李冬梅，陳安兒

23例兇險(xiǎn)性前置胎盤患者不同時(shí)機(jī)行子宮切除的效果觀察

李冬梅，陳安兒

目的討論兇險(xiǎn)性前置胎盤患者切除子宮的時(shí)機(jī)，探討減少術(shù)中出血的方法，從而改善母兒預(yù)后。方法選取因兇險(xiǎn)性前置胎盤入院手術(shù)患者23例為研究對(duì)象，分為經(jīng)過保守治療失敗后切除子宮組（14例）和立即行子宮切除組（9例）。觀察比較兩組患者術(shù)前胎盤超聲及核磁共振檢查情況，術(shù)中切除子宮的時(shí)機(jī)、手術(shù)切口的選擇、術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)開始至術(shù)后凝血功能的恢復(fù)時(shí)間。結(jié)果兇險(xiǎn)型前置胎盤患者經(jīng)保守治療失敗組術(shù)前超聲及核磁共振檢查提示胎盤植入11例，膀胱植入5例，立即切除子宮組胎盤植入7例，膀胱植入3例，兩組差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均＞0.05）。兩組出血量、手術(shù)時(shí)間、凝血功能恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均＜0.05）。經(jīng)過保守治療后切除子宮組術(shù)中選擇子宮自由切口4例，立即行子宮切除組患者組術(shù)中采用的子宮自由切口7例；兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05）。結(jié)論立即行子宮切除的患者在出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后凝血功能恢復(fù)時(shí)間明顯少于經(jīng)過保守治療后切除子宮的患者，患者術(shù)前術(shù)中綜合合理評(píng)估，合理的選擇子宮切口及抓住子宮切除的時(shí)間，能大大減少術(shù)中出血量，改善母兒預(yù)后結(jié)局。

產(chǎn)后出血；兇險(xiǎn)性前置胎盤；胎盤植入；膀胱植入

近年來，隨著二胎政策的不斷放開及剖宮產(chǎn)率的上升，兇險(xiǎn)性前置胎盤的發(fā)生率也明顯增加[1]，分娩期出血是兇險(xiǎn)性前置胎盤的主要表現(xiàn)形式，產(chǎn)后大出血導(dǎo)致休克、彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）等嚴(yán)重并發(fā)癥，從而危及產(chǎn)婦生命。最近兇險(xiǎn)性前置胎盤定義為具有剖宮產(chǎn)病史，本次妊娠為前置胎盤，發(fā)生胎盤植入的風(fēng)險(xiǎn)為50%[2]。本文回顧性分析了寧波市女兒童醫(yī)院因兇險(xiǎn)性前置胎盤切除子宮的患者23例的臨床資料，旨在探討合理選擇術(shù)中子宮切口及抓住切除子宮的時(shí)機(jī)，從而減少術(shù)中出血，改善母兒預(yù)后結(jié)局?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選取本院2010年10月至2012年10月及2014年5月至2015 年5月收治的因兇險(xiǎn)性前置胎盤入院手術(shù)的患者23例為研究對(duì)象，年齡24～38歲，平均（30.24±3.58）歲；孕周32+4～38+3周，平均（36.16±3.41）周；剖宮產(chǎn)病史1～2次，平均2.3次。其中經(jīng)過保守治療失敗后切除子宮的患者 14例（2010年10月至2012年10月），經(jīng)過術(shù)前及術(shù)中充分評(píng)估后立即行子宮切除的患者9例（2014年5月至2015年5月）。所有患者孕期超聲及核磁共振檢查證實(shí)為兇險(xiǎn)性前置胎盤；均為單胎；切除子宮患者大部分均提示胎盤大面積植入，部分患者提示膀胱植入。

1.2分組經(jīng)過術(shù)前及術(shù)中充分評(píng)估后立即行子宮切除的患者9例作為立即切除子宮組，經(jīng)過保守治療失敗后切除子宮的患者14例作為經(jīng)保守治療失敗后切除子宮組。立即切除子宮組平均年齡（30.65±1.38）歲，平均孕周（30.98±1.23）周，平均流產(chǎn)2.4次；經(jīng)保守治療失敗后切除子宮組平均年齡（29.87±2.63）歲，平均孕周（31.86±2.84）周，平均流產(chǎn)2.9次。兩組一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05）。

1.3觀察指標(biāo)兩組患者術(shù)前超聲及核磁共振檢查提示胎盤植入及膀胱植入者例數(shù)、圍手術(shù)期間出血量、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)開始時(shí)間至術(shù)后患者凝血功能恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間及術(shù)中兩組患者選擇子宮自由切口的數(shù)目。

1.4統(tǒng)計(jì)方法應(yīng)用SPSS19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兇險(xiǎn)型前置胎盤患者經(jīng)保守治療失敗組術(shù)前超聲及核磁共振檢查提示胎盤植入11例，膀胱植入5例，立即切除子宮組胎盤植入7例，膀胱植入3例，兩組差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（=0.39、0.34）。

2.2兩組圍手術(shù)期出血的比較所有23例患者均采用剖宮產(chǎn)終止妊娠，保守治療失敗組24 h出血量為（6 165.56±3 835.44）ml，立即切除子宮組為（1 508.69±558.48）ml，兩組出血量比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（=3.58，＜0.05）。

2.3兩組手術(shù)時(shí)間的比較經(jīng)保守治療失敗后切除子宮組手術(shù)時(shí)間為（105.56±28.38）min，立即切除子宮組為（70.21±29.25）min，兩組手術(shù)時(shí)間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（=11.43，＜0.05）。

2.4兩組手術(shù)開始至術(shù)后凝血時(shí)間恢復(fù)時(shí)間比較經(jīng)保守治療失敗后切除子宮組手術(shù)開始至術(shù)后凝血功能恢復(fù)時(shí)間為（7.29±3.16）h，立即切除子宮組為（4.76±1.17）h，兩組在凝血功能恢復(fù)時(shí)間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（=7.24，＜0.05）。

2.5經(jīng)保守治療失敗后切除子宮組患者術(shù)后住院時(shí)間平均為（7.32±1.21）d，立即切除子宮組為（4.56±2.19）d，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（=3.90，＜0.05）。經(jīng)過保守治療后切除子宮組術(shù)中選擇子宮自由切口4例，立即行子宮切除組7例。兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（=0.027）。

3　討論

3.1兇險(xiǎn)性前置胎盤是導(dǎo)致產(chǎn)后出血的主要原因，因其出血迅猛，量大，每分鐘出血量可高達(dá)150 ml，目前已經(jīng)成為剖宮產(chǎn)術(shù)中切除子宮的主要原因?？焖?、較大的出血量導(dǎo)致了凝血功能在短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)異常[3]，導(dǎo)致DIC，甚至危及生命；盡管圍產(chǎn)期子宮切除[4]PH)是在藥物及手術(shù)治療都失敗的情況下挽救孕產(chǎn)婦生命的重要措施，但目前仍是孕產(chǎn)婦圍產(chǎn)期死亡的主要原因，目前PH的病死率高達(dá)0.6%～4.2%。導(dǎo)致兇險(xiǎn)性前置胎盤大出血的主要原因是因胎盤位于子宮下段，尤其是子宮前壁下段包繞子宮內(nèi)口向后延伸的患者，因前次剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口周圍內(nèi)膜層生長(zhǎng)較其他部位差，肌層薄弱，肌層及瘢痕部位逐漸被纖維組織代替，絨毛著床于此，底蛻膜形成不良，絨毛容易穿透子宮肌層甚至漿膜層及達(dá)到膀胱表面，因此合并胎盤植入及胎盤粘連甚至穿透膀胱的概率高，在手術(shù)過程中胎盤無法清理干凈，發(fā)生產(chǎn)后出血或者晚期產(chǎn)后出血及產(chǎn)褥感染的風(fēng)險(xiǎn)。另外因兇險(xiǎn)性前置胎盤孕婦一般不能妊娠至足月，所以新生兒早產(chǎn)及圍產(chǎn)兒病死率升高[5-6]。因此預(yù)防和正確處理產(chǎn)后出血是降低孕產(chǎn)婦死亡的重要措施。

3.2兇險(xiǎn)性前置胎盤的評(píng)估術(shù)前、術(shù)中的充分評(píng)估對(duì)子宮切除的時(shí)機(jī)選擇非常重要，對(duì)于診斷兇險(xiǎn)性前置胎盤的患者需要提前提高警惕，加強(qiáng)對(duì)其認(rèn)識(shí)，超聲下探查胎盤的位置，及其與子宮肌層的厚度及與肌層的關(guān)系，再次通過盆腔核磁共振檢查了解上述情況及是否穿透子宮漿膜層甚至到達(dá)膀胱，對(duì)于兇險(xiǎn)程度比較高的患者（考慮需要子宮切除的患者）術(shù)前請(qǐng)多學(xué)科會(huì)診，包括手術(shù)室（靜脈通路）、麻醉科（生命體征的維持）、輸血科（血源的輸送及輸血的方式和方法）、新生兒科（搶救新生兒）、放射科（評(píng)估及做好介入的準(zhǔn)備）、泌尿科（備好膀胱及輸尿管損傷修補(bǔ)的準(zhǔn)備）、重癥監(jiān)護(hù)病房（術(shù)中并發(fā)癥的預(yù)防及術(shù)后患者恢復(fù)）等，進(jìn)一步了解患者的情況及各個(gè)學(xué)科在術(shù)中可能采取的相應(yīng)措施，并且需要與患者及家屬充分溝通及告知，術(shù)中需要團(tuán)隊(duì)做戰(zhàn)，由有較好手術(shù)基礎(chǔ)的醫(yī)生協(xié)助，切開子宮前充分探查胎盤的位置，及其與子宮漿膜層甚至膀胱的關(guān)系，再次進(jìn)行術(shù)中評(píng)估，決定行保守治療還是選擇切除子宮。

3.3兇險(xiǎn)性前置胎盤的治療方法目前兇險(xiǎn)性前置胎盤分娩方式仍以手術(shù)為主，如術(shù)中需要保留子宮的患者需要做好宮腔填塞、壓迫止血、介入治療、盆腔血管的結(jié)扎及特殊縫合方式的準(zhǔn)備[7-10]，術(shù)中選取子宮切口時(shí)盡可能避開胎盤組織，選擇子宮自由切口，迅速娩出胎兒，再次進(jìn)行術(shù)中評(píng)估，結(jié)合術(shù)前評(píng)估考慮需要子宮切除時(shí)，應(yīng)立即做出子宮切除的準(zhǔn)備，此時(shí)胎盤可不需要強(qiáng)行剝離，迅速簡(jiǎn)單的關(guān)閉子宮切口全層以減少出血，當(dāng)術(shù)中出血較洶涌時(shí)，可采用最快的“鉗夾、切斷、下移”直至鉗夾至子宮動(dòng)脈水平以下，然后縫合打結(jié)。

本文結(jié)果顯示直接行子宮切除組的患者手術(shù)時(shí)間、手術(shù)出血量及手術(shù)后凝血功能的恢復(fù)都明顯少于經(jīng)過保守治療后切除子宮的患者，術(shù)前、術(shù)中的充分評(píng)估，術(shù)中手術(shù)方法的改進(jìn)，特別是手術(shù)切口的選擇及切除子宮的時(shí)機(jī)選擇對(duì)于患者上述指標(biāo)的影響起到至關(guān)重要的作用。臨床醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)提高對(duì)兇險(xiǎn)性前置胎盤的認(rèn)識(shí)，做好術(shù)前、術(shù)中的評(píng)估從而抓住切除子宮的時(shí)機(jī)以及術(shù)中手術(shù)方式的逐漸改進(jìn)都能提高孕產(chǎn)婦搶救的成功率，從而改善母兒預(yù)后結(jié)局。

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10.3969/j.issn.1671-0800.2016.02.049

R714.2

A

1671-0800(2016)02-0231-03

2015-08-11

（本文編輯：姜曉慶）

315012寧波，寧波市婦女兒童醫(yī)院

李冬梅，Email：ldmcmu@126.com