李軍

腹橫筋膜阻滯臨床應(yīng)用進(jìn)展

李軍

術(shù)后疼痛管理是圍術(shù)期麻醉管理中非常重要的一部分，近年來腹橫筋膜阻滯（TAPB，或簡稱TAP）作為一種較新的區(qū)域麻醉技術(shù)，由于其操作簡單、并發(fā)癥少及接受度大等特點(diǎn)，被廣泛地應(yīng)用于多種腹部手術(shù)的麻醉與鎮(zhèn)痛。

1　解剖基礎(chǔ)及阻滯方法

1.1解剖基礎(chǔ)解剖下可見腹前外側(cè)壁大體由6層結(jié)構(gòu)組成，分別為皮膚層、皮下筋膜層、肌肉層、腹橫筋膜層、腹膜外筋膜層及壁腹膜層，其中肌肉層由外向內(nèi)主要由腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌和腹橫肌以及腹壁正中的腹橫肌。支配前腹壁的感覺神經(jīng)主要是由T6～L1神經(jīng)支配，其中T6～11是肋間神經(jīng)，主要支配上腹壁；T12是肋下神經(jīng)，L1是髂腹下神經(jīng)和髂腹股溝神經(jīng)，走形于下腹壁，支配下腹壁感覺。T6～L1向腹壁外側(cè)發(fā)出的肌皮支走行于腹內(nèi)斜肌和腹橫肌之間的神經(jīng)筋膜平面。因此，于腹內(nèi)斜肌與腹橫肌之間的筋膜層注射局部麻醉藥，可以阻滯前腹壁神經(jīng)，產(chǎn)生良好的腹壁區(qū)域鎮(zhèn)痛，此阻滯方法為TAP。

1.2阻滯方法阻滯方法最初采取Rafi提出的Petit三角盲探法。Petit三角（封二彩圖1～2）位于腋中線背側(cè)，它的后界為背闊肌，前界為腹外斜肌，下界為髂嵴。此三角由淺到深的層次為皮下組織、腹外斜肌筋膜、腹內(nèi)斜肌及腹橫肌。髂嵴是一個(gè)易觸摸的固定標(biāo)志點(diǎn)，在定位好的Petit三角內(nèi)垂直于皮膚進(jìn)針（封二彩圖3），出現(xiàn)兩次突破感后，將局部麻醉藥單次注射到腹橫肌和腹內(nèi)斜肌之間的平面。出現(xiàn)第1次突破感時(shí)針尖穿過腹外斜肌腱膜后進(jìn)入腹外斜肌和腹內(nèi)斜肌之間，出現(xiàn)第2次突破感時(shí)進(jìn)入腹內(nèi)斜肌和腹橫肌之間的平面。

雖然盲探穿刺技術(shù)操作簡便，不需要特殊的儀器設(shè)備，但因其解剖學(xué)特點(diǎn)，穿刺及注藥過程中缺少確切的識(shí)別指征，不僅易因注藥部位不準(zhǔn)確而效果不佳，也會(huì)因盲目進(jìn)針注入血管、刺破重要臟器而發(fā)生相應(yīng)并發(fā)癥。尤其對(duì)肥胖患者，此三角不易辨認(rèn)，增加了誤穿風(fēng)險(xiǎn)。因此，隨后逐漸發(fā)展出超聲引導(dǎo)下穿刺技術(shù)。

超聲定位最初由Hebbard等于2007年報(bào)道，即將超聲探頭置于側(cè)腹壁Petit三角處，使腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌及腹橫肌成像最明顯，辨別腹內(nèi)斜肌與腹橫肌之間的腹橫筋膜后進(jìn)針直至腹橫肌平面。超聲引導(dǎo)下穿刺使操作可視化，可動(dòng)態(tài)監(jiān)測穿刺針進(jìn)針方向，顯示血管位置和觀察到藥物擴(kuò)散，避免血管內(nèi)注藥，保證局部麻醉藥準(zhǔn)確地注入腹橫肌平面，因此提高了阻滯成功率和安全性。

目前超聲定位腹TAP主要有兩種入路：（1）Petit三角入路。是該阻滯方法的經(jīng)典入路，將超聲探頭放置在髂嵴和肋弓之間，垂直于腋前線軸向，在腋前線水平上緩慢移動(dòng)探頭，直至見到滿意的超聲圖像，聲像圖會(huì)清晰顯示皮膚、皮下脂肪、腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌、腹橫肌和腹腔。這時(shí)利用超聲的平面內(nèi)技術(shù)，將穿刺針沿著與超聲探頭長軸平行的方向進(jìn)針，超聲下顯示針尖由淺入深走行，當(dāng)針尖進(jìn)入腹橫肌平面時(shí)，回吸無血，注入局部麻醉藥。（2）肋緣下入路。將超聲探頭緊貼肋緣放置，從劍突至肋弓下方移動(dòng)探頭，直至見到滿意的超聲圖像，采用與上述相同的進(jìn)針方式將藥物勻注射于肋緣下腹橫肌平面，內(nèi)側(cè)至腹橫肌內(nèi)側(cè)上極，外側(cè)至腋中線水平。這是Hebbard等介紹的肋緣下TAP法。

此外還有經(jīng)髂腹股溝入路，將探頭置于髂前上棘，垂直于皮膚向上向內(nèi)移動(dòng)約2cm，直至見到滿意的超聲圖像，平面內(nèi)進(jìn)針，將藥物注射于相應(yīng)的平面。這種入路主要應(yīng)用于腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)，但是疝囊受內(nèi)臟神經(jīng)支配，可能需要手術(shù)醫(yī)生補(bǔ)充局麻藥。

2　TAP的有效范圍

關(guān)于TAP確切的有效范圍一直存在爭議，不同的阻滯方法獲得的阻滯平面不同。McDonnell等在健康成人志愿者中采用傳統(tǒng)的Petit三角盲探穿刺，將0.5%利多卡因及放射性染料注入腹橫筋膜平面，利用CT和MRI成像確認(rèn)了染料的擴(kuò)散位置，結(jié)果示感覺阻滯平面為T7～L1。然而多數(shù)研究顯示TAP的有效范圍多為低平面阻滯范圍。如 Shibata等行超聲引導(dǎo)的腋中線水平腹橫肌平面穿刺，發(fā)現(xiàn)阻滯平面為T10～L1。Hebbard等行超聲引導(dǎo)Petit入路阻滯，同樣發(fā)現(xiàn)只有在臍水平以下產(chǎn)生確切的阻滯平面。Jankovic等結(jié)果與Shibata相同。這些研究表明TAP只能為下腹部手術(shù)提供較好的鎮(zhèn)痛效果。

為達(dá)到更高的阻滯平面，Hebbard等采取超聲引導(dǎo)下肋緣下TAP，在20個(gè)成人受試者中發(fā)現(xiàn)阻滯范圍可從劍突下到趾骨，相當(dāng)于阻滯平面可升高至T6～7水平，證明此阻滯方法可有效阻滯上腹部的腹壁感覺，可用于上腹部的手術(shù)鎮(zhèn)痛。Anja等用同樣技術(shù)發(fā)現(xiàn)最大阻滯范圍T5～L3?，F(xiàn)許多學(xué)者對(duì)行腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者行肋緣下 TAP均取得較好的鎮(zhèn)痛效果。因此肋緣下TAP能為上腹部手術(shù)提供較好的鎮(zhèn)痛效果。

3　臨床應(yīng)用

隨著學(xué)者們對(duì)超聲引導(dǎo)下TAP的廣泛研究，該技術(shù)逐漸被推廣應(yīng)用于多種腹部手術(shù)，如腹式子宮切除術(shù)、腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)、減肥手術(shù)、結(jié)直腸外科手術(shù)、腎移植術(shù)、腎切除術(shù)、腹腔鏡膽囊切除術(shù)、剖腹產(chǎn)、前列腺切除術(shù)及闌尾切除術(shù)等。尤其當(dāng)一些腹部手術(shù)患者存在膿毒癥、凝血病等硬膜外阻滯禁忌時(shí)，TAP可提供較好的鎮(zhèn)痛效果。根據(jù)手術(shù)的需要選擇合適的阻滯入路或單/雙側(cè)阻滯。

然而，TAP主要阻滯皮膚、肌肉、壁層腹膜的感覺神經(jīng)和前腹壁的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)以減輕軀體痛，不能減輕內(nèi)臟痛。因此，它多用于腹部手術(shù)的復(fù)合麻醉。

3.1復(fù)合全身麻醉TAP復(fù)合全身麻醉可減少術(shù)中麻醉用藥，降低應(yīng)激反應(yīng)，使整個(gè)手術(shù)過程中血流動(dòng)力學(xué)更穩(wěn)定，尤其是不能耐受常規(guī)全身麻醉的危重患者，降低了麻醉對(duì)血流動(dòng)力學(xué)及呼吸系統(tǒng)的影響，使麻醉更安全。且TAP阻滯可減輕患者術(shù)后疼痛，減少鎮(zhèn)痛藥物的術(shù)后用量，更有利于患者的術(shù)后康復(fù)。Dawlatly等研究采用單次注射15ml0.5%布比卡因TAP，可使腹腔鏡膽囊切除術(shù)的患者術(shù)中、術(shù)后芬太尼的用量減少，且在行TAP后2～24h無任何并發(fā)癥發(fā)生。

3.2復(fù)合椎管內(nèi)麻醉TAP復(fù)合椎管內(nèi)麻醉可應(yīng)用于剖宮產(chǎn)術(shù)、疝修補(bǔ)術(shù)及高齡患者等，取得了滿意麻醉效果。剖宮產(chǎn)手術(shù)切口的神經(jīng)支配是由來自于前腹壁的T6～L1，TAP可減少椎管內(nèi)用藥量及仰臥位低血壓的發(fā)生，也可以減少剖宮產(chǎn)術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛藥的用量。McDonnell等在剖宮產(chǎn)術(shù)后使用TAP發(fā)現(xiàn)可降低疼痛視覺評(píng)分（VAS）及術(shù)后嗎啡需要量，TAP較標(biāo)準(zhǔn)術(shù)后鎮(zhèn)痛組術(shù)后48h內(nèi)可提供更好的鎮(zhèn)痛。3.3單獨(dú)用于小手術(shù)麻醉超聲引導(dǎo)下行TAP可直接看到側(cè)腹壁的腹橫肌平面，增加精確度和成功率，操作簡單，起效迅速，阻滯的范圍較為局限，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)幾乎不影響，因而值得在腹壁小手術(shù)中應(yīng)用推廣。劉付麗等對(duì)擇期行腹膜透析置管術(shù)的患者行TAP和硬膜外阻滯比較發(fā)現(xiàn)，雖然麻醉操作時(shí)間兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義0.05），但TAP起效時(shí)間顯著快于硬膜外阻滯；更為重要的是，硬膜外阻滯在阻滯感覺神經(jīng)同時(shí)，對(duì)交感神經(jīng)的阻滯平面更廣，小動(dòng)脈擴(kuò)張使得血壓下降較為明顯，但腎衰竭患者術(shù)中需控制輸液，因而對(duì)術(shù)中循環(huán)的管理帶來困難。所以作者認(rèn)為TAP阻滯不僅快捷有效且更為安全，建議推廣應(yīng)用。3.4在小兒手術(shù)中的應(yīng)用現(xiàn)代麻醉越來越重視對(duì)手術(shù)患兒的精神心理維護(hù)與鎮(zhèn)痛。起初因小兒Petit三角觸診困難，且穿刺針行TAP感覺不明顯，腹壁薄弱，容易導(dǎo)致阻滯失敗或出現(xiàn)誤損傷。因此以Petit三角定位行TAP在小兒應(yīng)用受到限制；而超聲引導(dǎo)技術(shù)克服了上述困難。Fredrickson等和Suresh等報(bào)道了超聲引導(dǎo)下TAP用于小兒腹部手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛成功的經(jīng)驗(yàn)。Long等對(duì)1994例來自小兒區(qū)域麻醉網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)庫的病例進(jìn)行了多中心安全分析，進(jìn)一步證明了TAP應(yīng)用于小兒的安全性。目前報(bào)道應(yīng)用該阻滯技術(shù)的小兒手術(shù)主要有闌尾手術(shù)、疝氣手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)和回腸造口術(shù)。

4　術(shù)后鎮(zhèn)痛中應(yīng)用

目前普遍應(yīng)用的術(shù)后鎮(zhèn)痛方式主要是經(jīng)靜脈/硬膜外持續(xù)泵入鎮(zhèn)痛藥物，但兩者均存在不足，前者易使患者產(chǎn)生惡心、嘔吐、排氣延遲甚至呼吸抑制等嚴(yán)重不良反應(yīng)；后者雖是術(shù)后鎮(zhèn)痛的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但對(duì)于伴有膿毒癥、凝血功能異常等患者屬于禁忌，且若不慎發(fā)生局部麻醉藥中毒可危及生命。目前國內(nèi)外眾多學(xué)者大量實(shí)踐證明TAP單獨(dú)或與靜脈鎮(zhèn)痛聯(lián)合的方法的有效性與安全性，這也與倡導(dǎo)的多模式鎮(zhèn)痛的理念相符，不僅能夠彌補(bǔ)單一方式鎮(zhèn)痛的缺點(diǎn)，減少不良反應(yīng)，且能夠?yàn)榛颊咛峁└鼭M意的鎮(zhèn)痛效果，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)。4.1應(yīng)用于TAP的藥物雖然行TAP時(shí)會(huì)采用不同的阻滯方法，但選取的局部麻醉藥均相似，多采用0.33%～0.75%羅哌卡因、0.375%～ 0.5%布比卡因或0.25%～0.5%左布比卡因，容量一般為單側(cè)15～20ml。Taylor等建議，如行單側(cè)阻滯可選擇15ml 0.5%羅哌卡因或布比卡因；如行雙側(cè)阻滯，每側(cè)可選擇15ml 0.25%羅哌卡因/布比卡因或0.375%左布比卡因；根據(jù)體質(zhì)量計(jì)算，50kg最大容量25ml，60～80kg最大容量30ml。注意避免使用大劑量的局部麻醉藥以免發(fā)生局部麻醉藥中毒。Hebbard等推薦成人羅哌卡因的最大劑量是200mg（用40～80ml0.9%氯化鈉注射液稀釋）。

局部麻醉藥中增加腎上腺素或地塞米松可能有益于TAP阻滯的效果。Corvetto等在局部麻醉藥中加腎上腺素，發(fā)現(xiàn)可降低血漿藥物峰值濃度，但對(duì)于阻滯的持續(xù)時(shí)間等無影響。Amany等則采用了復(fù)合8mg地塞米松阻滯，發(fā)現(xiàn)可延長阻滯持續(xù)時(shí)間和降低惡心嘔吐的發(fā)生率。

4.2TAP用于術(shù)后鎮(zhèn)痛的優(yōu)點(diǎn)研究證明了 TAP能夠提供較好的鎮(zhèn)痛，其作為術(shù)后鎮(zhèn)痛的優(yōu)點(diǎn)主要為：（1）明顯降低術(shù)后阿片類鎮(zhèn)痛藥物的消耗。（2）降低患者術(shù)后靜息和運(yùn)動(dòng)VAS評(píng)分。（3）降低術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率。McDonnell等在行結(jié)直腸切除術(shù)的患者行TAP，阻滯組術(shù)后24 h內(nèi)的嗎啡消耗量降低等對(duì)TAP用于腹部手術(shù)行Meta分析表明，包括413個(gè)患者的9個(gè)研究中，TAP組術(shù)后24 h內(nèi)嗎啡消耗量較對(duì)照組減少23.71 mg，術(shù)后48 h內(nèi)嗎啡消耗量平均減少38.08 mg，同時(shí)術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率明顯降低，且沒有發(fā)生TAP不良事件。

5　TAP置管連續(xù)鎮(zhèn)痛

TAP鎮(zhèn)痛的持續(xù)時(shí)間受手術(shù)操作、阻滯技術(shù)與方法、局部麻醉藥種類、濃度及容量等多種因素影響。已證實(shí)長效局部麻醉藥、較大容量TAP鎮(zhèn)痛效果可持續(xù)至術(shù)后24h，這樣不能滿足一些需要更長時(shí)間鎮(zhèn)痛的患者，TAP置管技術(shù)以持續(xù)輸注給藥來延長鎮(zhèn)痛效果。該技術(shù)已應(yīng)用于腹股溝修補(bǔ)術(shù)、剖腹術(shù)、上腹部手術(shù)以延長鎮(zhèn)痛效果。如Gucev等研究報(bào)道，在3例剖宮產(chǎn)手術(shù)患者行超聲引導(dǎo)兩側(cè)髂腹股溝-髂腹下TAP，置管于腹內(nèi)斜機(jī)與腹橫肌之間，每側(cè)導(dǎo)管予0.2%羅哌卡因4 ml/h持續(xù)給藥至72 h，患者獲得了足夠的鎮(zhèn)痛效果。Heil等對(duì)門診行腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)的患者行TAP置管，使用0.2%羅哌卡因持續(xù)給藥48 h，所有患者疼痛評(píng)分均＜4，期間也不需要增加阿片類鎮(zhèn)痛藥。

但Niraj等作為首個(gè)研究團(tuán)隊(duì)探討了硬膜外鎮(zhèn)痛與肋緣下TAP置管鎮(zhèn)痛對(duì)上腹部切口手術(shù)的效果比較，結(jié)果示兩組的VAS評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義0.05），滿意度也相似，但TAP組72h內(nèi)需要更多的曲馬多，阻滯成功率（63%）也較硬膜外鎮(zhèn)痛組（78%）低。

不同的手術(shù)切口都有各自最合適的TAP置管位置，以達(dá)到最理想的鎮(zhèn)痛效果，這就需要在未來逐漸明確和豐富TAP置管經(jīng)驗(yàn)。也還可以進(jìn)一步比較不同的容量和濃度下TAP置管給藥來闡明最合適的藥物配比。目前無充足證據(jù)規(guī)定最合適的輸注速度。因此在行TAP置管給藥時(shí)要注意不要超過最大安全劑量。

6　并發(fā)癥

超聲引導(dǎo)下定位行TAP，大大增加了阻滯的安全性，相關(guān)并發(fā)癥的報(bào)道到目前為止相對(duì)較少。但是無論是否使用超聲定位，還是有發(fā)生血管、內(nèi)臟或神經(jīng)損傷并發(fā)癥的報(bào)道。如Jankovic報(bào)道行TAP阻滯時(shí)，約2%的患者會(huì)發(fā)生腹腔內(nèi)注射、腸內(nèi)血腫、脾挫傷、腎挫傷、短暫股神經(jīng)阻滯等，如進(jìn)針太快還有損傷大血管的可能性。其他一些潛在并發(fā)癥包括局麻藥血管內(nèi)注射、局部麻醉藥系統(tǒng)性中毒反應(yīng)、感染、置入的導(dǎo)管受損。因此建議行TAP時(shí)應(yīng)選擇合適的粗鈍穿刺針、注意局部麻醉藥安全劑量范圍、每次注藥前回抽以防止血管內(nèi)注射以最大程度地減少并發(fā)癥發(fā)生。

7　結(jié)語

TAP技術(shù)已被眾多研究證明能有效減輕腹部手術(shù)患者的術(shù)中、術(shù)后疼痛，被越來越多的人認(rèn)可和應(yīng)用，經(jīng)過不斷改善該技術(shù)已逐步走向成熟，且超聲引導(dǎo)定位準(zhǔn)確，安全性更高。但仍有一些問題需要進(jìn)一步研究，如：（1）對(duì)于TAP具體的藥物配比，不同藥物產(chǎn)生的效果仍沒有確切定論。（2）不同的阻滯方法會(huì)有不同的阻滯范圍和阻滯時(shí)間，因此不同的手術(shù)部位會(huì)有各自最合適的阻滯方法。經(jīng) Petit三角TAP的方式已被廣泛證明可用于下腹部手術(shù)的術(shù)中及術(shù)后鎮(zhèn)痛；經(jīng)肋緣下TAP的研究相對(duì)少一些，如在腹腔鏡膽囊手術(shù)、胃部手術(shù)中的研究。需要更多的研究來評(píng)估哪種阻滯方法可以提供最佳的感覺阻滯平面。（3）對(duì)于TAP置管進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛方面的研究還較少。（4）并沒有進(jìn)行長期的系統(tǒng)隨訪，是否會(huì)產(chǎn)生遠(yuǎn)期并發(fā)癥沒有確切結(jié)論。

略，讀者需要可向編輯部索取)

10.3969/j.issn.1671-0800.2016.02.002

R614

C

1671-0800(2016)02-144-04

2016-01-17

（本文編輯：鐘美春）

325027浙江省溫州，溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院

李軍，博士研究生，主任醫(yī)師，教授，碩士研究生導(dǎo)師。中國藥理學(xué)會(huì)麻醉藥理學(xué)分會(huì)常務(wù)委員、中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì)第十一屆青年委員會(huì)委員、骨科麻醉學(xué)組及輸血與血液保護(hù)學(xué)組委員、浙江省醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì)常務(wù)委員。Email：lijun0068@163.com