張　婉史振宇復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院血管外科，上海 00040復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院血管外科，上海 0003

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B型主動(dòng)脈夾層遠(yuǎn)端破口的腔內(nèi)治療現(xiàn)狀

張婉1史振宇2*
1復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院血管外科，上海 2000402復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院血管外科，上海 200032

自1999年Dake等[1]報(bào)道首例應(yīng)用腔內(nèi)修復(fù)術(shù)（thoracic endovascular aortic repair，TEVAR）治療B型主動(dòng)脈夾層（type B aortic dissection，TBAD）以來(lái)，技術(shù)已經(jīng)逐漸趨向成熟。TEVAR適應(yīng)證是復(fù)雜型TBAD[2]。但是，國(guó)內(nèi)臨床上大部分非復(fù)雜型TBAD患者也接受了TEVAR治療，并且近期治療效果良好[3,4]。因此，TEVAR已經(jīng)成為T(mén)BAD的首選治療措施。

1　TEVAR治療原理及轉(zhuǎn)歸

TBAD發(fā)病時(shí)近端破口?？拷鲃?dòng)脈峽部，是夾層假腔的入口。假腔在向遠(yuǎn)端發(fā)展中遇到較大的分支血管時(shí)，常使內(nèi)膜從分支血管開(kāi)口處斷裂，形成新的破口，即夾層遠(yuǎn)端破口[3]。TEVAR治療的原理是封堵夾層的近端破口，曠置遠(yuǎn)端破口，通過(guò)真腔血供改善，假腔血流減少，達(dá)到假腔完全血栓化。早期有關(guān)TEVAR文獻(xiàn)的關(guān)注重點(diǎn)是TEVAR較之傳統(tǒng)手術(shù)的微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)，例如技術(shù)成功率、病死率及生存情況、截癱率等，以及移植物相關(guān)問(wèn)題例如移植物綜合征和移植物感染等[3,4]。伴隨TEVAR技術(shù)的趨向成熟及對(duì)TBAD加深了解，聚焦點(diǎn)轉(zhuǎn)移到對(duì)主動(dòng)脈重構(gòu)的研究。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)主動(dòng)脈支架段假腔的血栓化尚令人滿(mǎn)意，但是存在的主要問(wèn)題包括：⑴TEVAR術(shù)后支架相鄰區(qū)域主動(dòng)脈仍然可以再發(fā)夾層，雖然發(fā)生率低，但是危及生命[5,6]；⑵ 術(shù)后支架遠(yuǎn)端主動(dòng)脈假腔血栓化情況并非理想狀態(tài)，部分患者假腔仍然開(kāi)放，并且持續(xù)增大，形成動(dòng)脈瘤[7-9]。假腔開(kāi)放狀態(tài)與破口的存在密切相關(guān)，TEVAR術(shù)后患者遠(yuǎn)端破口與假腔的轉(zhuǎn)歸可能包括：⑴ 遠(yuǎn)端破口從原來(lái)的出口轉(zhuǎn)變成為入口，夾層繼續(xù)發(fā)展，導(dǎo)致威脅生命[10]；⑵ 破口持續(xù)存在，假腔稍有增大或者不變，但是不危及生命；⑶ 破口仍然存在或者愈合，但是假腔血流減少，導(dǎo)致部分血栓化；⑷ 破口愈合，假腔消失。顯然第2種及第3種情況更多見(jiàn)[7-9,11,12]。

2　難點(diǎn)及分類(lèi)

理論上，TBAD有必要一期或者分期處理所有遠(yuǎn)端破口，以期獲得更好的主動(dòng)脈重塑及遠(yuǎn)期預(yù)后。但是相關(guān)阻礙及難點(diǎn)包括：⑴ 脊髓的下胸髓和腰髓的血運(yùn)主要來(lái)自大根髓動(dòng)脈（Adamkiewicz動(dòng)脈），該動(dòng)脈主要起源于T9～L2水平（78.7%）或者＞T9水平（12.8%）或者＜L2水平（8.5%）的肋間動(dòng)脈或者腰動(dòng)脈[13]。覆膜支架長(zhǎng)段覆蓋該區(qū)域主動(dòng)脈，容易截?cái)郃damkiewicz動(dòng)脈的供血?jiǎng)用}而引起脊髓缺血，導(dǎo)致輕度癱瘓或者完全截癱[14]。⑵ 在夾層向遠(yuǎn)端發(fā)展的過(guò)程中遇到粗大的內(nèi)臟動(dòng)脈分支，導(dǎo)致內(nèi)膜撕裂，形成破口。封堵該區(qū)域破口，可能意外覆蓋內(nèi)臟動(dòng)脈開(kāi)口，導(dǎo)致內(nèi)臟缺血。因此，早期對(duì)遠(yuǎn)端破口修復(fù)的文獻(xiàn)報(bào)道甚少。不過(guò)，從最初期對(duì)遠(yuǎn)端破口的“淺嘗則止”，到2008年主動(dòng)脈夾層腔內(nèi)治療指南[3]，明確建議遠(yuǎn)端破口位于腎動(dòng)脈以上，并且破口較大者應(yīng)與近端破口同期修復(fù)。近年，有關(guān)遠(yuǎn)端破口腔內(nèi)治療的文獻(xiàn)報(bào)道逐漸增多，其方法包括主動(dòng)脈限制性裸架、傳統(tǒng)覆膜支架、多層裸支架、封堵器、假腔鋼圈填塞、受累內(nèi)臟動(dòng)脈支架植入、分支型支架或者煙囪技術(shù)和雜交手術(shù)等。

2.1主動(dòng)脈遠(yuǎn)端裸架

主動(dòng)脈遠(yuǎn)端裸架是Petticoat法（provisional extension to induce complete attachment）[15]。Petticoat法的初衷是在覆膜支架修復(fù)近端破口后，再用裸支架銜接。首先，增加支架總長(zhǎng)度，提高對(duì)內(nèi)膜瓣片的固定作用；其次，支架整體更貼合主動(dòng)脈解剖弧度，從而減少主動(dòng)脈力學(xué)損傷。裸支架的徑向支撐力則能通過(guò)擴(kuò)開(kāi)真腔，壓迫假腔，利于遠(yuǎn)端破口的愈合，使得內(nèi)臟動(dòng)脈供血增加，最終改善主動(dòng)脈重構(gòu)[15]。更有學(xué)者認(rèn)為，Petticoat法降低了2次修復(fù)內(nèi)臟血管破口的手術(shù)難度[16]。Lombardi等[17]報(bào)道前瞻性多中心臨床研究，共40例復(fù)雜型TBAD患者接受Petticoat法治療，隨訪1年后發(fā)現(xiàn)主動(dòng)脈真腔擴(kuò)張，假腔縮小，胸主動(dòng)脈假腔完全血栓形成率，從術(shù)前零增至31%。同期Hofferberth等[18]也證實(shí)了該法的可行性及有效性。Feng[19]等和He[20]等應(yīng)用改良Petticoat法，遠(yuǎn)端限制性裸架（restrictive bare stents，RBS）在覆膜支架前釋放，限制了覆膜支架遠(yuǎn)端的過(guò)度擴(kuò)張，進(jìn)一步減少主動(dòng)脈力學(xué)損傷，該法顯著提高了真腔容積，減小假腔容積，假腔的血栓形成率較之單純TEVAR術(shù)也顯著改善。但是，這種方法主要適用于急性或者亞急性期患者，因?yàn)榇藭r(shí)內(nèi)膜片活動(dòng)度較大，容易被裸支架貼回原有主動(dòng)脈壁。另外，如果有重要的內(nèi)臟起自于假腔，也是禁忌。

2.2傳統(tǒng)覆膜支架

傳統(tǒng)覆膜支架（Stent-graft，SG）原則上僅適用于非內(nèi)臟區(qū)域主動(dòng)脈或者髂動(dòng)脈，目的是為了促進(jìn)遠(yuǎn)端破口的修復(fù)。10多年前，常光其等[21]及Joung等[22]已證實(shí)了該法的可行性，利用覆膜支架一期或者分期對(duì)分別位于降主動(dòng)脈、非內(nèi)臟區(qū)域腹主動(dòng)脈及髂動(dòng)脈的遠(yuǎn)端破口進(jìn)行修復(fù)，術(shù)后隨訪顯示夾層均消失、假腔內(nèi)血栓形成，并且無(wú)內(nèi)漏，患者均健康生存。在TEVAR技術(shù)上，這種方法并無(wú)任何挑戰(zhàn)，唯一顧慮是降主動(dòng)脈長(zhǎng)段支架可能增加截癱風(fēng)險(xiǎn)。郭曦等[14]應(yīng)用1枚超長(zhǎng)覆膜支架或者2枚部分重疊的覆膜支架，治療了78例主動(dòng)脈疾病患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)降主動(dòng)脈長(zhǎng)段被覆蓋，確實(shí)容易引起脊髓缺血，發(fā)生率為3.8%，但是經(jīng)有效預(yù)防和及時(shí)處理均能夠緩解。

2.3多層裸支架

多層裸支架（multilayer flow modulator，MFM）采用多層鈷合金網(wǎng)線(xiàn)組成的自膨裸支架，將血流變?yōu)閷恿?，即穩(wěn)定瘤腔內(nèi)血流，減少其對(duì)瘤壁的沖擊力，又能夠加速瘤壁處血栓形成，更重要的是，保留了側(cè)支通暢。這種方法多用于內(nèi)臟動(dòng)脈瘤和主動(dòng)脈瘤，最早在2008年由Henry等[23]首先應(yīng)用于腎動(dòng)脈瘤，隨訪半年發(fā)現(xiàn)瘤體完全縮小，所有腎動(dòng)脈分支均通暢。此后有學(xué)者報(bào)道，將其應(yīng)用于內(nèi)臟動(dòng)脈水平主動(dòng)脈夾層的腔內(nèi)治療，優(yōu)點(diǎn)是可以同時(shí)適用于內(nèi)臟動(dòng)脈起源于真/假腔的情況，而且內(nèi)臟動(dòng)脈通暢率高，截癱發(fā)生率低[24]。在國(guó)內(nèi)這種技術(shù)仍然處于起步階段，以相關(guān)的實(shí)驗(yàn)研究為多[25]。MFM操作相對(duì)簡(jiǎn)單，但是對(duì)近遠(yuǎn)端錨定區(qū)定位及擴(kuò)張率的要求，有別于傳統(tǒng)支架。若要釋放＞2枚支架，需要先釋放1枚較小直徑的支架。2011年Chocron等[26]最先報(bào)道了成功應(yīng)用MFM治療2例TBAD患者，隨訪3個(gè)月后CT檢查發(fā)現(xiàn)假腔已經(jīng)消失。但是，從Sultan等[27]大樣本最新數(shù)據(jù)分析，MFM應(yīng)用于遠(yuǎn)端假腔瘤樣擴(kuò)張的患者，平均隨訪10個(gè)月，沒(méi)有達(dá)到假腔完全血栓形成或者瘤體縮小的預(yù)期效果。MFM植入后在假腔形成血栓，需要較長(zhǎng)時(shí)間，所以這項(xiàng)技術(shù)不適用于修復(fù)遠(yuǎn)端破口合并遠(yuǎn)端假腔瘤樣擴(kuò)張的患者。

2.4封堵器

合適的封堵器（atrial defect occluder，ADO）能夠卡住破口，并且不影響鄰近分支血管的血供。不過(guò)ADO僅適用于修復(fù)內(nèi)臟動(dòng)脈均起自真腔的夾層遠(yuǎn)端破口。目前沒(méi)有關(guān)于TBAD遠(yuǎn)端破口特制的封堵器械，這類(lèi)文獻(xiàn)甚少，主要應(yīng)用于心內(nèi)科，用于房缺的封堵器[28,29]。采用這種方法，首先需要注意破口的準(zhǔn)確評(píng)估和測(cè)量；其次各種封堵器腰部直徑和厚度的選擇，對(duì)操作者的技術(shù)要求很高。在國(guó)內(nèi)2008年唐驍?shù)萚28]報(bào)道首例采用Heartr雙盤(pán)狀封堵器（中國(guó)先健科技公司產(chǎn)品）修復(fù)遠(yuǎn)端破口，破口位于腹腔干上方，直徑≥2 mm，術(shù)后1年患者主動(dòng)脈重構(gòu)良好，假腔完全血栓化。隨即又有數(shù)例關(guān)于這類(lèi)封堵器修復(fù)遠(yuǎn)端破口的報(bào)道[29,30]。2014年Idrees等[31]使用美國(guó)Cook公司和Medtronic公司大支架系統(tǒng)的髂動(dòng)脈封堵器栓塞夾層假腔，平均隨訪時(shí)間為（25±19）個(gè)月，所有患者假腔均完全血栓化。

2.5假腔填塞

假腔填塞（embolization）目的是促進(jìn)假腔血栓形成，預(yù)防假腔擴(kuò)張，利于主動(dòng)脈重構(gòu)，不過(guò)這種方法不適用于內(nèi)臟動(dòng)脈起自假腔的情況。Norberto[32]和Katayama[33]先后報(bào)道了利用大量彈簧圈栓塞假腔，并且治療效果良好。不過(guò)關(guān)于這項(xiàng)技術(shù)開(kāi)展不多，原因在于：⑴ TBAD假腔體積大并且遠(yuǎn)端破口一般不止1個(gè)，需要大量彈簧圈，產(chǎn)生高額醫(yī)療費(fèi)用，卻未必能徹底填塞；⑵ 彈簧圈送入假腔后容易被血流沖走。國(guó)內(nèi)趙珺等[34]應(yīng)用裸支架聯(lián)合彈簧圈治療了2例TBAD遠(yuǎn)端破口，分別隨訪5年和2年，假腔均消失。應(yīng)用裸支架能夠避免彈簧圈釋放后被血流沖走，減少?gòu)椈扇κ褂脭?shù)量，具有一定優(yōu)勢(shì)。

2.6受累內(nèi)臟動(dòng)脈支架植入

受累內(nèi)臟動(dòng)脈支架植入主要指覆膜支架從主動(dòng)脈真腔跨內(nèi)臟動(dòng)脈水平破口到假腔供應(yīng)的某個(gè)內(nèi)臟動(dòng)脈，既修復(fù)遠(yuǎn)端破口，又保持相應(yīng)內(nèi)臟動(dòng)脈血流。Kim等[35]報(bào)道了1例覆膜支架從主動(dòng)脈真腔跨腎動(dòng)脈水平破口到假腔供應(yīng)的1側(cè)腎動(dòng)脈，治療效果好。國(guó)外其他中心也有類(lèi)似報(bào)道[36]，國(guó)內(nèi)學(xué)者在會(huì)議上也有相似報(bào)道。不過(guò)單純覆膜支架植入僅適用于修復(fù)內(nèi)臟動(dòng)脈水平遠(yuǎn)端破口，并且有內(nèi)臟動(dòng)脈完全發(fā)自假腔的情況[37]?？傮w來(lái)說(shuō)，這項(xiàng)技術(shù)開(kāi)展不多。

2.7開(kāi)窗/分支型支架或煙囪技術(shù)

開(kāi)窗/分支型覆膜支架[38]最初為腎周動(dòng)脈瘤設(shè)計(jì)，需要較長(zhǎng)時(shí)間訂制，操作難度很高，而且對(duì)動(dòng)脈瘤的解剖形態(tài)有較高的要求；煙囪技術(shù)[39]在主動(dòng)脈弓和近腎腹主動(dòng)脈瘤的應(yīng)用上有部分報(bào)道，選用現(xiàn)有支架組合，操作難度低于開(kāi)窗/分支型覆膜支架，可行性更強(qiáng)。但是夾層常由于真腔受壓縮小，在有限的空間要植入這種主體支架并且超選內(nèi)臟動(dòng)脈，提升了上述2項(xiàng)技術(shù)的難度。不過(guò)仍然有個(gè)別中心的數(shù)據(jù)顯示，對(duì)內(nèi)臟動(dòng)脈水平假腔瘤樣擴(kuò)張的患者，使用開(kāi)窗/分支型支架，可以得到較好的臨床治療效果。在1組17例患者中使用這項(xiàng)技術(shù)，圍手術(shù)期死亡率為11.8%，隨訪1年沒(méi)有動(dòng)脈瘤相關(guān)死亡[40]。

2.8雜交技術(shù)

內(nèi)臟動(dòng)脈雜交技術(shù)主要用于治療TBAD遠(yuǎn)端破口和假腔瘤樣擴(kuò)張患者，治療效果明確，但是其手術(shù)創(chuàng)傷大，同時(shí)存在內(nèi)臟動(dòng)脈閉塞的并發(fā)癥[41]。目前，臨床上主要用于腔內(nèi)治療無(wú)效或者結(jié)締組織性TBAD患者遠(yuǎn)端破口修復(fù)。

3　遠(yuǎn)端破口分型及處理

近年來(lái)，有學(xué)者提出遠(yuǎn)端破口分型以便腔內(nèi)治療[42]，作者建議將遠(yuǎn)端破口分為3型：Ⅰ型為腹腔干水平以上；Ⅱ型為內(nèi)臟動(dòng)脈區(qū)域；Ⅲ型較低腎動(dòng)脈水平以下。Ⅰ型遠(yuǎn)端破口可以使用覆膜支架或者遠(yuǎn)端裸支架。Ⅱ型遠(yuǎn)端破口需要慎重，充分評(píng)估后：⑴ 如果內(nèi)臟動(dòng)脈均起自于真腔，可以用填塞假腔，必要時(shí)輔以裸支架，封堵器也可以考慮；⑵ 如果有內(nèi)臟動(dòng)脈起于假腔，可以采用多層裸架，或者受累內(nèi)臟動(dòng)脈支架植入；⑶ 如果伴有瘤樣擴(kuò)張，可以采用開(kāi)窗/分支型支架或者雜交技術(shù)。Ⅲ型遠(yuǎn)端破口如果需要處理，可以參考腹主動(dòng)脈瘤腔內(nèi)修復(fù)術(shù)。

由此可見(jiàn)，TBAD遠(yuǎn)端破口腔內(nèi)治療的可用措施不少，但是臨床沒(méi)有廣泛開(kāi)展。存在的顧慮包括：⑴ 準(zhǔn)確測(cè)量破口大小和流量，僅能憑操作者的經(jīng)驗(yàn)推斷；⑵ 準(zhǔn)確判斷相鄰內(nèi)臟動(dòng)脈的受累機(jī)制，有時(shí)很困難（動(dòng)力型阻塞、靜力型阻塞和混合型阻塞）；⑶處理破口到底是一期還是分期處理更穩(wěn)妥；⑷遠(yuǎn)端破口的干預(yù)是否絕對(duì)利大于弊，并無(wú)共識(shí)。同時(shí)，一項(xiàng)薈萃分析提出，目前對(duì)于遠(yuǎn)端破口重構(gòu)相關(guān)測(cè)量指標(biāo)并未形成規(guī)范。主動(dòng)脈重構(gòu)相關(guān)因素有年齡＜60歲、種族、主動(dòng)脈直徑≥40 mm、近端降主動(dòng)脈假腔直徑≥22 cm、真腔為橢圓形、完全或者部分開(kāi)放的假腔、假腔囊樣變、破口數(shù)量、原發(fā)破口直徑≥10 mm并且位于夾層的近端、假腔位于主動(dòng)脈凹面、近端降主動(dòng)脈紡錘樣變等。其中重構(gòu)不良的危險(xiǎn)因素為假腔血栓化、破口數(shù)量＞2個(gè)、假腔位于主動(dòng)脈凸面或者真腔環(huán)狀重塑等[43]。

因此，期待更多中遠(yuǎn)期關(guān)于遠(yuǎn)端破口腔內(nèi)治療后遠(yuǎn)端主動(dòng)脈重構(gòu)的報(bào)道，尤其是與遠(yuǎn)端破口曠置患者的對(duì)照研究，篩選影響遠(yuǎn)端主動(dòng)脈重構(gòu)的影響因素，同時(shí)影像學(xué)（CTA）隨訪指標(biāo)的規(guī)范化必不可少。

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*通信作者：史振宇，E-mail：maxshizhenyu@163.com

文章編號(hào)：2096-0646.2016.02.01.17