常希會(huì)

自發(fā)性頸椎管硬膜外血腫一例報(bào)告并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

常希會(huì)

自發(fā)性椎管硬膜外血腫（SSEH）臨床罕見，Hotlas等報(bào)告發(fā)病率約0.1/10 萬(wàn)[1]，易造成臨床漏診、誤診，影響患者預(yù)后，重者可出現(xiàn)肢體癱瘓等嚴(yán)重并發(fā)癥[2-6]，浙江省舟山市中醫(yī)院于2015年1月9收治1例SSEH患者，現(xiàn)報(bào)告如下。

1　病例

患者女性，39歲，因“突發(fā)頸部疼痛、活動(dòng)受限12 h”收住院?；颊咴V1 d前無(wú)明顯誘因下發(fā)病，訴當(dāng)時(shí)無(wú)頭暈，無(wú)發(fā)熱，無(wú)惡心嘔吐，無(wú)胸悶氣急，患者回家休息，2015年1月9日晨因癥狀不緩解入院。查體：神志清，焦慮面貌，心肺腹檢查無(wú)殊，頸椎生理曲度稍變直，頸旁肌緊張，棘突及右側(cè)棘旁輕壓痛，頸椎伸屈、旋轉(zhuǎn)活動(dòng)受限，右肩部皮膚刺痛感稍減低，余肢體感覺正常，四肢肌力、肌張力正常。雙側(cè)肱二頭肌腱反射（2+），肱三頭肌腱反射（2+），霍夫曼征（－），余未見明顯異常。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、凝血功能正常。頸椎CT：未見明顯異常?；颊呷朐汉笥桀i托固定制動(dòng)，止痛等對(duì)照治療，癥狀減輕。6d后患者頸部疼痛及右肩部皮膚刺痛感好轉(zhuǎn)，頸椎旋轉(zhuǎn)及伸直活動(dòng)改善，但頸椎屈曲活動(dòng)仍受限。完善頸椎MRI示：C4平面髓外占位，考慮硬膜外血腫。予繼續(xù)保守治療1周后癥狀完全緩解。于1月21日復(fù)查頸椎增強(qiáng)MRI示：C4平面髓外占位病變消失，患者予出院。

2　討論

2.1病因及發(fā)病機(jī)制Thiele RH認(rèn)為只要無(wú)明確外傷及排除硬膜外麻醉等醫(yī)源性損傷引起的椎管硬膜外血腫都可稱為自發(fā)性椎管硬膜外血腫[7]。但其病因機(jī)制并不明確，目前認(rèn)為發(fā)病的危險(xiǎn)因素包括患者高血壓、用力排便或打噴嚏等造成腹內(nèi)壓急劇上升、頸椎持續(xù)屈曲緊張致椎管靜脈叢壓力增高、凝血功能障礙或抗凝藥物使用、血管畸形及妊娠等[7-10]，但仍存在較多不明原因[10]。RM Beatty認(rèn)為患者急性發(fā)病及漸進(jìn)性加重病程符合硬膜外小動(dòng)脈破裂出血致脊髓受壓的特征[10]，但另有報(bào)道1例行椎管減壓術(shù)的自發(fā)性頸椎管硬膜外血腫患者，發(fā)病24 h內(nèi)術(shù)中探查并未發(fā)現(xiàn)活動(dòng)性出血點(diǎn)[5]。隨著越來(lái)越多病例報(bào)告及解剖學(xué)研究，近來(lái)學(xué)者更認(rèn)可血腫來(lái)源為椎管硬膜外靜脈叢[2,11]。其為兩條縱形走向的靜脈通道，與中間交通支形成“梯形”外觀[2]，Hirotaka Ito通過(guò)術(shù)中操作也證實(shí)血腫來(lái)源于硬膜外一側(cè)靜脈叢。相信通過(guò)多中心大樣本的臨床病例分析及胚胎學(xué)、基因組學(xué)等相關(guān)學(xué)科研究，自發(fā)性椎管硬膜外血腫的發(fā)病規(guī)律將被揭示地更加清楚。

2.2臨床表現(xiàn)患者多急性發(fā)病，初始癥狀為頸部疼痛不適伴頸椎活動(dòng)受限、肢體乏力，嚴(yán)重者可出現(xiàn)四肢癱瘓。HirotakaIto通過(guò)對(duì)50例經(jīng)MRI及術(shù)中證實(shí)的自發(fā)性頸椎管硬膜外血腫患者的文獻(xiàn)報(bào)道分析，高達(dá)70%患者出現(xiàn)不同程度癱瘓癥狀[2]，但該研究未將保守治療的患者納入。事實(shí)上部分自發(fā)性頸椎管硬膜外血腫患者僅有頸部疼痛、活動(dòng)受限，或合并輕度的肢體乏力及感覺異常,部分患者可有一過(guò)性肢體癱瘓表現(xiàn)[4,6,12-13]?；颊叩陌Y狀差異取決與頸椎管硬膜外血腫體積、位置、脊髓受壓迫的程度及速率等因素。本例患者僅存在頸肩部疼痛不適及頸椎活動(dòng)受限，考慮與血腫體積較小、脊髓受壓輕微有關(guān)。Atarjan[14]報(bào)道了1例因頸痛及肢體乏力兩個(gè)月入院的慢性發(fā)病患者，提示本病發(fā)作多樣復(fù)雜。另外，雖然臨床病例報(bào)道多為成人，但同樣有未成年人甚至嬰幼兒發(fā)病的報(bào)道[15]，同樣值得臨床關(guān)注。

圖1　MRI 平掃病變T1WI 示高信號(hào)，內(nèi)見點(diǎn)狀低信號(hào)，提示C4平面椎管右側(cè)硬膜外占位，脊髓受壓。

圖2 發(fā)病13d后復(fù)查MRI示血腫消失

2.3治療及預(yù)后Groen[13]報(bào)道一組經(jīng)保守治療的SSEH患者，84%患者獲得完全康復(fù)。但該報(bào)道的患者多病灶較小、肌力及感覺障礙缺失相較輕微，病情進(jìn)展緩慢。手術(shù)治療是目前SSEH的首選方法，手術(shù)時(shí)機(jī)、發(fā)病時(shí)間間隔、術(shù)前神經(jīng)功能障礙及MRI示椎管內(nèi)血腫信號(hào)強(qiáng)度被認(rèn)為與術(shù)后功能恢復(fù)密切相關(guān)[16]。因此患者一旦出現(xiàn)進(jìn)行性加重的神經(jīng)功能障礙，建議早期行血腫清除、減壓，患者多可獲得滿意的療效。Hirotaka Ito報(bào)道經(jīng)手術(shù)治療50例的患者，發(fā)現(xiàn)血腫98%位于C4～C7節(jié)段。除去10例未明確描述的的患者，92.5%患者血腫位于硬脊膜背側(cè)，僅7.5%的病例明確血腫位于硬脊膜腹側(cè)[2]。因此后路全/半椎板切除減壓為絕大多數(shù)患者的手術(shù)治療方式[2,4-5,9,11-12,15-17]。對(duì)于部分術(shù)后效果不理想的患者，有學(xué)者報(bào)道類固醇激素的使用可有效持續(xù)改善癥狀[17]，可作為手術(shù)治療的補(bǔ)充。

2.4我國(guó)目前人口老齡化現(xiàn)象突出，臨床上因患者自發(fā)性腦血管意外導(dǎo)致的肢體癱瘓常見。已有多例自發(fā)性頸椎管硬膜外血腫患者誤診為腦中風(fēng)的病例報(bào)道[3-5]。對(duì)此，臨床醫(yī)生應(yīng)增加對(duì)本病的認(rèn)識(shí)，尤其急診科及神經(jīng)內(nèi)科、骨科醫(yī)生等首次接診入院時(shí)表現(xiàn)為肢體癱瘓患者時(shí)，需提防自發(fā)性頸椎管硬膜外血腫的可能，對(duì)無(wú)法確診為中風(fēng)原因?qū)е轮w偏癱的患者，需關(guān)注有無(wú)頸肩部疼痛、頸椎活動(dòng)受限等自發(fā)性頸椎管硬膜外血腫的典型癥狀體征，必要時(shí)需完善頸椎MRI檢查，以減少患者的誤診?；颊咭坏┐_診本病后需立即住院治療，即刻起停止抗凝藥物使用，嚴(yán)密觀察患者病情，采取頸托或枕頜帶牽引等頸部制動(dòng)措施。如患者出現(xiàn)進(jìn)行性神經(jīng)癥狀加重需依據(jù)MRI提示的血腫部位行急診手術(shù)，并盡力縮短患者發(fā)病至手術(shù)的間隔時(shí)間。對(duì)于高位頸椎管硬膜外血腫患者，必要時(shí)需骨科及神經(jīng)外科醫(yī)生配合治療，保障手術(shù)安全，最大程度改善患者預(yù)后。

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10.3969/j.issn.1671-0800.2016.02.075

R743.34

B

1671-0800(2016)02-0277-02

2014-12-20

（本文編輯：吳迪漢）

316000浙江省舟山，舟山市中醫(yī)院

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