楊愛玲，周云仙，龐清江，范麗霞，單亞唯，劉江濤

椎間孔鏡治療老年患者腰椎間盤突出癥的早期康復護理效果

楊愛玲，周云仙，龐清江，范麗霞，單亞唯，劉江濤

高齡腰椎間盤突出癥；TESSYS椎間孔鏡；護理

腰間盤突出癥是老年常見病之一，導致腰背部及坐骨神經(jīng)痛，部分出現(xiàn)腿部放射性疼痛以及間歇性跛行，行動困難，顯著影響患者生活質(zhì)量[1]。2014年3月至2015年6月寧波市第二醫(yī)院骨科施行經(jīng)皮椎間孔鏡術（TESSYS）[2]治療老年椎間盤突出癥患者，除常規(guī)護理工作，同期開展前瞻性評估和康復干預、術后早期循序漸進的康復訓練，獲得滿意的術后效果。現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料收集寧波市第二醫(yī)院2014年3月至2015年6月腰椎間盤突出癥患者23例，所有患者臨床表現(xiàn)有不同程度的腰背痛，伴一側(cè)或雙側(cè)下肢放射痛或麻木感，腰部活動受限，直腿抬高試驗陽性，拇伸肌肌力減弱，跟腱反射減弱，小腿和足背外側(cè)皮膚感覺減弱。均經(jīng)MRI、CT、X光線片等檢查診斷明確，排除標準：合并嚴重心肺疾病、智能障礙配合欠佳、凝血功能障礙，伴明顯腰椎管狹窄、鈣化、不穩(wěn)及脊椎腫瘤等患者。其中男14例，女9例；年齡70～83歲，平均74.1歲。病程5～52個月，平均11.4個月；突出位于L3/4椎間盤2例，L4/5椎間盤12例、L5/S1椎間盤9例。

1.2方法

1.2.1術前前瞻性護理評估和干預（1）術前評估患者及家屬的心理特點，進行針對性干預。用通俗易懂的語言講解TESSYS椎間孔鏡術手術的優(yōu)點和手術方法，讓患者與同類康復期患者進行交流，使患者及家屬對手術充滿信心。并在術前晚間加強心理護理[3]，保證睡眠，能夠以最佳的狀態(tài)配合手術；（2）評估患者的精神、認知狀態(tài)和手術耐受力，預計患者術中無法與術者進行交流、或患者對疼痛十分敏感、無法耐受局部麻醉手術等情況及時匯報醫(yī)生；（3）評估患者的支持系統(tǒng)，對一些子女因工作等原因忽視照顧的高齡患者，護理人員需與老人及其子女溝通，了解并滿足患者的需求；（4）前瞻性康復訓練：包括術中體位訓練、術后體位、疼痛控制及正確的翻身、直腿抬高鍛煉等各階段康復訓練方法。

1.2.2術后早期循序漸進的康復訓練（1）術后6h后下肢肌肉等長舒縮：每次舒縮持續(xù)5～10 s，20～30次為1組，每組間隔1～2 h，同時做足趾、踝關節(jié)背伸運動；（2）術后1 d直腿抬高鍛煉康復訓練：仰臥，腰部墊一薄枕，雙上肢平放身體兩側(cè)，主動進行直腿抬高運動至不能上抬，他人輔助進一步抬高5°～15°，每次抬30°～50°，持續(xù)5～10 s左右或患者感腰背部或患側(cè)肢體稍感不適或輕微疼痛后，慢緩放下，雙下肢交替進行，連續(xù)20～30次，2～3次/d；（3）術后3 d增加腰背肌功能訓練：患者仰臥，頭、雙肘和雙足根為支點，腰背挺伸騰空，首次由他人輔助托住背臀，10～30min，1～2次/d)循序漸進下床鍛煉：術后次日在床上行功能煅練，在家屬攙扶下大小便，術后3 d帶腰圍下地活動10～20 min，術后1周帶腰圍下地活動2～3h，術后2周活動時間增加到4～6h，之后根據(jù)恢復情況確定活動時間。

1.3觀察指標評估術前、術后1d的VAS評分[4]：無痛為0分、10分為劇痛、中間部分表示不同程度的疼痛；記錄術前、術后3個月Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI)[5]。ODI評定包括10項內(nèi)容：腰腿痛程度、日常活動生活自理能力、提舉重物、行走、坐立、站立況、睡眠、性生活、社會活動、旅游等狀況，每個問題6個選項，分數(shù)最低0分，最高5分，得分越高越嚴重，ODI指數(shù)=實際得分/50（最高可能得分)×100%；按改良MacNab[6]標準評價臨床療效。優(yōu)：疼痛消失、不用服止痛藥；良：疼痛明顯好轉(zhuǎn)并能入睡，對生活無影響；可：疼痛減輕，夜間仍需服止痛藥，影響正常生活；差：疼痛無好轉(zhuǎn)。

1.4統(tǒng)計方法采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析處理，計量資料用均數(shù)±標準差表示，兩組比較采用t檢驗；計數(shù)資料采用X2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結(jié)果

患者術后疼痛較術前明顯緩解，術前VAS評分(7.69±1.41)分，術后 1 d (3.29±1.56)分，差異有統(tǒng)計學意義(=10.26，＜0.05)；患者術前ODI指數(shù)(77.06±1.97)%，術后3個月(29.18±9.20)%，差異有統(tǒng)計學意義(=15.21，＜0.05)；本組23例均獲隨訪，時間3～7個月，平均6個月，療效滿意。末次隨訪，根據(jù)改良MacNab標準：優(yōu)8例，良13例，可1例，差1例，優(yōu)良率91.30%。

3　護理

3.1椎間孔鏡術可減輕高齡患者的手術應激TESSYS椎間孔鏡術在局麻下進行，采用解剖工作通道，可以徹底摘除退變髓核，能夠直接摘除椎管突出物，使得脊髓和神經(jīng)根直接減壓，可以真正保持腰椎自身解剖結(jié)構(gòu)和生物力學的穩(wěn)定性，而且也極大地減少了患者痛苦[2]。本組術后1d的VAS疼痛評分較術前顯著改善（＜0.05），表明椎間孔鏡手術創(chuàng)傷應激小，有利高齡患者術后恢復。而本組1例患者因病程較長，神經(jīng)已黏連變性，雖術后給予神經(jīng)營養(yǎng)藥物支持，仍未獲得滿意效果，所以在術前應充分評估、嚴格把關手術適應癥。

3.2前瞻性護理評估和康復干預的臨床價值臨床實踐顯示，多數(shù)高齡腰椎間盤突出癥患者術前對手術持懷疑態(tài)度，擔心手術效果不好或擔心手術損傷神經(jīng)根造成癱瘓，容易產(chǎn)生緊張、懼怕等心理，所以非常有必要在術前開展前瞻性評估和康復干預。本研究針對高齡患者的特點，前瞻性評估患者的心理、精神、認知、手術耐受力和支持系統(tǒng)，進行針對性干預和相應知識傳授。術前晚間給予心理護理，有利于緩解患者的焦慮情緒，使其以更加積極的態(tài)度面對手術，從而促進手術的順利開展[3]。本組23例高齡椎間盤突出癥患者均以良好的狀態(tài)接受手術，并在術前讓患者了解術后鍛煉的內(nèi)容和方法，為術后早期康復的實施打下基礎，具有臨床價值。

3.3高齡患者的早期康復訓練應考慮循序漸進和個體化高齡患者的接受力和術后耐受相對較差，術后早期得康復訓練應注意循序漸進。本研究針對高齡椎間盤突出患者設計術后康復訓練計劃，尤其在直腿抬高、腰背肌鍛煉和離床活動的初期，都先由他人輔助執(zhí)行，使康復早期脊柱穩(wěn)定性得到充分保護，又能防止動作錯誤、意外損傷的發(fā)生。本組手術后3月ODI指數(shù)較術前改善，末次隨訪按改良MacNab標準評價臨床療效滿意，可見有計劃地早期康復訓練對高齡患者獲得椎間孔鏡術后長期滿意療效有重要意義。但本組4例術后下床活動2 ～4 d后出現(xiàn)腰腿痛，可能與手術區(qū)神經(jīng)根刺激出現(xiàn)神經(jīng)水腫等因素有關，經(jīng)脫水治療后癥狀緩解。由此值得思索對高齡患者如何進行個體化的康復訓練，或考慮中醫(yī)綜合療法[7]的結(jié)合應用。

[1]楊君德，劉建.老年腰椎間盤突出癥患者經(jīng)皮椎間孔鏡治療50例的近中期效果觀察[J].世界最新醫(yī)學信息文摘，2014，14（27）：15-16.

[2]Hoogland T,Schubert M,Miklitz B,et al. Transforaminal posterolateral endoscopic discectomy with or without the combination of a low-dose chymopapain:a prospective randomizedstudy in 280 consecutive cases[J].Spine,2006,31:E890-897.

[3]閏碩，韓冰，李迎春.腰椎間盤突出癥患者術前晚間的心理護理[J].解放軍護理雜志，2015，32（15）：37-38,47.

[4]Yan DL,Pei FX,Li J,et al.Comparative study of PILF and TLIF treatment in adult degenerative spondylolisthesis[J].Eur Spine J,2008,17:1311-1136.

[5]何升華，彭俊宇，趙祥.經(jīng)皮椎間孔鏡椎間盤切除術治療腰椎間盤突出癥近期療效觀察[J].中國骨傷，2011，24（1）：72-74.

[6]WangM,ZhouY,WangJ,etal.A10-year followup study on long-term clinical outcomes oflumbar microendoscopic discectomy[J].J Neurol Surg A Cent Eur Neurosurg,2012,73:195-198.

[7]黃芳,應海舟,應海芬.中醫(yī)綜合療法治療腰椎問盤突出癥臨床效果觀察[J].現(xiàn)代實用醫(yī)學,2015,27(2):242-243.

10.3969/j.issn.1671-0800.2016.02.066

R473.6

B

1671-0800(2016)02-0262-02

2015-10-10

（本文編輯：吳迪漢）

310053杭州，浙江中醫(yī)藥大學(楊愛玲、周云仙）；寧波市第二醫(yī)院（楊愛玲、龐清江、范麗霞、單亞唯、劉江濤）

龐清江：Email：pqjey@ sina.com