曾慶龍郭 曦黃小勇吳文輝李鐵錚劉光銳孫立忠黃連軍*首都醫(yī)科大學附屬北京安貞醫(yī)院 北京市心肺血管疾病研究所心臟外科，北京 0009首都醫(yī)科大學附屬北京安貞醫(yī)院 北京市心肺血管疾病研究所介入診療科，北京 0009

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同期胸腹主動脈腔內(nèi)修復術(shù)的臨床分析

曾慶龍1郭 曦2黃小勇2吳文輝2李鐵錚2劉光銳2孫立忠1黃連軍2*1首都醫(yī)科大學附屬北京安貞醫(yī)院 北京市心肺血管疾病研究所心臟外科，北京 1000292首都醫(yī)科大學附屬北京安貞醫(yī)院 北京市心肺血管疾病研究所介入診療科，北京 100029

摘要：目的評價同期胸主動脈腔內(nèi)修復術(shù)（thoracic endovascular aortic repair，TEVAR）與腹主動脈腔內(nèi)修復術(shù)（endovascular aortic repair，EVAR）的臨床效果，總結(jié)經(jīng)驗。方法回顧性分析2010-09—2015-06北京安貞醫(yī)院大血管診治中心21例多水平主動脈病變（multilevel aortic diseases，MLAD）患者資料，男性20例，女性1例，年齡54～77歲，平均年齡（65±7）歲?；颊咝g(shù)前均行胸腹主動脈CTA明確診斷，于局麻下行同期胸腹主動脈腔內(nèi)修復術(shù)。術(shù)后1、3、6個月及每年定期CTA隨訪。結(jié)果手術(shù)技術(shù)成功率為100%，胸主動脈支架覆蓋長度范圍為15～27 cm，平均長度為（20.4±4.7）cm。無術(shù)后30 d死亡病例，無嚴重心肺并發(fā)癥及造影劑腎病發(fā)生。2例（9.5%）患者術(shù)后出現(xiàn)脊髓缺血表現(xiàn)，予積極升壓、靜脈大劑量激素及腦脊液引流治療后緩解。隨訪2～59個月，1例患者術(shù)后半年因為急性主動脈破裂死亡，2例患者分別于術(shù)后9個月與48個月出現(xiàn)Ⅰb型內(nèi)漏，1例植入髂腿延長支架后緩解，1例因為嚴重合并癥行保守治療。結(jié)論同期TEVAR和EVAR為MLAD提供了一種相對安全并且有效的治療選擇。

關(guān)鍵字：多水平主動脈病變；急性主動脈綜合征；腔內(nèi)修復術(shù)；脊髓缺血；造影劑腎病

據(jù)文獻報道，MLAD指同時累及胸降主動脈與腹主動脈的多水平病變，病變性質(zhì)包括動脈瘤、急性主動脈綜合征（Acute aortic syndrome，AAS）（主動脈穿通性潰瘍、主動脈壁間血腫及主動脈夾層）等，其中多見腹主動脈瘤合并胸主動脈瘤，有數(shù)據(jù)顯示10%～29%胸主動脈瘤患者合并腹主動脈瘤[1-5]。此外，AAS合并腹主動脈瘤亦不少見[2-8]。目前單一水平主動脈病變的外科治療經(jīng)驗與日俱增，臨床治療效果滿意。但是多發(fā)主動脈病變的處理依然棘手，胸腹主動脈病變廣泛，需要更大的手術(shù)范圍和可能2次手術(shù)，預示手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率和死亡率更高，尤其對合并AAS的MLAD患者治療更具有挑戰(zhàn)性[9-11]。近20年來，TEVAR與EVAR在臨床廣泛應(yīng)用，徹底革新了主動脈病變的治療策略，成為傳統(tǒng)主動脈疾病開放手術(shù)之外的重要選擇，甚至首選[12-14]。對北京安貞醫(yī)院21例同期TEVAR與EVAR治療MLAD患者資料進行回顧性分析，總結(jié)其治療經(jīng)驗。

1　對象和方法

1.1對象

2010-09—2015-06北京安貞醫(yī)院大血管診治中心行同期TEVAR與EVAR治療MLAD患者21例，男性20例，女性1例，年齡54～77歲，平均年齡為（65±7）歲?；颊呔g(shù)前行全主動脈CTA明確診斷和評估腔內(nèi)治療的可行性。胸主動脈病變均為動脈瘤4例，AAS 17例，包括單純主動脈穿通性潰瘍8例，其中2例發(fā)生破裂，主動脈壁間血腫合并穿通性潰瘍6例，B型主動脈夾層3例。胸痛13例，腹痛4例，主動脈破裂2例。所有患者腹主動脈病變?yōu)楦怪鲃用}瘤，瘤體直徑為5.9～10 cm。臨床合并癥方面，高血壓19例，冠心病5例，腦梗死4例，腎功能不全3例，糖尿病2例，長期吸煙史9例。

1.2方法

所有患者均在局部麻醉下，外科游離或者經(jīng)皮穿刺股動脈入路，行同期TEVAR與EVAR術(shù)。2例患者發(fā)生胸主動脈破裂，行急診腔內(nèi)修復術(shù)，余患者均在予藥物保守治療后于亞急性期（發(fā)病2周～2個月）進行治療。術(shù)中常規(guī)行主動脈造影明確病變，同時評估支架錨定區(qū)與入路血管解剖條件。治療順序方面，一般先行TEVAR以隔絕更為兇險的胸主動脈病變，再行EVAR，以此保證腹主動脈支架的穩(wěn)定性，并且規(guī)避因為先進行EVAR后進行TEVAR造成入路困難的風險。該組僅有1例患者因為雙側(cè)髂動脈多發(fā)狹窄，考慮先行EVAR，以重建入路后行TEVAR。維持術(shù)中及術(shù)后血壓＞130/80 mm Hg（1 mm Hg ＝0.133 kPa)，術(shù)后低分子肝素抗凝，靜點大劑量激素，預防性腦積液引流，以減輕腦脊液壓力，增加脊髓灌注，預防脊髓缺血。此外，圍手術(shù)期生理鹽水充分水化擴容，術(shù)中合理運用造影劑的量，圍手術(shù)期監(jiān)測腎功能，以預防造影劑腎病的發(fā)生。

在支架使用方面因為胸主動脈病變長而廣泛，6例需要2枚支架置入，余15例置入1枚支架。胸主動脈支架類型包括6枚Zenith TX2（COOK，Denmark），7枚Valiant （Medtronic，USA），3枚Ankura （Lifetech，China），6枚E-vita（Jotec，Germany），4枚Hercules（Microport，China）和1枚Grikin（GRIKIN，China）。腹主動脈支架系統(tǒng)包括4 枚Zenith Flex（COOK，Denmark），8枚Endurant（Medtronic，USA），3枚Excluder（Gore，USA）和6枚Hercules（Microport，China）。

1.3隨訪及統(tǒng)計學分析

隨訪時間為術(shù)后1、3、6、12個月，之后每年均進行全主動脈CTA隨訪，觀察支架位置、形態(tài)及內(nèi)漏等支架相關(guān)并發(fā)癥。本組患者均獲得隨訪，隨訪時間為2～59個月。采用IBM SPSS 21.0軟件包進行統(tǒng)計學分析。計量資料的平均數(shù)采用（x±s）表示。

2　結(jié)果

本組手術(shù)技術(shù)成功率為100%，手術(shù)110～240 min，平均手術(shù)時間為（157.6±45.6）min；住院4～30 d，平均住院時間為（10.7±4.9）d。胸主動脈支架覆蓋長度15～27 cm，平均覆蓋長度為（20.4±4.7）cm。因為近端錨定區(qū)不足（＜15 mm），同期行煙囪術(shù)重建左鎖骨下動脈2例，重建單側(cè)最低腎動脈2例（圖1）；3例患者髂總動脈瘤樣擴張，分別行左側(cè)髂內(nèi)動脈、右側(cè)髂內(nèi)動脈及雙側(cè)髂內(nèi)動脈封閉。無術(shù)后30 d死亡病例，無嚴重心肺并發(fā)癥及造影劑腎病發(fā)生。2例（9.5%）患者術(shù)后即出現(xiàn)脊髓缺血，表現(xiàn)為雙下肢輕癱，肌力減退（4級），二便無障礙，予積極升壓、靜脈大劑量激素及腦脊液引流治療，術(shù)后肌力逐漸恢復（5級－），回歸日常生活。隨訪2～59個月，平均隨訪時間為（25.9±17.6）個月。1例患者術(shù)后半年發(fā)生急性主動脈破裂死亡。2例患者分別于術(shù)后9個月與48個月因為右側(cè)髂動脈擴張，發(fā)生Ⅰb型支架內(nèi)漏，1例植入髂腿延長支架后緩解，1例因合并嚴重的冠心病行保守治療。

圖1　患者，男性，76歲，因“胸痛1個月”入院治療

3　討論

在組織學與解剖學上，主動脈自胸段至腹段存在差異，但是臨床逐漸將主動脈視為心血管系統(tǒng)中一個整體的器官[15]。在退行性病變、動脈粥樣硬化、遺傳因素及炎癥等相同背景下，主動脈多水平均可受累。病理性質(zhì)涵蓋動脈瘤、穿通性潰瘍、主動脈壁間血腫及動脈夾層等，其中以動脈瘤多見[1-5,16-18]。MLAD確切發(fā)生率及組成比例尚無流行病學調(diào)查報道。一項納入4320例胸或者腹主動脈疾病患者的多中心試驗研究數(shù)據(jù)[3]顯示，1.8%患者有MLAD，其中胸主動脈病變中動脈瘤占68.8%，動脈夾層占18.1%，潰瘍占12.9%。而在本組報道的MLAD患者胸主動脈病變中僅有4例動脈瘤，余17例為AAS（包括單純主動脈穿通性潰瘍8例，其中2例發(fā)生破裂；主動脈壁間血腫合并穿通性潰瘍6例；B型主動脈夾層3例）。但是腹主動脈病變均為動脈瘤。術(shù)前全主動脈CTA檢查是發(fā)現(xiàn)MLAD的必要手段，有利于整體評估主動脈病變及解剖條件，決定腔內(nèi)治療策略[15]。

目前MLAD研究僅局限于個案或者小樣本病例報道，其治療策略尚缺乏臨床指南建議。早期采取多水平主動脈開放手術(shù)治療，可以分期或者同期進行[9-11]。分期手術(shù)患者需要經(jīng)受2次手術(shù)，并且難以預估在手術(shù)間隔期間殘余主動脈病變的破裂風險。而同期手術(shù)，理論上會帶來更高手術(shù)并發(fā)癥和死亡風險。但是有研究顯示，保守治療后3年與7年的生存率分別為48%與12%，單純胸或者腹主動脈水平的外科手術(shù)生存率為48%與12%，同期胸腹主動脈病變外科手術(shù)則分別為64%與34%，其結(jié)果提示同期外科手術(shù)的早期與遠期治療結(jié)果似乎更佳[10,11,16-18]。同期胸腹主動脈開放手術(shù)極具挑戰(zhàn)性，創(chuàng)傷巨大，心肺并發(fā)癥風險極高，尤其對合并心肺疾病的高?；颊叽嬖诮?。

近20多年，腔內(nèi)修復術(shù)徹底革新了主動脈疾病的治療策略，憑借其微創(chuàng)，低并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率的優(yōu)勢，逐漸在主動脈疾病治療中嶄露頭角[12-14]。有學者在外科高危患者中，嘗試運用雜交手術(shù)、分期或者同期腔內(nèi)修復治療MALD，其臨床效果滿意，而其嚴重并發(fā)癥發(fā)生率并未明顯增加。有關(guān)同期TEVAR與EVAR應(yīng)用于MLAD文獻資料[2-5,18]顯示，胸主動脈病變以動脈瘤多見，ASS僅占小比例，治療結(jié)果提示患者短中期隨訪（范圍1～108個月）、生存率（75%～100%）及2次干預率（0～25%）尚可以接受。本組研究胸主動脈病變以AAS為主（占80.9%），臨床診治更為迫切，但是治療結(jié)果卻與文獻報道相符，隨訪期間生存率為95.2%，2次干預率為4.8%。綜合文獻研究與本中心研究結(jié)果，有理由認為同期TEVAR和EVAR是MLAD治療的有效方法，甚至對合并AAS患者，其技術(shù)成功率與生存率較高。

脊髓缺血一直是主動脈腔內(nèi)修復術(shù)嚴重的并發(fā)癥之一，下肢輕癱或者截癱，嚴重影響生活質(zhì)量[19]。主動脈腔內(nèi)修復術(shù)避免了在開放手術(shù)中主動脈阻斷與體外循環(huán)等有創(chuàng)操作，但是同時直接覆蓋了脊髓供血動脈，使脊髓缺血風險增加。在腔內(nèi)治療過程中，脊髓缺血的危險因素包括主動脈長段覆蓋、左側(cè)鎖骨下動脈覆蓋、圍手術(shù)期低血壓、既往腹主動脈置換或者有腔內(nèi)治療病史等[20]。MLAD腔內(nèi)治療需要胸段與腹段主動脈同時覆蓋，肋間動脈、腰動脈大量丟失，明顯增加了脊髓缺血的風險。文獻報道同期胸腹主動脈腔內(nèi)治療后脊髓缺血的發(fā)生率達0～13.6%，本組研究2例（9.5%）出現(xiàn)脊髓缺血，表現(xiàn)為雙側(cè)下肢輕癱，肌力減退（4級），二便無障礙。其中1例胸主動脈覆蓋長度為250 mm，術(shù)中發(fā)生短暫性低血壓（平均血壓＜50 mm Hg）。對于預防和治療脊髓缺血，作者建議如下[21,22]：⑴ 避免左側(cè)鎖骨下動脈覆蓋，必要時行煙囪術(shù)或者轉(zhuǎn)流術(shù)重建；⑵ 在隔絕病變基礎(chǔ)上盡可能保留低位肋間動脈；⑶ 維持術(shù)中及術(shù)后血壓≥130/80 mm Hg，保證脊髓灌注；⑷ 術(shù)后常規(guī)抗凝及靜脈予大劑量激素治療，減輕脊髓缺血損傷及炎癥反應(yīng)。同時監(jiān)測腦脊液壓力，腦積液引流（＜10 ml/h），維持腦脊液壓力＜18 cm H2O。本組脊髓缺血患者在經(jīng)過積極升壓、抗凝、靜脈大劑量激素及腦脊液引流治療后癥狀逐漸緩解。

造影劑腎病是醫(yī)院獲得性急性腎衰竭的重要原因，約50%病例是心血管介入手術(shù)所致[23]。在同期TEVAR與EVAR術(shù)中有更多的造影劑運用，造影劑腎病的風險增加，尤其術(shù)前腎功能不全者[24,25]。圍手術(shù)期充分水化，合理優(yōu)化選用造影劑和劑量，并且動態(tài)監(jiān)測腎功能，可以有效預防和早期處理造影劑腎病[25]。本組研究患者圍手術(shù)期監(jiān)測腎功能，無造影劑腎病并發(fā)癥病例。

總之，同期TEVAR與EVAR為MLAD提供了另一種有效的治療選擇。本研究報道了一組MLAD患者的同期腔內(nèi)治療結(jié)果，近中期臨床治療效果滿意。本組研究樣本量小，隨訪期短，尚需要長期、大樣本研究。

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A clinical study of simultaneous thoracic endovascular aortic repair and endovascular aortic repair

ZENG Qing-long1GUO Xi2HUANG Xiao-yong2WU Wen-hui2LI Tie-zheng2LIU Guang-rui2SUN Li-zhong1HUANG Lian-jun2*

1Department of heart Institute, Beijing Anzhen Hospital, Capital Medical University, Beijing Institute of Heart Lung and Blood Vessel Diseases, Beijing 100029,China

2Department of Interventional Diagnosis and Treatment, Beijing Anzhen Hospital, Capital Medical University, Beijing Institute of Heart Lung and Blood Vessel Diseases, Beijing 100029, China

Abstract:ObjectiveTo evaluate the efficacy of simultaneous thoracic endovascular aortic repair (TEVAR) and endovascular aortic repair (EVAR) and to summarize our experience. MethodsA total of 21 patients (20 men; mean 65±7 years, range 54-77) underwent simultaneous TEVAR and EVAR between Sept 2010 and Jun 2015 at a single center were retrospectively reviewed. All patients were diagnosed with concomitant thoracic aortic diseases (aneurysm and acutebook=12,ebook=16aortic syndrome) and abdominal aortic aneurysm (AAA) by preoperative CTA. Local anesthesia, perioperative relative high arterial pressure (above 130/80 mm Hg) control, perioperative hydration and preventive high-dose corticosteroid were given to all cases, 2 of whom received an emergent simultaneous endovascular repair. All patients were followed up postoperative 1 month, 3 month, 6 months, and yearly thereafter. Technique success, procedure related complications were evaluated. ResultsThe technical success rate was 100%. The length of thoracic coverage was 20.4±4.7 cm (range 15-27). All patients got survival postoperative 30 days. No patients developed acute cardiopulmonary complications and contrast induced nephropathy. 2 patient developed transient lower extremity weakness that resolved with blood pressure elevation, cerebrospinal fluid drainage and intravenous drip high-dose corticosteroid. Over 2 to 59 months follow up, 1 patient was died of aneurysm rupture at postoperative 6 month, 2 patients developed type Ⅰb endoleak at postoperative 9 month and 48month respectively, one patient was successfully sealed by iliac stent-graft extension, the other received conservative treatment. ConclusionCombined TEVAR and EVAR can be performed successfully in cases with multilevel aortic diseases (MLAD). When anatomically feasible, simultaneous TEVAR and EVAR can be considered as a feasible and safe alternative to MLAD.

Keywords:multilevel aortic diseases; acute aortic syndrome; endovascular aortic repair; spinal cord ischemia; contrast induced nephropathy

*通信作者：黃連軍，E-mail：huanglianjun2008@163.com

文章編號：2096-0646.2016.02.01.03