譚華，陳新忠

產(chǎn)科回收式自體輸血新進展

譚華，陳新忠

產(chǎn)后出血(PPH)至今仍然是孕產(chǎn)婦死亡的最主要原因，全球每年約有13.2萬孕產(chǎn)婦因產(chǎn)后出血死亡，占孕產(chǎn)婦死亡總數(shù)的1/4。隨著國家“二孩生育政策”的實行，妊娠合并胎盤植入、前置胎盤、瘢痕子宮病例顯著增多，發(fā)生產(chǎn)后大出血風險增加。產(chǎn)科大出血的治療除了加強宮縮、容量、藥物止血和手術方式外，輸血是主要的治療方式，甚至需要大量輸血來挽救生命。

輸血主要有同種異體血和自體血輸注兩種。同種異體血的輸注可引起輸血錯誤、感染、過敏、免疫抑制和肺損傷等嚴重后果，以及血源緊張，使得同種異體血輸注受到極大的限制。因此，有必要大力開展產(chǎn)科自體血輸注以應對目前高發(fā)的產(chǎn)后大出血，提高產(chǎn)后大出血救治的成功率，降低產(chǎn)后大出血的死亡率。

自體輸血技術主要包括貯存式自體輸血(PAD)、急性等容血液稀釋(ANH)和回收式自體輸血(IOCS)。PAD需要在術前一段時間采集患者自身血液保存?zhèn)溆?，在產(chǎn)科的應用經(jīng)驗非常少，主要由于以下原因：（1）擔心妊娠婦女發(fā)生不同程度的貧血并影響胎兒；（2）即使高危妊娠婦女也很難精確預測是否需要圍產(chǎn)期輸血；（3）在預測分娩(即剖宮產(chǎn))時間上的困難；（4）PAD本身節(jié)約血液作用的有限性。但PAD對可能合并嚴重大出血的妊娠婦女，如植入性胎盤、巨大纖維瘤尤其配血極度困難而行擇期剖宮產(chǎn)者可能有一定的益處。ANH是在手術主要步驟開始前，采集患者自身血液保存?zhèn)溆?，同時輸入膠體液或晶體液以補充血容量。由于產(chǎn)婦特殊的血容量改變，容量負荷的變化可能導致產(chǎn)婦心臟負荷加重和胎盤供氧不足，雖然理論上ANH在血紅蛋白（Hb）＞120g/L、無重要器官疾病及凝血功能紊亂的妊娠婦女均可應用，但ANH單獨應用節(jié)血效應有限，因此在產(chǎn)科應用很少。

IOCS是指利用血液回收裝置，收集患者手術失血，進行抗凝、過濾和洗滌，然后回輸給患者本人的一種血液保護技術。本文通過復習文獻，對產(chǎn)科IOCS技術相關的歷史進展、目前主要關注的問題及實施流程作一綜述。

1　產(chǎn)科IOCS發(fā)展歷史

1818年產(chǎn)科醫(yī)師James Blundell首次為產(chǎn)婦使用自體血回收技術，后來由于考慮到羊水和血液一起被回收，回輸血中含有的羊水成分可能會引起羊水栓塞（AFE）等相關并發(fā)癥的發(fā)生，產(chǎn)科術中自體血回收被列為禁忌證。目前使用的血液回收機采用離心洗滌模式，血液成分受到離心力作用時，比重越高的成分離旋轉軸心越遠。當血液不斷地流入旋轉的容器時，高密度的壓積紅細胞占據(jù)更多的容器體積，把過量的血漿推到紅細胞前面。當超過容器的總液量時，把過量的血漿通過流出液出口排入廢液袋中。接著用等滲鹽水(0.9%氯化鈉注射液)洗滌以清除濃縮紅細胞中的污染物，抗凝劑、游離血紅蛋白（FHb）、K+、D-二聚體、補體和炎性物質(zhì)等則在清洗階段被去除。洗滌結束時，把潔凈的濃縮紅細胞轉移到保存袋中，然后回輸給患者。最后的濃縮紅細胞制品是較潔凈的壓積紅細胞制品可以較安全地輸注。

1999年，英國威爾士的辛格爾頓醫(yī)院聯(lián)合使用Haemonetics公司的 Cell Saver 5型血液回收機和PallRC100型白細胞濾器，對27例剖宮產(chǎn)術中收集的自體血進行了洗滌和過濾，以一些代表成分為指標，對羊水和胎兒紅細胞的去除效果進行了評價。結果發(fā)現(xiàn)滋養(yǎng)層組織、甲胎蛋白、白細胞能夠被完全清除，胎兒鱗狀上皮細胞和不定型碎片仍存在于回收血中。胎兒紅細胞的含量為2～19 ml。雖然胎兒鱗狀上皮細胞和不定型碎片存在于回收血中，但是以往的研究發(fā)現(xiàn)，正常妊娠的母體血液中也存在有羊水成分，而回收血中的羊水成分的濃度低于母體血液。所以，該研究得出結論，在產(chǎn)婦發(fā)生致命大出血，或產(chǎn)婦拒絕接受異體輸血的情況下，應當考慮使用自體血回收。目前產(chǎn)科IOCS技術已被多個國際學術組織認可和推薦。2013年英國在IOCS指南中首次將產(chǎn)科手術作為適應證之一。2015年美國ASA產(chǎn)科麻醉指南認為：對于難治性出血患者，當庫存血不足或者患者拒絕輸注庫存血時，可考慮術中采用IOCS。在已發(fā)表的文獻中IOCS也已安全用于400多例剖宮產(chǎn)者，到目前為止，有7個同行評議認可，總數(shù)＞299個接受洗滌式回收血產(chǎn)婦的臨床研究顯示IOCS在產(chǎn)科的風險與外科一樣。

2　產(chǎn)科IOCS主要關注的問題

2.1羊水污染曾認為母體肺循環(huán)中存在胎兒鱗狀上皮細胞是 AFE發(fā)生的標志之一。但肺動脈漂浮導管的應用發(fā)現(xiàn)，健康妊娠婦女產(chǎn)后肺循環(huán)中也存在胎兒鱗狀上皮細胞。更重要的是產(chǎn)后正常母體血液中也存在板層狀小體，因其唯一來源是羊水，因而證明產(chǎn)后大部分健康婦女循環(huán)中可存在羊水成分。提示即使輸入混合少量羊水的回收血也不一定表示妊娠婦女臨床上 AFE發(fā)生風險的增加。有研究用全羊水灌流離體肺，也未產(chǎn)生由于機械性栓塞而引起的肺動脈高壓和肺水腫，并且在鏡下檢查發(fā)現(xiàn)有胎兒毳毛及上皮細胞沉著在血管內(nèi)，也無明顯的血管痙攣發(fā)生；而用不含羊水有形成分的AFE樣血漿灌流離體肺，雖無機械性栓塞現(xiàn)象，但能立即使肺動脈壓升高，導致肺水腫產(chǎn)生。這些結果直接證明AFE致肺循環(huán)病變的原因不完全是羊水中有形成分引起的機械栓塞，而羊水入血后引起一些血管活性物質(zhì)的釋放才是重要因素。目前認為 AFE是母體對進入體內(nèi)的胎兒物質(zhì)發(fā)生的過敏反應。在此反應中異體物質(zhì)引起肥大細胞脫顆粒，異常的花生四烯酸代謝產(chǎn)物產(chǎn)生，包括白三烯、前列腺素、血栓素等進入母體血循環(huán)引起一系列嚴重的病理生理變化。因此，Clark等將AFE稱為“妊娠類過敏綜合征”。由于肥大細胞在炎癥和直接過敏反應中起關鍵性作用。 -類胰蛋白酶作為肥大細胞激活的標志物在過敏和變態(tài)反應中明顯增高。1998年利用免疫組化和形態(tài)學方法檢測6例AFE死亡病例肺部肥大細胞 -類胰蛋白酶分布，對比過敏性休克死亡和創(chuàng)傷死亡病例，發(fā)現(xiàn)AFE組和過敏性休克組遠高于創(chuàng)傷組。

實驗室通過檢測可能誘發(fā) AFE的標志物來判斷羊水污染程度，鱗狀上皮代表微粒狀物質(zhì)，板層小體和磷脂酰甘油代表脂類物質(zhì)，鉀離子、甲胎蛋白（AFP）、組織因子（TF）代表溶解性物質(zhì)，盡管它們的敏感性并不是100%。Waters等用清洗前、清洗后和過濾后的回收血與母體靜脈血相比，除了胎兒血紅蛋白含量較高外，清洗后和過濾后的回收血在鉀離子、板層小體、鱗狀上皮含量和細菌培養(yǎng)計數(shù)方面更低或無差異，但胎兒鱗狀上皮細胞不能被血液回收機完全清除。Catling等進行了首例白細胞濾器（LDF）應用于剖宮產(chǎn)術的研究，發(fā)現(xiàn)37%的病例在用Pall RC 100型LDF濾過后仍可檢測到胎兒鱗狀上皮細胞。Waters等則采用了更新一代的白細胞濾器PallLeukoGuardRS與Cellsavers合用，則可清除回收血中的99%胎兒鱗狀上皮細胞，可使回收血板層小體濃度下降至產(chǎn)婦循環(huán)血水平，鉀離子濃度低于產(chǎn)婦循環(huán)血水平。另外血液回收機可以有效清除回收血中的血小板、白細胞、補體、AFP、有活性的組織因子和炎癥介質(zhì)等。Teare等對50例產(chǎn)婦陰道出血進行回收和清洗，洗后平均血紅蛋白濃度為15.4g/dl，甲胎蛋白（AFP）＜1 kU/L，乳酸脫氫酶（LDH）183 IU/L，白蛋白0.011 g/L，平均菌落數(shù)為2 cfu/ml，其結果與剖宮產(chǎn)和非產(chǎn)科手術回收血質(zhì)量基本一致。

臨床推薦使用兩套吸引管，一根吸引管先盡量吸完羊水，另一根吸引管再吸引血液，以減少羊水的混入。子宮下段胎盤植入是術中兇險大出血的常見原因，子宮切開后羊水和血液往往同時大量涌出，采用分開吸引必然浪費大量血液，使得回收效率低下，那么單吸引管能安全用于血液回收嗎？Sullivan等把剖宮產(chǎn)分成兩組，一組用單吸引管吸引所有羊水和血液，另一組采用雙吸引管分開回收羊水和血液，經(jīng)過自體血回收機清洗和過濾，兩組的AFP、鱗狀上皮及肝素含量差異均無統(tǒng)計學意義且單吸引管組Hb、Hct更高。

2.2胎兒紅細胞污染由于血液回收機不能分辨胎兒或母體紅細胞，因此回輸給妊娠婦女的血液中或多或少混有胎兒紅細胞，加用白細胞濾器不能去除自體血中的胎兒紅細胞。正常孕婦產(chǎn)前血中胎兒紅細胞含量為0.48ml（0～4.6ml），娩出后可達9ml。也有報道分娩過程中，胎兒紅細胞經(jīng)胎盤轉運到母體血中的量為：1%的產(chǎn)婦＞2.5ml，0.3%的產(chǎn)婦＞15ml。

由于胎兒ABO抗原還未很好形成，因此母嬰ABO血型不配臨床意義較小。值得注意的是Rh血型不配。對于存在Rh等不規(guī)則抗體的患者就可能引起嚴重遲發(fā)型輸血反應，Hb不升反降，即紅細胞輸注無效現(xiàn)象?？笵免疫球蛋白能中和這種免疫反應。因此在妊娠婦女為Rh陰性血型的情況下，使用自體血后早期應給予適當?shù)目笵免疫球蛋白。即在自體血回輸以后，進行Kleihauer－BetkeTest來檢測體內(nèi)的胎兒紅細胞濃度，從而確定抗D球蛋白的使用量。一般而言，2～19 ml胎血輸入母體可能需500～2500IU抗D免疫球蛋白。

目前的觀點認為自體血中含有的胎兒紅細胞對母體的影響不具有臨床意義，使用自體血發(fā)生同種異體免疫反應的風險估算與正常陰道分娩時相似。

2.3紅細胞質(zhì)量評估回收血中含有高濃度的2，3-二磷酸甘油酸而明顯優(yōu)于庫存異體血。同種異體血在儲存5d后即會損失50%的2，3-二磷酸甘油酸。患者輸異體血后，體內(nèi)的2，3-二磷酸甘油酸水平需要12～36 h才能恢復。在電子顯微鏡檢查形態(tài)學改變，回收的紅細胞保持它原有的雙凹圓盤狀形態(tài)，但是14 d后的庫存血紅細胞中含有棘形紅細胞，穿過毛細血管床的能力明顯減弱。且有研究報道自體回收的紅細胞的生存能力可以高達88%，遠大于庫存紅細胞，因此，接受自體血回輸患者的紅細胞攜氧能力和組織氧交換能力都顯著加強。

在離心洗滌式自體血回收過程中，將紅細胞破壞減少到最小，從而最大限度地保留紅細胞，提高自體血液回收的效率，是目臨床上關注的熱點。各種非生理因素的影響導致紅細胞損傷，不僅使血液攜氧能力下降，而且紅細胞破壞后產(chǎn)生的大量游離血紅蛋白(FHb)耗竭它們的清除蛋白，同時也造成一系列臨床后果，比如體循環(huán)和肺循環(huán)血管阻力增加、凝血功能改變、血小板功能障礙、腎小管損傷，并且增加死亡率。

負壓將空氣與血液共同吸入管道后，空氣與血液之間的界面上產(chǎn)生劇烈的剪切力；此后空氣在吸引管道中迅速移動并衍生大量氣泡，氣泡不斷變大，并在負壓的環(huán)境下相互碰撞，對管道中的紅細胞產(chǎn)生直接的機械性破壞。另外凝血因子、炎性介質(zhì)、組織碎片、血小板和白細胞等因子在接觸內(nèi)皮表面、人工合成材料、氣血界面時也被激活，從而可能加重紅細胞損害。受到損傷的紅細胞一部分可能立即發(fā)生破裂溶血，一部分仍可保持細胞的完整性。但是，亞致死性損傷比即時紅細胞損傷更為嚴重，因為當有1個紅細胞發(fā)生破損溶血的同時，可有500個紅細胞發(fā)生細胞膜變化，術后24 h延遲性溶血量可達即時溶血的5倍。溶血指數(shù)反映的是對紅細胞的直接損傷，即紅細胞破損的數(shù)量，不能反映紅細胞亞損傷及其程度，也無法預知術后24 h內(nèi)出現(xiàn)的延遲性溶血的嚴重程度。紅細胞形態(tài)學的改變是發(fā)生延遲性溶血的基礎，所以棘球紅細胞計數(shù)和紅細胞的變形性不失為一個評價紅細胞亞損傷的客觀指標。

目前廣泛推薦的負壓大小為 150 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa）。也有實驗表明將負壓增大到300mmHg，溶血率只在0.3%～3%波動。有學者認為溶血雖與負壓抽吸的大小有關，但更重要的是空氣和血液混合的程度。在負壓大小固定的前提下，將吸引器頭浸沒在血泊中抽吸與將吸引器頭置于血泊表面抽吸相比，前者可以減少抽吸對紅細胞的破壞，降低溶血率。經(jīng)過微孔過濾、高速離心以及清洗過程處理的血液，可以清除75%～95%游離的血紅蛋白、炎性因子、組織碎片、被破壞的細胞基質(zhì)以及抗凝劑，由于衰老或變性的紅細胞在處理過程中會發(fā)生而被清除，因此正常的紅細胞被保留下來。

2.4抗凝問題在采集過程當中，抗凝劑的使用目前沒有一個規(guī)范性的指南?？鼓齽┯懈嗡睾?%枸櫞酸鹽溶液(ACD-A)，由于臨床情況的不盡相同，抗凝劑應根據(jù)不同情況而調(diào)整其量。手術類型 (如創(chuàng)傷、矯形術或失血快的手術抗凝劑的滴速可能應當加快)，患者自身凝血功能（如高凝態(tài)產(chǎn)婦、全身抗凝體外循環(huán)患者）等均與抗凝劑的使用密切相關。在產(chǎn)科抗凝劑使用原則是寧可抗凝過度，不可抗凝不足。

洗滌式自體血回收到的血液為濃縮的紅細胞，血液中的其他血細胞、血漿蛋白及其中的凝血因子大多被濾除，因此，大量自體血回輸會造成凝血功能的異常。已經(jīng)有研究證明，失血量＜3 000 ml，體內(nèi)只要存在20%的凝血因子足以維持機體正常的凝血功能。當回輸血量＜800 ml時，回輸后Hb和Hct比回輸前提高，回輸前纖維蛋白降解產(chǎn)物（FDP）比手術前增加，回輸后又接近正常；回輸血量800～1000ml時，回輸后除Hb較回輸前上升外，PT、APTT延長，纖維蛋白原(FIB)降低；當回輸血＞1000ml時，回輸前后的Hb、Hct均低于正常值，PT、APTT延長，回輸后凝血功能指標較回輸前減退更明顯，但回輸后的Hb、Hct較回輸前有明顯改善。說明出血過多導致凝血因子丟失過多，凝血功能已受到嚴重破壞；輸注自體血后稀釋進一步加劇了凝血功能紊亂。因此當大量失血和大量回輸自體血紅細胞時需監(jiān)測凝血功能，根據(jù)需要補充新鮮冰凍血漿和血小板。

2.5白細胞濾除問題回收血液中還可能包含脂肪微粒、組織碎屑和微聚體等，在血液回收、洗滌、離心過程中會對細胞成分造成破壞，激活白細胞、血小板和補體級聯(lián)反應，促進炎癥因子的釋放從而加重全身炎癥反應，而僅僅通過機器的過濾、洗滌和離心只能去除一半左右的白細胞，解決回收血液相關問題的有效方法之一就是回輸前過濾。

自體血液過濾器PALLLipiGuardSBl它含有a、b濾膜：a膜被稱為篩過濾膜，由聚酯材料縱橫交錯編織而成，原理是機械過濾，主要用來攔截過濾微聚體，但不能濾除白細胞；b膜是濾白細胞過濾膜，膜的表面經(jīng)過特殊處理可以通過機械攔截和電荷吸附的原理濾除白細胞，即深層過濾，其特點是膜的孔徑大小不一，但用于過濾的膜面積較小。白細胞濾器只含過濾白細胞的膜，因為濾白的膜非常致密，流速會低，過濾的容量也低。作為自體血液過濾器，既要考慮輸血速度又要考慮過濾的容量，所以對于濾白的性能會有部分損失，正是因為設計理念和結構上的區(qū)別，決定了其對白細胞的過濾性能要比單純的濾白過濾器差，其濾白率約為71%。經(jīng)過自體血過濾器的過濾，可以在一定程度上去除自體血液中的上述有害成分，并能夠降低活化白細胞的數(shù)量。盡管各家使用的白細胞濾器型號不同，濾過效果也不一致，但都能有效過濾毛發(fā)、板層小體、胎兒鱗狀細胞和組織因子。

LDF被發(fā)現(xiàn)亦有助于去除血液中的細菌，可能的作用機制包括：細菌在濾過前被白細胞吞噬，濾器增強補體介導的殺菌反應，細菌黏附在被濾器截留的白細胞層表面，以及細菌被過濾介質(zhì)直接去除。值得注意的是，已有數(shù)例懷疑與自體血液回輸相關的低血壓的報道，推測可能是濾器的陰極表面激活血小板釋放緩激肽所致。

3　產(chǎn)科回收式自體輸血技術的實施

術前選擇合適的產(chǎn)科患者，適應證：預計術中出血量＞1000ml的產(chǎn)婦。禁忌證：血液流出血管外＞6h；懷疑流出的血被細菌、或消毒液污染；敗血癥；大量溶血；患者患鐮狀細胞貧血；懷疑含有癌細胞（生命危急狀態(tài)除外）。

簽署自體輸血治療同意書后，準備血細胞回收機，安裝好自體血回收管道系統(tǒng)待用。術中采用雙管吸引系統(tǒng)，一根吸引管在吸去羊水、娩出胎兒、胎盤剝離后，再用另一根吸引管吸引母體血液，經(jīng)30 U/ml（肝素鈉15 000U注入0.9%氯化鈉注射液500ml中）肝素溶液抗凝后回收到貯血罐，按設定程序自動完成洗滌過程，將清洗液、細胞碎片、游離血紅蛋白、抗凝劑等分離流入廢液袋內(nèi)，清洗后的自體濃縮紅細胞流入專用儲血袋內(nèi)，待術中需要時經(jīng)白細胞濾過裝置回輸。

如出血量低于全身血容量（估計全血容量為70ml/kg）20%者，可在止血基本完成后輸入自體濃縮紅細胞；如出血量大，視情況可提前輸入自體血，必要時輸異體血。嚴格掌握輸異體血指征：Hb＜70g/L輸入濃縮紅細胞；PT 或APTT＞正常值1.5倍考慮輸入新鮮冰凍血漿（FFP）；PLT＜50×109/L輸入血小板；FIB＜0.8g/L輸入冷沉淀。Rh陰性產(chǎn)婦可能需500～2500IU抗D免疫球蛋白備用。(參考文獻略，讀者需要可向編輯部索取)

10.3969/j.issn.1671-0800.2016.02.001

R614

C

1671-0800(2016)02-141-04

2016-01-17

（本文編輯：鐘美春）

310006杭州，浙江大學醫(yī)學院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院

陳新忠，主任醫(yī)師，博士研究生，博士研究生導師，浙江省錢江人才。中華醫(yī)學會麻醉學分會產(chǎn)科麻醉學組委員、浙江省醫(yī)學會麻醉學分會產(chǎn)科麻醉學組組長、浙江省分娩鎮(zhèn)痛技術指導中心常務副主任、浙江省醫(yī)學會疼痛學分會委員、浙江省麻醉質(zhì)控中心委員。Email：chenxinz@zju.edu.cn