周銀杰，趙國芳，沈海波，胡天軍，李杰，宋旭

縱膈引流管在食管癌、賁門癌術(shù)后吻合口瘺治療中的應(yīng)用

周銀杰，趙國芳，沈海波，胡天軍，李杰，宋旭

目的探討縱膈引流管用于食管癌、賁門癌術(shù)后胃-食管吻合術(shù)的應(yīng)用效果。方法241例食管癌、賁門癌術(shù)后患者，117例術(shù)中放置縱膈引流管，作為觀察組，124例術(shù)中未放置縱膈引流管為對照組；比較兩組患者吻合口瘺的發(fā)生率、平均體溫峰值、平均白細(xì)胞峰值、發(fā)現(xiàn)吻合口瘺后平均住院時間及死亡率。結(jié)果觀察組117例患者中發(fā)生吻合口瘺9例，對照組124例患者中發(fā)生吻合口瘺11例，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05）；兩組發(fā)生吻合口瘺患者的平均體溫峰值、平均白細(xì)胞峰值差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均＜0.05）；兩組發(fā)生吻合口瘺患者發(fā)現(xiàn)吻合口瘺后平均住院時間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)（＜0.05）；兩組發(fā)生吻合口瘺患者的死亡率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05）。結(jié)論縱膈引流管的應(yīng)用雖不能減少食管癌、賁門癌術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生，但能減輕吻合口瘺發(fā)生后胸腔感染，并縮短患者的平均住院時間，降低病死率。

食管癌；賁門癌；胃-食管吻合術(shù)；縱膈引流管；吻合口瘺

食管癌、賁門癌為我國高發(fā)的腫瘤之一，嚴(yán)重危害國人健康。目前對于食管癌、賁門的的治療采取以手術(shù)切除為主的綜合治療[1]。術(shù)后吻合口瘺是一種嚴(yán)重并發(fā)癥，病死率高，其發(fā)生率為1.21%～11.27%[2]。吻合口瘺發(fā)生時，由于消化液外漏入胸腔，引起嚴(yán)重的胸腔感染、肺部感染，嚴(yán)重者甚至中毒性休克，且不易控制，為其致死的主要原因。本文探討縱膈引流管在食管癌、賁門癌術(shù)后吻合口瘺中的應(yīng)用，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選取寧波市第二醫(yī)院2012年1月至2015年8月收治的食管癌、賁門癌患者117例，所有患者經(jīng)常規(guī)術(shù)前檢查，排除遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移可能，且術(shù)前均未行新輔助放化療；排除心肺功能不良及手術(shù)禁忌者；合并糖尿病、高血壓等基礎(chǔ)疾病者，予相應(yīng)處理，獲得滿意控制后再行手術(shù)治療。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組。觀察組117例，其中男94例，女23例；年齡35～78歲，平均（56.3±9.1）歲，常規(guī)于術(shù)中放置縱膈引流管和胸腔閉式引流管。對照組124例，其中男91例，女33例；年齡37～76歲，平均（56.3±8.3）歲，術(shù)中僅放置胸腔閉式引流管。兩組患者一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性（＞0.05）。

1.2方法食管癌的手術(shù)方式選擇Ivor-Lewis和Sweet術(shù)式，部分行胸腹腔鏡下食管癌根治術(shù)；賁門癌選擇以經(jīng)左第 6肋間胸腹聯(lián)合切口行賁門癌根治術(shù)。觀察組和對照組的吻合口均在胸腔食管床內(nèi)，且均放置術(shù)側(cè)胸腔閉式引流管及鼻-空腸營養(yǎng)管。觀察組患者常規(guī)術(shù)中放置縱膈引流管，管口位于吻合口下方1～2 cm處。術(shù)后予腸內(nèi)外營養(yǎng)支持，約1周行上消化道泛影葡胺造影及胸部CT證實(shí)無吻合口瘺，囑患者從少量流質(zhì)逐步過渡到半流質(zhì)飲食后再拔除胸腔閉式引流管及縱膈引流管；如上消化道泛影葡胺造影或胸部CT檢查發(fā)現(xiàn)吻合口瘺存在，或進(jìn)食過程中患者出現(xiàn)發(fā)熱、胸悶等癥狀，則繼續(xù)留置胸腔閉式引流管和縱膈引流管，并再次行上消化道泛影葡胺造影和胸部CT檢查證實(shí)臟器功能衰竭，為其死亡的主要原因。所以，在吻合口瘺發(fā)生的早期，有效的減輕胸膜腔炎癥反應(yīng)，對于進(jìn)一步肺部感染及多臟器功能衰竭的預(yù)防上具有重要意義，而胸膜腔減輕炎癥反應(yīng)的關(guān)鍵就是通暢引流[7]。

本組研究中，觀察組117例患者術(shù)中放置縱膈引流管，在發(fā)生吻合口瘺的9例患者中，平均體溫峰值、平均白細(xì)胞峰值方面均低于對照組中發(fā)生吻合口瘺的11例患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均＜0.05）；且觀察組中發(fā)生吻合口瘺的9例患者在發(fā)生吻合口瘺后的平均住院時間上亦低于對照組；另外，觀察組中吻合口瘺的9例患者無一病死，均在經(jīng)過絕對禁食、積極抗感染、腸內(nèi)外營養(yǎng)治療及必要的胸腔沖洗后，吻合口瘺得到愈合，而對照組11例患者有4例病死，分別死于嚴(yán)重的肺部感染和多臟器功能不全。由此，筆者考慮吻合口瘺發(fā)生時間往往在食管癌、賁門癌術(shù)后約1周左右，此時胸膜腔已形成分膈粘連，術(shù)中常規(guī)留置的胸腔閉式引流管很難將經(jīng)吻合口瘺處流入胸腔的消化液、膿液引流干凈，而縱膈引流管本身位于吻合口下方1～2cm處，為消化液、膿液的充分引流提供了良好的通道，且亦由于胸膜腔分膈粘連的存在，在良好引流通道存在的前提下，消化液、膿液不易再流入胸膜腔，并逐步形成封閉竇道，經(jīng)過絕對禁食、有效的抗感染和營養(yǎng)支持，給瘺口的瘢痕修復(fù)和愈合贏得了足夠的時間，并大大減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和痛苦。

瘺存在。兩組吻合口瘺患者均予禁食、加強(qiáng)抗感染、腸內(nèi)外營養(yǎng)支持，給予必要的胸腔沖洗減輕炎癥反應(yīng)。待患者體溫血象控制穩(wěn)定，進(jìn)一步行上消化道泛影葡胺造影及胸部CT證實(shí)瘺口愈合，且進(jìn)食未再有發(fā)熱、胸悶等癥狀后，拔除胸管及縱膈引流管。

1.3觀察指標(biāo)觀察記錄兩組吻合口瘺發(fā)生率，吻合口發(fā)生患者平均體溫峰值、平均白細(xì)胞峰值、平均住院時間及病死率。

1.4統(tǒng)計(jì)方法采用SSPS20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較用 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間比較用檢驗(yàn)。＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組患者吻合口瘺發(fā)生率的比較觀察組吻合口瘺發(fā)生率為 7.7% （9/117），對照組吻合口瘺發(fā)生率為8.9%（11/124），差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

2.2兩組發(fā)生吻合口瘺患者平均體溫峰值、平均白細(xì)胞峰值、術(shù)后平均住院時間及死亡率比較觀察組患者平均體溫峰 值為（38.3±0.4）℃，對 照 組為（38.8±0.2）℃；觀察組患者平均白細(xì)胞峰值為（15.6±1.6）×109/L，對照組為（18.5±2.1）×109/L；觀察組患者發(fā)現(xiàn)吻合口瘺后平均住院時間為（30.1±4.7）d，對照組為(36.6±4.9）d，兩組差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（=3.68、3.46、3.07，均＜0.05）。觀察組出現(xiàn)吻合口瘺患者無死亡（0/9），對照組死亡4例（4/11），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

3　討論

食管癌、賁門癌術(shù)后的吻合口瘺為術(shù)后最為嚴(yán)重的并發(fā)癥之一[3]，病死率可高達(dá)40%[4]，是術(shù)后患者死亡的重要原因之一[5-6]。當(dāng)吻合口瘺發(fā)生時，食物殘?jiān)拖航?jīng)瘺口流入胸膜腔，導(dǎo)致胸膜腔的急性炎癥反應(yīng)，繼而引起嚴(yán)重的胸膜腔感染；且食管癌、賁門癌手術(shù)患者術(shù)前往往存在一定的營養(yǎng)不良，術(shù)后體質(zhì)較弱，吻合口瘺發(fā)生后，在胸膜腔感染的后期，引發(fā)進(jìn)一步的嚴(yán)重肺部感染及多

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10.3969/j.issn.1671-0800.2016.02.023

R735.1

A

1671-0800(2016)02-0184-03

2015-10-08

（本文編輯：吳迪漢）

315099寧波，寧波市第二醫(yī)院

趙國芳，Email：guofzhao@hotmail.com