許海林，韓業(yè)紅，李建田，彭俊文

超普疝修補裝置在腹股溝疝修補術中的應用

許海林，韓業(yè)紅，李建田，彭俊文

目的 探討超普疝修補裝置（UHS）在腹股溝疝無張力修補術中的應用體會。方法 回顧性分析92例采用UHS行腹股溝疝無張力修補術的患者的臨床資料。結果 所有患者手術均取得成功，無圍術期死亡?；颊咝g后無慢性疼痛、無陰囊水腫、皮下淤血、切口感染及無復發(fā)。結論 UHS具有足夠抗張強度，能完全覆蓋恥骨肌孔，加強腹橫筋膜，有效防止復發(fā)，且殘留異物少，腹壁順應性好，舒適度高，是一種安全有效的無張力修補方法。

腹股溝疝;超普疝修補裝置：無張力修補術

腹股溝疝是普外科常見病，手術是唯一確切有效的治愈方法。目前無張力疝修補術已基本替代傳統(tǒng)的疝修補術，從而使其復發(fā)率大大降低。選擇理想的補片材料將是以后腹股溝疝領域的研究重點。本文回顧性總結超普疝修補裝置（UHS）用于無張力疝修補術的臨床價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取浙江省建德市第一人民醫(yī)院2014年1—12月期間收治腹股溝疝患者92例，均為男性；年齡32 ～78歲，平均59歲；其中斜疝63例，直疝29例；單側80例，雙側12例；85例為初發(fā)，7例為復發(fā)疝；合并糖尿病者8例，血糖控制穩(wěn)定；冠心病者5例；高血壓病9例，慢性支氣管炎4例。

1.2 方法 患者采用硬膜外麻醉和全麻。麻醉后自恥骨結節(jié)與髂前上棘連線中點上方1.5～2.0 cm處向恥骨結節(jié)作一3.0～5.0 cm斜行切口。切開腹外斜肌腱膜稍作分離，注意保護髂腹股溝神經與髂腹下神經；游離精索，完全顯露內環(huán)及其上方。斜疝在內環(huán)處切開腹橫筋膜，直疝在分離腹膜前間隙時將疝囊分離，進而分離腹橫筋膜與腹膜，找到并充分游離疝囊直至疝囊頸，循疝囊顯露腹膜外脂肪，達到腹膜前間隙；小疝囊無需橫斷，大的疝囊橫斷后用3-0 Prolene線關閉，遠端部分切除或者不作處理；提起切開的腹橫筋膜，找到腹壁下動脈，并在其下方分離，從腹橫筋膜深面，創(chuàng)建足夠大的腹膜前間隙，內側達恥骨聯合后方，下緣達Cooper韌帶下，外側達恥骨束處，上達聯合腱上4～5 cm處；下片在腹壁下動脈后側平整放置入腹膜前間隙，覆蓋整個“恥骨肌孔”[1]，3/5位于腹股溝韌帶以上，2/5位于腹股溝韌帶以下并覆蓋于髂血管表面。上片平鋪于腹股溝管后壁，游離精索。在補片上片靠近內環(huán)處剪一豁口，精索從起通過，縫合豁口，補片置于精索下方?？p合固定于恥骨結節(jié)，聯合肌腱，腹股溝韌帶[2]。

2 結果

本組患者單側手術時間 40～ 60 min，平均48 min，圍手術期無死亡病例。全組患者術后疼痛輕微，術中常規(guī)放置導尿管，術后24 h拔除，術中術后未預防使用抗生素，切口給予沙袋壓迫，術后無切口血腫、感染；術后6 h即可進食流質飲食，術后第2天可下床活動，術后不需拆線，3～5 d給予出院，全組患者術后隨訪滿意。手術切口無慢性疼痛，硬結以及異物感，未見復發(fā)以及異物排斥、感染及睪丸萎縮等后遺癥。

3 討論

自1986年Lichtenstein首先提出無張力疝修補術的概念,隨著材料學的迅猛發(fā)展，疝外科醫(yī)師愈來愈重視人工網片的植入對人體產生的影響[3]。因此人們正在試圖尋找一種在能有效修補腹股溝管后壁的基礎上，且能更少地引起瘢痕組織形成、提高患者術后舒適度及生活質量的網片。

3.1 UHS結構及特點 UHS由三個部分組成：（1）下層片：下層網片有一層完全可吸收的未染色的單喬成分組成的可吸收膜（84 d可被吸收），用于腹膜前間隙修補腹股溝管后壁，完全覆蓋恥骨肌孔區(qū)域。（2）聯接柱：連接上下網片，增加裝置的穩(wěn)定性，降低移位風險。（3）上層片：50%的未染色的可吸收單喬纖絲（84 d吸收）和50%未染色的不可吸收的普理靈纖絲構成的。其主要特點是：（1）下層補片增加了近等量的單喬可吸收成分，永久性植入體內的異物較傳統(tǒng)補片減少50%，術后患者舒適度更好。（2）網片質量更輕，且下片增加了一層可吸收薄膜，具有一定的剛性更利于在腹膜前展開，方便操作。（3）網絲更細，網孔更大，有利于組織長入，且較以前的重量型補片更利于改善腹壁順應性。（4）輕量型網片抗張強度高，降低術后復發(fā)風險。（5）輕量型網片異物反應，炎癥反應更輕，可以減少患者術后疼痛及其他一些感覺不適等癥狀[4]。

3.2 UHS應用解剖學基礎 解剖學研究表明，腹股溝區(qū)的深層薄弱是人類進化過程中的缺陷，腹股溝區(qū)的薄弱結構和腹橫筋膜的缺損是疝發(fā)生的根本原因，所有的腹股溝疝都是由于恥骨肌孔的腹橫筋膜薄弱引起[5]。恥骨肌孔是一個位于下腹壁與骨盆相連水平的卵圓形裂孔，其下界為上恥骨支骨膜，上界為腹外斜肌和腹橫肌，內側是腹直肌，外側是髂腰肌。它包含了傳統(tǒng)解剖意義上的腹股溝管，直疝三角及股環(huán)，正是此區(qū)的薄弱和缺陷導致了腹股溝疝的發(fā)生,對恥骨肌孔(腹橫筋膜)的修補才是真正意義的腹股溝區(qū)疝修補[5-6]。UHS克服了平片及網塞無法覆蓋恥骨肌孔區(qū)域的弱點，其下層片能在腹膜前間隙全面完整地覆蓋、加強恥骨肌孔區(qū)域，從解剖學意義上解決了無張力平片或網塞修補術后復發(fā)的可能，同時也防止了此區(qū)其他類型疝（如股疝等）的發(fā)生。UHS的聯接柱對疝環(huán)進行了充填式修補，上層片也在腹橫筋膜前面加強了腹股溝后壁，使修補更加可靠。

3.3 體會 （1）游離第一間隙以容納上片。分離范圍：外側顯露腹股溝韌帶，內側顯露腹直肌外側緣，下方須將精索與恥骨結節(jié)分離并超越恥骨結節(jié)1～2 cm，上方顯露腹橫肌腱弓并超過內環(huán)水平2cm。術中一定要保護髂腹下神經、髂腹股溝神經和生殖股神經，盡量勿牽拉、結扎或縫扎。放置補片需防止補片卡壓神經，避免術后疼痛。（2）腹膜前間隙的游離。運用頸-肩技術和鈍性分離能游離足夠大腹膜前間隙是本次手術操作的關鍵[7-8]，間隙游離要充分，足夠大，足以容納補片，否則補片不能展平，無法有效覆蓋恥骨肌孔區(qū)，是導致術后復發(fā)的原因。（3）置入網片并展平下片。放置UHS下片時，可通過手指撫平使補片外側緊貼腹膜深入盆腔，或通過改變體位利用腹腔內壓力展開補片，不強求完全鋪平，以防因細小腹膜破口導致腹內臟器的損傷，發(fā)生嚴重并發(fā)癥。下片還一定要盡可能覆蓋易產生腹股溝疝的潛在腹壁薄弱區(qū)域，防止術后復發(fā)疝的出現。補片聯接柱置于疝環(huán)內，內環(huán)直徑超過3 cm時，應通過腹橫筋膜與髂恥束縫合修補內環(huán)，以防止下層補片在腹內壓增高時經其外突而導致疝復發(fā)。（4）縫合固定上片。UHS上片較PHS大，將其在腹外斜肌膜下間隙展平時，如精索較短小且腹股溝管短窄的話，不能完全展平，此時可自適當修剪，但上緣需超過腹橫肌弓狀下緣，下緣超過恥骨結節(jié)2 cm，上層補片剪開一豁口使得精索從此通過，以可吸收線縫合，不要出現皺折或過度狹小，避免精索及精索靜脈受壓和打折，影響精索靜脈血運導致睪丸萎縮壞死。上層補片兩邊分別固定于恥骨結節(jié)，聯合肌腱，腹股溝韌帶[9]。

總之，UHS補片是一種預成型的輕量型大網孔補片，手術操作方法簡單，術后患者舒適度較高，近期效果滿意，是目前較理想的疝修補材料。

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10.3969/j.issn.1671-0800.2016.06.019

R656.2+1

A

1671-0800(2016)06-0735-03

2015-08-16

（本文編輯：吳迪漢）

311600浙江省建德，浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院建德分院

韓 業(yè) 紅，Email：han.yehong@163.com