林臻，陳少堅(jiān)

福建醫(yī)科大學(xué)附屬閩東醫(yī)院骨科，福建福安355000

切開(kāi)或閉合復(fù)位內(nèi)固定治療后踝骨折的療效分析

林臻，陳少堅(jiān)

福建醫(yī)科大學(xué)附屬閩東醫(yī)院骨科，福建福安355000

目的探討與分析切開(kāi)或閉合復(fù)位內(nèi)固定治療后踝骨折的治療效果。方法該研究方便選取自2010年5月—2016年3月該院收治的后踝骨折行切開(kāi)或閉合復(fù)位內(nèi)固定治療的58例患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果該次研究中有2例患者延遲愈合，余下56例全部為Ⅰ期愈合。術(shù)后患者愈合時(shí)間為3個(gè)月～0.5年，平均愈合時(shí)間為（4.6± 0.4）個(gè)月，治療后對(duì)患者進(jìn)行12～48個(gè)月的隨訪，平均隨訪（26.4±5.2）個(gè)月，在末次隨訪中依照AOFAS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，24例患者評(píng)分為優(yōu)；28例為良；5例為可，1例為差，該組患者治療優(yōu)良率為89.7%。其中，有11例患者行走或是在負(fù)重時(shí)存在踝關(guān)節(jié)疼痛現(xiàn)象，給予服用止痛藥和增強(qiáng)康復(fù)訓(xùn)練治療。結(jié)論對(duì)后踝骨折患者予以良好的復(fù)位及穩(wěn)固的內(nèi)固定有助于踝關(guān)節(jié)的康復(fù)，有助于早期進(jìn)行功能鍛煉。

后踝骨折；切開(kāi)復(fù)位；閉合復(fù)位；內(nèi)固定

后踝骨折屬于踝關(guān)節(jié)骨折，是骨科的常見(jiàn)病癥，青壯年是該病的高發(fā)人群。踝關(guān)節(jié)是由脛骨和腓骨下端關(guān)節(jié)面組成，后踝關(guān)節(jié)起到連接二者的作用，當(dāng)其發(fā)生骨折時(shí)，改變了骨性結(jié)構(gòu)，很可能會(huì)造成踝關(guān)節(jié)脫位或發(fā)生退行性改變，提高了患者關(guān)節(jié)炎的發(fā)病率［1］。對(duì)于后踝骨折的治療，臨床上通常選擇手術(shù)或是保守治療兩種方法，但該兩種療法都要以良好的復(fù)位及固定為前提，否則無(wú)法達(dá)到理想預(yù)后。為提高該院對(duì)后踝骨折的治療效果，該文對(duì)58例自2010年5月—2016年3月該院收治的該病患者的臨床資料進(jìn)行了回顧性分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

該文方便選擇了58例該院收治的后踝骨折行切開(kāi)或閉合復(fù)位內(nèi)固定治療的患者，其中男性31例，女性27例，年齡為21～74歲，平均年齡為（41.6±2.5）歲，患者自骨折到入院治療間隔2 h～9 d，平均間隔（4.2± 0.8）d。其中26例為左踝骨，32例為右踝骨，均屬于閉合性骨折，致傷原因：38例為摔傷或扭傷，17例為交通意外傷，3例為砸傷。手術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行常規(guī)檢查，根據(jù)患處正、側(cè)位X線片觀察，參考Lauge-Hansen法，15例患者的骨折類(lèi)型屬于Ⅲ度的旋后外旋，29例屬于Ⅳ度的旋后外旋，14例屬于Ⅳ度的旋前外旋；參考Danis-Weber法則可將患者分為B型44例及C型14例?；颊咧杏?5例為雙踝骨折，其中骨折伴脫位患者9例；43例為三踝骨折，其中骨折伴脫位患者26例。

1.2方法

該次研究對(duì)58例患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，其中9例患者為急診手術(shù)；另29例患者先予以急診復(fù)位，之后采用石膏或支具進(jìn)行臨時(shí)固定，另?yè)衿谑中g(shù)；其余20例為閉合復(fù)位。

切開(kāi)復(fù)位患者中有12例后側(cè)踝關(guān)節(jié)出現(xiàn)半脫位現(xiàn)象，對(duì)其進(jìn)行復(fù)位，之后予以重量為3～5 kg的跟骨牽引，在其軟組織無(wú)腫脹現(xiàn)象后再開(kāi)展手術(shù)治療。手術(shù)時(shí)病人采用俯臥位，也可采用健側(cè)臥位。對(duì)患者進(jìn)行連續(xù)硬膜外阻滯麻醉，切口選擇在踝關(guān)節(jié)后外側(cè)，自跟腱外側(cè)緣起縱向切開(kāi)7～10 cm至腓骨后緣，采用逐層切開(kāi)的方式，在切開(kāi)過(guò)程中注意避開(kāi)小隱靜脈以及腓腸神經(jīng)。將后踝在腓骨短肌和長(zhǎng)屈肌之間暴露出，在直視狀態(tài)下，將Volkmann骨塊進(jìn)行復(fù)位。通過(guò)C臂X線機(jī)對(duì)患處進(jìn)行透視，若側(cè)位X線片中顯示關(guān)節(jié)面平整，則可對(duì)不足踝關(guān)節(jié)面25%的骨折塊予以松質(zhì)骨螺釘及空心釘固定，若骨折塊超過(guò)踝關(guān)節(jié)面的25%則需行Meta鋼板及螺絲釘固定。通過(guò)X線片對(duì)復(fù)位固定后的患處進(jìn)行檢查，顯示良好后對(duì)切口逐層予以無(wú)張力縫合，使用負(fù)壓引流裝置。

閉合復(fù)位患者需在C臂X線機(jī)的監(jiān)測(cè)下對(duì)踝關(guān)節(jié)采用手法復(fù)位，并在點(diǎn)式復(fù)位鉗的輔助下，對(duì)外踝予以臨時(shí)固定，之后在后踝做一長(zhǎng)度為5 mm的切口，使用空心螺釘對(duì)其進(jìn)行加壓固定。固定好后，對(duì)患處踝關(guān)節(jié)進(jìn)行正、側(cè)位X線片檢查，若復(fù)位和固定效果良好，則對(duì)患處予以縫合包扎。治療后將患肢抬高，并于第2天開(kāi)展踝關(guān)節(jié)的功能鍛煉，治療一個(gè)月后逐漸進(jìn)行負(fù)重功能鍛煉，2個(gè)月后依照患者的愈合程度開(kāi)展全負(fù)重功能鍛煉。

1.3療效評(píng)定

依照AOFAS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)踝關(guān)節(jié)的治療效果予以評(píng)價(jià)：①優(yōu)：患者踝關(guān)節(jié)在治療后未出現(xiàn)畸形，無(wú)腫脹、疼痛現(xiàn)象，且功能正常，經(jīng)X線片確認(rèn)患處踝穴無(wú)異常；②良：踝關(guān)節(jié)在治療后存在輕微的酸痛腫脹現(xiàn)象，但功能基本正常，踝關(guān)節(jié)屈伸的受限范圍為10～15°，經(jīng)X線片確認(rèn)患處踝穴無(wú)異常；③可：治療后，踝關(guān)節(jié)存在疼痛腫脹現(xiàn)象，但仍可堅(jiān)持行走，踝關(guān)節(jié)的屈伸的受限范圍為16～20°，經(jīng)X線檢查，可發(fā)現(xiàn)外踝發(fā)生1～2 mm的外移；④差：在負(fù)重情況下，踝關(guān)節(jié)出現(xiàn)疼痛腫脹現(xiàn)象，走路時(shí)呈跛行，踝關(guān)節(jié)的屈伸的受限范圍為＞30°，經(jīng)X線檢查，可發(fā)現(xiàn)外踝發(fā)生2mm以上的外移。

1.3統(tǒng)計(jì)方法

研究中所得數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)方面的分析，所有組間數(shù)據(jù)應(yīng)用t檢驗(yàn)，相關(guān)數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

該次研究中有2例患者延遲愈合，余下56例全部為Ⅰ期愈合。術(shù)后患者愈合時(shí)間為3個(gè)月～6個(gè)月，平均愈合時(shí)間為（4.6±0.4）個(gè)月，治療后對(duì)患者進(jìn)行12～48個(gè)月的隨訪，平均隨訪（26.4±5.2）個(gè)月，在末次隨訪中依照AOFAS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，24例患者評(píng)分為優(yōu)；28例為良；5例為可，1例為差，該組患者治療優(yōu)良率為89.7%。其中，有11例患者行走或是在負(fù)重時(shí)存在踝關(guān)節(jié)疼痛現(xiàn)象，給予服用止痛藥和增強(qiáng)康復(fù)訓(xùn)練治療。

3　討論

踝關(guān)節(jié)骨折屬于多發(fā)病癥，通常情況下，后踝骨折多伴隨踝關(guān)節(jié)骨折后發(fā)生。最近幾年對(duì)踝關(guān)節(jié)骨折的治療有了很大的進(jìn)步，然而患者的預(yù)后情況仍存在很多不定因素。在人體解剖結(jié)構(gòu)中，后踝連接著脛骨遠(yuǎn)端，對(duì)距骨有著限制作用，可防止其發(fā)生過(guò)度后移，還可起到增大二者接觸面積，減小單位面積壓力的作用［2］，此外，還將脛骨和腓骨相連接，具有重要的穩(wěn)定踝關(guān)節(jié)的功效。當(dāng)出現(xiàn)后踝骨折時(shí)，支持結(jié)構(gòu)將隨之發(fā)生改變，踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性受到影響，所以，后踝骨折在很大程度上會(huì)導(dǎo)致距骨病理性脫位，情況嚴(yán)重者會(huì)造成患處韌帶的退行性損傷［3］?，F(xiàn)今，對(duì)于后踝骨折，其發(fā)生機(jī)制尚不完全明確，由于后踝的所處位置在脛骨遠(yuǎn)端的后側(cè)，受到此處跟腔的保護(hù)，不易損傷，很多研究證實(shí)，后踝骨折的原因主要是受到脛骨遠(yuǎn)端扭轉(zhuǎn)所產(chǎn)生的暴力的影響，在后踝骨折的治療中，復(fù)位固定即是重點(diǎn)，也是難點(diǎn)。

目前，臨床上有兩種方法治療后踝骨折，即保守治療和手術(shù)治療，若患者骨折程度較輕，則選取保守方法進(jìn)行治療，但是，通常選擇保守方法治療后踝骨折會(huì)影響到踝關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)，難以取得理想預(yù)后。對(duì)于手術(shù)治療，大部分學(xué)者認(rèn)為，撕脫骨折由于未對(duì)關(guān)節(jié)面造成影響，因此無(wú)需內(nèi)固定，但若在患者患處的側(cè)位X線片上觀察到骨折骨塊面積大于脛骨遠(yuǎn)端的關(guān)節(jié)面25%以上，需選擇內(nèi)固定治療。由于后踝骨折的同時(shí)還會(huì)伴有其他骨折，所以在臨床手術(shù)治療中，通常依照先外踝、后內(nèi)踝、再后踝的順序進(jìn)行復(fù)位，這樣的優(yōu)點(diǎn)在于一開(kāi)始就對(duì)踝關(guān)節(jié)的形態(tài)進(jìn)行了復(fù)位。復(fù)位方法有兩種，即切開(kāi)復(fù)位和閉合復(fù)位，目前，對(duì)于是否通過(guò)手術(shù)治療后踝骨折依舊有爭(zhēng)議［4-5］，有些學(xué)者的觀念是，若患處側(cè)位X線片上顯示后踝骨折較脛距關(guān)節(jié)的1/3大時(shí)需予以手術(shù)固定，若較其小1/4，則可不給予固定，然而大部分臨床醫(yī)師主張，若患者后踝骨折較脛距關(guān)節(jié)的1/4大或者是移位超過(guò)2 mm時(shí)即需進(jìn)行切開(kāi)復(fù)位固定，以盡可能提高脛距關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。但通常切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定通常手術(shù)創(chuàng)口較大，不易愈合，使得創(chuàng)口的感染幾率也有所增加，這對(duì)骨塊的血運(yùn)和身體的血液循環(huán)均會(huì)造成影響，從而使后踝骨折的愈合也受到不同長(zhǎng)度的影響。閉合復(fù)位內(nèi)固定由于是微創(chuàng)手術(shù)，創(chuàng)口較小，愈合速度較快，不易受到感染，對(duì)骨折的愈合情況也不會(huì)造成影響，對(duì)恢復(fù)踝關(guān)節(jié)功能十分有幫助。但治療時(shí)應(yīng)根據(jù)患者的骨折類(lèi)型及具體情況選擇恰當(dāng)方法［6］。

術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行CT檢查十分重要，可以了解骨折三維方向，也為固定時(shí)使用的空心釘?shù)鹊姆较蜃龊眯g(shù)前準(zhǔn)備［7-9］。但在臨床，患者后踝骨塊的大小一般是通過(guò)側(cè)位X線片進(jìn)行粗略測(cè)量獲得，因拍攝X線片時(shí)存在體位變化等不定因素，使得評(píng)估后無(wú)法取得后踝骨塊全面的、準(zhǔn)確的信息。Haraguchi等指出［10］，普通的X線片無(wú)法對(duì)后踝后內(nèi)側(cè)進(jìn)行準(zhǔn)確觀察，無(wú)法評(píng)估其損傷程度，也無(wú)法了解骨折端是否存在游離骨軟骨塊等，這對(duì)治療造成了很大障礙，使得對(duì)后踝骨折的嚴(yán)重程度難以準(zhǔn)確評(píng)估，所以，在對(duì)踝關(guān)節(jié)進(jìn)行檢查時(shí)應(yīng)以螺旋CT作為輔助，尤其是在X線片中觀察到的對(duì)關(guān)節(jié)面影響低于25%的患者和后踝骨折處形態(tài)良好的患者。該次研究所選患者在檢查時(shí)均先使用X線片，之后再使用螺旋CT，將兩種檢查結(jié)果進(jìn)行對(duì)比，發(fā)現(xiàn)有7例患者的側(cè)位X線片上觀察到的是骨折骨塊不足25%，但在螺旋CT中可明顯觀察到骨折骨塊較大，或存在多塊骨塊等情況，需接受手術(shù)復(fù)位內(nèi)固定。印證了Haraguchi等人［10］的研究結(jié)果。

該次研究所得優(yōu)良率為89.7%，其中有1例患者因外踝粉碎性骨折較嚴(yán)重，愈合后外翻角為0°，屬于畸形愈合，復(fù)查時(shí)可從X線片觀察到存在創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎癥狀。2例患者延遲愈合，可能是由于病人存在較厚的皮下脂肪，手術(shù)時(shí)切口較小，因而產(chǎn)生過(guò)度牽拉，造成延遲愈合，給予相應(yīng)處理后愈合，未影響到踝關(guān)節(jié)的正常功能。趙虬等對(duì)48例三踝骨折患者進(jìn)行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療，其優(yōu)良率為85.4%；王志生等對(duì)30例后踝骨折患者進(jìn)行了閉合復(fù)位內(nèi)固定治療，優(yōu)良率為85.2%，與該次研究結(jié)果相似。

綜上所述，對(duì)后踝骨折給予復(fù)位及固定治療符合踝關(guān)節(jié)生物力學(xué)，對(duì)于波及關(guān)節(jié)面大于25%，或移動(dòng)位置在2 mm或以上的后踝骨折，需進(jìn)行切開(kāi)復(fù)位，將患處踝穴的生理形態(tài)予以恢復(fù)，若后踝骨折骨塊較大，不管是否存在移位，都要給予內(nèi)固定治療，以穩(wěn)固脛距關(guān)節(jié)。良好的復(fù)位及穩(wěn)固的內(nèi)固定對(duì)踝關(guān)節(jié)的康復(fù)具有積極作用。

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Open or Closed Reduction and Internal Fixation after Treatment the Curative Effect of Ankle Fracture Analysis

LIN Zhen，CHEN Shao-jian
Fujian Mindong Hospital Affiliated to Medical University Orthopaedic，F(xiàn)uzhou，F(xiàn)ujian Province，355000 China

Objective To observe and analyze the clinical effectiveness of internal fixation with open reduction and internal fixation with closed reduction in the treatment of posterior malleolus fractures.Methods Convenient selection 58 cases with posterior malleolus fractures in our hospital from May 2010 to March 2016 were chosen，and the clinical data of 58 patients with posterior malleolus fractures were retrospectively analyzed.Results Two patients were late healed and other 56 incisions healed by first intention.All fractures healed after 3 to 6 months（4.6±0.4）on average，and followed up 12 to 48 months（26.4±5.2）on average.The results of American Orthopaedic Foot and Ankle Society（AOFAS）ankle and hindfoot score were excellent in 24 cases，good in 28 cases，fair in 5 cases，and bad in 1 case with an excellent and good rate of 89.7%.Among the patients，there were 11 cases had ankle pain when walking or weight，treat them with pain medication and rehabilitation training.Conclusion Well restoration and stable internal fixation can achieve the satisfactory results in the treatment of posterior malleolus fractures，and have contributed to early functional exercise.

Posterior ankle fracture；Open reduction；Closed reduction；Internal fixation

R4

A

1674-0742（2016）10（a）-0085-04

10.16662/j.cnki.1674-0742.2016.28.085

林臻（1981.9-），男，福建柘榮人，本科，主治醫(yī)生，研究方向：骨科專(zhuān)業(yè)。

（2016-07-10）