)合治療糖尿病性LEAD的臨床效果確切，可有效改善患者的臨床癥狀和下肢血液循環(huán)，值得在臨床上推廣使用。

糖尿病血管病變；中西醫(yī)結(jié)合療法；活血通絡(luò)散；治療結(jié)果

劉海立，連書(shū)光.中西醫(yī)結(jié)合治療糖尿病性下肢動(dòng)脈粥樣硬化病變的臨床療效研究［J］.中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2016，19（7）：862－865.［www.chinagp.net］

Liu HL，Lian SG.Clinical efficacy of the combined therapy of traditional Chinese medicine and western medicine in the treatment of lower extremity atherosclerosis disease in diabetic patients［J］.Chinese General Practice，2016，19（7）：862－865.

糖尿病流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，我國(guó)的糖尿病患者已達(dá)1.139億例，且近半數(shù)18歲以上成年人處于糖尿病前期狀態(tài)［1－2］。下肢動(dòng)脈粥樣硬化病變（LEAD）是較為常見(jiàn)和嚴(yán)重的糖尿病慢性大血管并發(fā)癥，在我國(guó)50歲以上糖尿病患者中的患病率為6.9%～23.8%［3］，是糖尿病足發(fā)生發(fā)展的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一，如得不到有效的控制和治療，則有可能發(fā)展為足潰瘍、足壞疽，甚至可能導(dǎo)致下肢截肢、高位截肢及再次截肢等［3］。本研究者在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，中西醫(yī)結(jié)合治療可以改善糖尿病性LEAD患者的臨床癥狀，故本研究采用課題組自行研制的活血通絡(luò)散對(duì)部分糖尿病性LEAD患者進(jìn)行中西醫(yī)結(jié)合治療，并探討其臨床療效，以期為該病的臨床治療提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2012年1月—2014年12月汝州市濟(jì)仁糖尿病醫(yī)院收治的2型糖尿病性LEAD患者120例，均符合《中國(guó)2型糖尿病防治指南（2013年版）》中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡為40～75歲；（2）糖尿病足Wagner分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)為0級(jí)；（3）踝臂指數(shù)（ABI）≤0.9；（4）下肢彩超檢查示，存在1處及以上動(dòng)脈粥樣硬化斑塊凸起、鈣化斑、管腔不規(guī)則狹窄，且管腔內(nèi)徑狹窄＞50%［4－5］。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴嚴(yán)重智力障礙或癔?。唬?）伴急／慢性心功能不全、心絞痛及心肌梗死；（3）伴糖尿病酮癥酸中毒或其他糖尿病急性并發(fā)癥；（4）合并大動(dòng)脈炎、雷諾病及血栓閉塞性脈管炎等其他外周性血管?。唬?）妊娠期或哺乳期婦女；（6）伴血友病、上消化道出血、尿路出血、咯血、眼底出血等出血性疾?。唬?）對(duì)前列地爾注射液、貝前列素鈉過(guò)敏。研究通過(guò)了本院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，納入患者在研究前均簽署知情同意書(shū)。

1.2 研究方法 根據(jù)就診順序，將納入患者隨機(jī)分為西醫(yī)治療組和中西醫(yī)結(jié)合治療組各60例，比較并分析兩組治療前和治療3個(gè)月后的糖尿病足癥狀量表［6］評(píng)分、ABI及彩超檢查結(jié)果。

1.2.1 治療方法 （1）西醫(yī)治療組采用常規(guī)西醫(yī)治療，包括控制血糖和血壓、降低血脂及擴(kuò)張血管治療。住院期間的擴(kuò)張血管藥物為前列地爾注射液（北京泰德制藥有限公司，規(guī)格：10μg，生產(chǎn)批號(hào)：0131E），10μg加入10 m l 0.9%氯化鈉溶液或5%葡萄糖注射液中，緩慢靜脈注射，1次／d；出院后的擴(kuò)張血管藥物為貝前列素鈉片（北京泰德制藥有限公司，規(guī)格：40μg，生產(chǎn)批號(hào)：019T），口服，1片／次，3次／d。（2）中西醫(yī)結(jié)合治療組在西醫(yī)治療組的基礎(chǔ)上加服活血通絡(luò)散，根據(jù)課題組臨床經(jīng)驗(yàn)制成，將全蟲(chóng)30 g，水蛭30 g，蜈蚣6條，穿山甲10 g，丹參30 g，三七30 g，大黃20 g，蟾酥2 g研為細(xì)末，溫開(kāi)水沖服，2 g／次，2次／d，3個(gè)月為1個(gè)療程。

1.2.2 糖尿病足癥狀量表評(píng)分 由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的同一名醫(yī)務(wù)人員采用因素評(píng)分法對(duì)患者進(jìn)行評(píng)價(jià)，量表共包括疼痛、冷感及麻木3個(gè)維度，具體評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)表1［6］。

表1 糖尿病足癥狀量表Table 1 Diabetic foot symptoms rating scale

1.2.3 ABI檢測(cè) 由一名有多年工作經(jīng)驗(yàn)的專(zhuān)職人員，采用貝斯曼BV－660P外周血管疾病檢測(cè)儀（深圳市貝斯曼精密儀器有限公司生產(chǎn)）進(jìn)行測(cè)量。測(cè)量方法為：患者取仰臥位，分別將12 cm×40 cm的袖帶置于雙上臂，袖帶寬度應(yīng)大于被測(cè)肢體周長(zhǎng)的20.0%，將多普勒探頭置于上前臂橈動(dòng)脈處獲取信號(hào)。測(cè)量雙側(cè)上臂的血壓并取高值作為肱動(dòng)脈壓（2次血壓差值需＜10 mm Hg，1 mm Hg＝0.133 kPa），取雙側(cè)足背動(dòng)脈收縮壓高值作為踝動(dòng)脈壓，ABI＝踝動(dòng)脈壓／肱動(dòng)脈收縮壓，以ABI≤0.9為診斷LEAD的切割點(diǎn)［7］。

1.2.4 彩超檢查 采用阿洛卡α－6彩超機(jī)（上海阿洛卡醫(yī)用儀器有限公司生產(chǎn)）進(jìn)行檢查，包括股總動(dòng)脈、股淺動(dòng)脈、腘動(dòng)脈、脛前動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈及足背動(dòng)脈共12條血管。下肢動(dòng)脈狹窄程度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)為：0級(jí)為正常；Ⅰ級(jí)，血管管徑狹窄程度≤50%，無(wú)明顯血流動(dòng)力學(xué)改變；Ⅱ級(jí)，血管狹窄程度為51%～99%，有明顯血流動(dòng)力學(xué)改變；Ⅲ級(jí)，血管管腔完全閉塞，無(wú)血流信號(hào)［5］。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 兩組性別、平均年齡、平均病程及糖化血紅蛋白比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，見(jiàn)表2）。

表2 兩組一般資料比較Table 2 Comparison of general data between the two groups

2.2 兩組糖尿病足癥狀量表評(píng)分比較 治療前兩組疼痛、冷感及麻木3個(gè)維度評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后兩組疼痛、冷感及麻木3個(gè)維度評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療后，兩組疼痛、冷感及麻木3個(gè)維度評(píng)分與治療前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見(jiàn)表3）。

表3 兩組糖尿病足癥狀量表評(píng)分比較（±s，分）Table 3 Comparison of diabetic foot symptoms rating scale score between the two groups

表3 兩組糖尿病足癥狀量表評(píng)分比較（±s，分）Table 3 Comparison of diabetic foot symptoms rating scale score between the two groups

注：與治療前比較，aP＜0.05

治療后西醫(yī)治療組60 2.1±0.5 1.7±0.3a2.4±0.4 1.8±0.5a2.5±0.6 1.8±0.9組別例數(shù)疼痛治療前治療后冷感治療前治療后麻木治療前a中西醫(yī)結(jié)合治療組60 2.2±0.6 1.5±0.4a2.4±0.3 1.5±0.7a2.6±0.7 1.4±0.8at 0.323 0.003 1.000 0.008 0.403 0.010 0.992 3.098 0.000 2.703 0.840 2.572 P值值

2.3 兩組ABI比較 治療前，西醫(yī)治療組和中西醫(yī)結(jié)合治療組的ABI分別為（0.7±0.2）、（0.7±0.2），治療后分別為（0.8±0.2）、（0.9±0.2）。治療前兩組ABI比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t＝0.249，P＞0.05）；治療后兩組ABI比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t＝2.338，P＜0.05）。治療后兩組ABI與治療前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t值分別為2.739、5.477，P＜0.05）。

2.4 兩組彩超檢查結(jié)果比較 治療前兩組血管狹窄情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z＝－0.012，P＞0.05）；治療后兩組血管狹窄情況比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z＝－2.615，P＜0.05，見(jiàn)表4）。

表4 兩組彩超檢查結(jié)果比較（條）Table 4 Comparison of color ultrasonography results between the two groups

3 討論

糖尿病性LEAD的主要特征是動(dòng)脈粥樣硬化、動(dòng)脈壁中層鈣化及內(nèi)膜纖維化，導(dǎo)致動(dòng)脈壁變硬，動(dòng)脈管腔呈不規(guī)則狹窄或血栓形成，病變呈彌漫性、對(duì)稱(chēng)性，常累及多組血管，且更易侵犯膝以下的小動(dòng)脈，其中斑塊多見(jiàn)于脛前動(dòng)脈及股淺動(dòng)脈，狹窄以足背動(dòng)脈多見(jiàn)，閉塞以脛前動(dòng)脈常見(jiàn)，一般隨著病程的延長(zhǎng)呈進(jìn)行性發(fā)展［8－9］，導(dǎo)致下肢供血不足，肢端缺血低氧。臨床表現(xiàn)為肢端發(fā)涼、麻木、肌肉萎縮、間歇性跛行，靜息痛，足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失，最終導(dǎo)致肢端缺血性壞死或壞疽。引起糖尿病性LEAD的原因較多，一項(xiàng)臨床回顧性研究發(fā)現(xiàn)糖尿病微血管病變是其獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一［10］。

前列地爾屬于前列腺素E1注射劑，貝前列素鈉是前列環(huán)素（PGI2）類(lèi)似物口服制劑。兩種藥物均可通過(guò)抑制血小板活化、聚集、黏附，改善紅細(xì)胞變形能力，也可通過(guò)血小板和血管平滑肌的前列環(huán)素受體，升高細(xì)胞內(nèi)環(huán)磷酸腺苷（cAMP）水平，抑制Ca2＋流入和血栓素A2（TXA2）生成，調(diào)節(jié)內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)TXA2與PGI2的平衡，刺激內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生組織型纖溶酶激活物等，具有抗血小板、擴(kuò)張血管、改善微循環(huán)的作用［11－12］。有研究顯示，該兩種藥物可使90.0%糖尿病性LEAD患者的下肢麻木、冷感、疼痛癥狀好轉(zhuǎn)，無(wú)痛行走距離增加31.7%，最大行走距離增加55.9%［13］。

本病多屬中醫(yī)學(xué)的“消渴”“脫疽”“脈疽”范疇，屬消渴變癥。LEAD屬于中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)糖尿病分會(huì)糖尿病足分型的氣陰兩虛、脈絡(luò)瘀阻證［14］。痰瘀阻絡(luò)是本病的主要病機(jī)，治法以活血、通絡(luò)、祛痰、破瘀為主，自行研制的活血通絡(luò)散中全蟲(chóng)、水蛭、蜈蚣、穿山甲可活血通絡(luò)破瘀，為主藥；輔以丹參、三七活血養(yǎng)血、化瘀止血，使活血不傷血，破瘀不出血；佐以大黃逐瘀破結(jié)；使以蟾酥解毒止疼，緩解下肢疼痛癥狀。本方以蟲(chóng)類(lèi)中藥為主，因其搜經(jīng)通絡(luò)、暢通血脈、散瘀止痛作用更強(qiáng)。全方共湊活血養(yǎng)血、祛痰破瘀、通絡(luò)止痛的功效。經(jīng)研究證實(shí)，全蟲(chóng)具有抗血栓形成、降低血小板黏附率、延緩血凝及鎮(zhèn)痛的作用［15］；水蛭具有抗凝血、擴(kuò)張外周血管及改善微循環(huán)的作用［16］；蜈蚣有組織胺樣物質(zhì)和溶血性蛋白質(zhì)，可擴(kuò)張血管、抗凝、鎮(zhèn)痛［17］；穿山甲具有抗感染、擴(kuò)張血管、促進(jìn)血液循環(huán)及鎮(zhèn)痛的作用［18］；丹參具有抗凝、促進(jìn)血液循環(huán)、防止動(dòng)脈粥樣硬化、抗感染作用［19］；三七具有改善糖脂代謝、活血化瘀、抗感染、抗動(dòng)脈粥樣硬化及擴(kuò)張血管及促進(jìn)血液循環(huán)的作用［20］；大黃具有抗感染、保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞、抑制血管平滑肌細(xì)胞增殖，抗血栓和抑制纖溶亢進(jìn)，改善微循環(huán)［21］。以上中藥組方具有降脂、抗動(dòng)脈硬化、擴(kuò)張血管的作用，尤其在改善血液循環(huán)、抗凝、抗血栓、抗感染止痛等方面的作用較強(qiáng)。

本研究結(jié)果顯示，治療3個(gè)月后，中西醫(yī)結(jié)合治療組患者的糖尿病足癥狀量表評(píng)分低于西醫(yī)治療組，ABI高于西醫(yī)治療組，彩超檢查結(jié)果優(yōu)于西醫(yī)治療組?？梢?jiàn)，中西醫(yī)結(jié)合治療能有效改善患者臨床癥狀，阻止或延緩糖尿病性LEAD的病情進(jìn)展，臨床療效確切，建議在臨床上推廣使用。

作者貢獻(xiàn)：劉海立進(jìn)行試驗(yàn)設(shè)計(jì)；劉海立、連書(shū)光負(fù)責(zé)實(shí)施試驗(yàn)、評(píng)估、資料收集，并進(jìn)行質(zhì)量控制、審校和撰寫(xiě)論文、成文；劉海立對(duì)文章負(fù)責(zé)。

本文無(wú)利益沖突。

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Clinical Efficacy of the Combined Therapy of T raditional Chinese M edicine and W estern M edicine in the Treatm ent of Lower Extrem ity Atherosclerosis Disease in Diabetic Patients

LIU Hai－li，LIAN Shu－guang.NO.1 Ward of Internal Medicine，Jiren Diabetes Hospital，Ruzhou 467599，China

ObjectiveTo investigate the clinical efficacy of the combined therapy of traditional Chinese medicine（TCM）and western medicine（WM）in the treatment of lower extremity atherosclerotic disease（LEAD）in diabetic patients.MethodsWe enrolled 120 patients with type 2 diabetesmellitus and LEAD who were admitted into Jiren Diabetes Hospital of Ruzhou from January 2012 to December 2014.According to the sequence of consultation，the subjects were divided into WM group and TCM＋WM group，with 60 patients in each group.The WM group was administrated with conventionalWM treatment including blood glucose and blood pressure control，lowering blood lipid and dilating blood vessel；the TCM＋WM group was also administrated with Huoxue tongluo power besides conventional therapy with 3 months as a treatment course.Before treatment and 3 months after treatment，diabetic foot symptoms rating scale score，ABI and color ultrasonography results were analyzed and compared between the two groups.ResultsThe two groupswere not significantly different in gender，average age，average disease duration and glycosylated hemoglobin（P＞0.05）.Before treatment，the two groups were not significantly different in pain，sense of coldness and numbness（P＞0.05）；after treatment，the two groups were significantly different in pain，sense of coldness and numbness（P＜0.05）；the scores of pain，sense of coldness and numbness of the two groups after treatmentwere significantly different from those before treatment（P＜0.05）.Before treatment，the two groups were not significantly different in ABI（P＞0.05）；after treatment，the two groupswere significantly different in ABI（P＜0.05）；theABIof the two groups after treatmentwere significantly different from that before treatment（P＜0.05）.Before treatment，the two groupswere not significantly different in the condition of hemadostenosis（P＞0.05）；after treatment，the two groups were significantly different in the condition of hemadostenosis（P＜0.05）.ConclusionThe combined therapy of TCM and WM in the treatment of LEAD in diabetic patientshasexact efficacy and is able to improve clinical symptoms and the blood circulation of lower limbs，thus it isworth to be promoted in clinical practice.

Diabetic angiopathies；TCM WM therapy；Huoxue tongluo power；Treatment outcome

R 587.23

A

10.3969／j.issn.1007－9572.2016.07.026

2015－11－26；

2016－01－14）

（本文編輯：王鳳微）

467599河南省汝州市濟(jì)仁糖尿病醫(yī)院內(nèi)科1病區(qū)

劉海立，467599河南省汝州市濟(jì)仁糖尿病醫(yī)院內(nèi)科1病區(qū)；E－mail：liuhl66＠126.com