錢立勇，徐勇飛，鄧 濤

前列腺穿刺活檢標(biāo)本中泡沫樣腺癌的臨床病理和免疫組化研究

錢立勇，徐勇飛，鄧 濤

目的 觀察前列腺穿刺活檢標(biāo)本中泡沫樣腺癌的臨床病理學(xué)特點(diǎn)以及免疫組化染色表達(dá)特征。方法 回顧性分析4例穿刺活檢標(biāo)本中經(jīng)病理確診的前列腺泡沫樣腺癌的臨床特征、組織形態(tài)學(xué)特征、免疫組化表達(dá)譜及隨訪預(yù)后信息。結(jié)果 4例患者發(fā)病年齡71～77歲（平均73.7歲）；術(shù)前血清PSA濃度為47.9～102.8 ng/ml（平均54.8 ng/ml）；組織學(xué)上腫瘤表現(xiàn)為大的泡沫樣胞漿的腺體，瘤細(xì)胞核小而固縮，核漿比例低，核仁不明顯；穿刺活檢標(biāo)本中泡沫樣腺癌的比例從40%～100%（平均60%）；2例出現(xiàn)周圍神經(jīng)累犯，1例可見局灶的脂肪組織侵犯；免疫組化染色：4例均彌漫表達(dá)PSA和雄激素受體（AR），3例（75%）腫瘤彌漫表達(dá)p504s，所有腫瘤均不表達(dá)基底細(xì)胞標(biāo)志物p63和ck34be12；3例患者具有隨訪資料，隨訪時(shí)間17～68個(gè)月（平均34.2個(gè)月），1例腫瘤術(shù)后出現(xiàn)PSA生化復(fù)發(fā)，其余腫瘤均未見復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。結(jié)論 前列腺泡沫樣腺癌罕見，在穿刺活檢標(biāo)本中容易與其他具有泡沫樣外觀的良性或非前列腺來源的病變混淆，仔細(xì)的形態(tài)學(xué)分析結(jié)合免疫組化染色可幫助其診斷和鑒別診斷。

前列腺；泡沫樣腺癌；病理；免疫組化；診斷

隨著影像學(xué)診斷技術(shù)的提升，血清前列腺特異性抗原（PSA）篩查的廣泛應(yīng)用以及粗針穿刺活檢的普遍開展，前列腺癌的發(fā)病率和檢測(cè)率逐日上升。在日常病理診斷實(shí)踐中，普通型腺泡性腺癌是最常見的前列腺癌亞型，組織學(xué)上診斷前列腺癌最特征性的表現(xiàn)是觀察腫瘤細(xì)胞大而明顯的嗜酸性核仁。眾所周知，前列腺癌的組織形態(tài)分類具有明顯的異質(zhì)性，并不是所有前列腺癌均表現(xiàn)為大而明顯的核仁。在2004年版的世界衛(wèi)生組織（WHO）分類中，前列腺癌少見的組織學(xué)亞型包括萎縮性癌、假增生性癌、透明細(xì)胞樣癌及泡沫樣腺癌等[1]，這些少見的腫瘤類型在常規(guī)病理診斷中可能造成明顯的鑒別診斷混淆，特別是在穿刺活檢標(biāo)本中更是如此。因此，本文回顧性分析4例前列腺穿刺活檢標(biāo)本中泡沫樣腺癌的臨床病理特征，著重強(qiáng)調(diào)其診斷和鑒別診斷要點(diǎn)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2000年1月至2013年 6月浙江省舟山醫(yī)院病理診斷中心收治的穿刺活檢標(biāo)本中的前列腺泡沫樣腺癌4例，所有病例均重新回顧HE和免疫組化染色切片，依據(jù) 2004年WHO泌尿男性生殖系統(tǒng)腫瘤病理學(xué)分類診斷標(biāo)準(zhǔn)而確診[1]。

1.2 方法 標(biāo)本經(jīng)4%甲醛固定，常規(guī)脫水，石蠟包埋，4 m切片，HE染色。復(fù)習(xí)所有病例的臨床病理資料，記錄臨床數(shù)據(jù)（包括臨床表現(xiàn)、年齡、術(shù)前PSA水平等）。鏡下主要觀察腫瘤占穿刺活檢標(biāo)本中的比例、Gleason分級(jí)和評(píng)分、與普通型腺癌的關(guān)系、瘤細(xì)胞胞漿和細(xì)胞核的特點(diǎn)、間質(zhì)特征及有無神經(jīng)侵犯、脈管侵犯、前列腺外擴(kuò)散等。免疫組化染色采用EnVision兩步法，PSA、P504s、CD68、P63及CK34be12等一抗以及二抗，DAB顯色劑為北京中杉金橋公司產(chǎn)品；AR、S100為福州邁新公司產(chǎn)品。在免疫染色過程中均進(jìn)行陽(yáng)性和陰性對(duì)照，免疫組化染色依據(jù)是否存在染色信號(hào)而判斷為陰性或陽(yáng)性。隨訪采用電話詢問或信件隨訪，隨訪時(shí)間從初次手術(shù)確診至2015年12月。

2 結(jié)果

2.1 臨床特征 4例患者均為老年男性，年齡71～77歲，中位年齡73.7歲。2例患者表現(xiàn)為尿頻，1例表現(xiàn)為尿不暢，1例為膽結(jié)石查體偶然發(fā)現(xiàn)；術(shù)前血清學(xué)檢查PSA濃度為47.9～102.8ng/ml，平均54.8 ng/ml。直腸指診2例表現(xiàn)為不規(guī)則結(jié)節(jié)狀腫大。術(shù)前均考慮為前列腺癌，行穿刺活檢，活檢針數(shù)從6～10不等。

2.2 鏡下表現(xiàn) 4例腫瘤組織學(xué)上均表現(xiàn)大小及形狀不規(guī)則或腺腔結(jié)構(gòu)不完整的腺體結(jié)構(gòu)，浸潤(rùn)于良性前列腺腺體之間，瘤細(xì)胞胞漿豐富，淺染呈泡沫狀；瘤細(xì)胞核小，核漿比例低核呈固縮狀，異型性不明顯，核形不規(guī)則，未見明顯核仁（封四彩圖6）。穿刺活檢標(biāo)本中泡沫樣腺癌的比例從60%～100%，平均80%，1例（25%）為純的泡沫樣腺癌，3例（75%）混合有普通的前列腺腺泡性腺癌（封四彩圖7）。2例累及2/6組織條，1例累及3/8組織條，1例累及2/10組織條。泡沫樣腺癌的Gleason評(píng)分：1例為Gleason3+3=6（封四彩圖 8），2例為Gleason3+4=7，1例為Gleason4+4=8（封四彩圖9）；3例混有普通型前列腺腺癌的Gleason評(píng)分1例為Gleason3+3=6，2例為Gleason3+4=7。2例出現(xiàn)周圍神經(jīng)累犯（封四彩圖10），1例可見局灶的周圍脂肪組織侵犯（前列腺外擴(kuò)散）。4例腫瘤均未見脈管內(nèi)侵犯。背景前列腺部分表現(xiàn)為增生性改變，部分為萎縮性改變，偶見少量炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)。

2.3 免疫組化染色結(jié)果 4例腫瘤均彌漫表達(dá)PSA和AR，3例腫瘤表達(dá)P504s（封四彩圖11），其余標(biāo)志物包括CD68、CD163、S100、P63及CK34be12等均為陰性，背景中良性前列腺腺體的基底細(xì)胞表達(dá)P63，CK34be12可作為陽(yáng)性對(duì)照。

2.4 隨訪結(jié)果 3例患者具有隨訪資料，均在外院行前列腺根治切除術(shù)，術(shù)后病理報(bào)告和TNM分期未知，術(shù)后均未接受進(jìn)一步的治療，隨訪時(shí)間17個(gè)月至68個(gè)月（平均34.2個(gè)月），1例腫瘤術(shù)后出現(xiàn)PSA生化復(fù)發(fā)，其余2例腫瘤均未見復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。

3 討論

前列腺泡沫樣腺癌罕見，在穿刺活檢標(biāo)本中發(fā)生率不到2%[1]。大多數(shù)泡沫樣腺癌與普通型前列腺癌并存，僅少數(shù)為純的泡沫樣癌。本組3例混有普通型腺癌，1例為純的，與文獻(xiàn)報(bào)道的基本一致。前列腺泡沫樣腺癌的發(fā)病年齡和術(shù)前血清PSA濃度與非泡沫樣腺癌的普通型腺癌并無明顯的區(qū)別。

組織學(xué)上，前列腺泡沫樣腺癌特征性的表現(xiàn)為腫瘤性腺體具有豐富而淺染的泡沫樣或黃色瘤樣胞漿，其內(nèi)充滿蠟質(zhì)樣的細(xì)小顆粒。瘤細(xì)胞的核與普通的腺泡性腺癌不同，后者常見大而顯著的嗜酸性核仁，而泡沫樣腺癌的核通常是固縮的，染色質(zhì)紋理深，缺乏明顯的核仁，在細(xì)胞構(gòu)成上類似于組織細(xì)胞或黃色瘤樣細(xì)胞，因此在實(shí)踐診斷中容易造成混淆。Hudson等[2]的研究證據(jù)表明泡沫樣腺癌的Gleason評(píng)分最常見的為7（約60%），其次為6（約30%），其余為8 ～10（約10%），本文4例腫瘤中1例為Gleason3+3=6，2例為Gleason3+4=7，1例為Gleason4+4=8，結(jié)論與文獻(xiàn)基本一致。盡管大多數(shù)的泡沫樣腺癌的組織學(xué)分級(jí)處于中級(jí)別，但Zhao等[3]最近報(bào)道了55例具有高級(jí)別特征的泡沫樣腺癌，其中 Gleason評(píng)分7分以上的腫瘤中52%可見局灶的顯著的核仁，33%的腫瘤可見促結(jié)締組織增生性反應(yīng)，這表明高級(jí)別泡沫樣腺癌與普通型腺泡性腺癌一樣具有可診斷的核和間質(zhì)特征。免疫表型方面，泡沫樣腺癌與普通型腺癌相似，90%以上的腫瘤彌漫表達(dá)P504s，不表達(dá)基底細(xì)胞標(biāo)志物。分子遺傳學(xué)特征方面，29%的泡沫樣腺癌具有TMPRSS2-ERG前列腺癌特征性的融合基因，42%的腫瘤免疫組化表達(dá)ERG蛋白[4]。

鑒別診斷方面，前列腺泡沫樣腺癌組織學(xué)上存在明顯的異質(zhì)性，可從低級(jí)別腫瘤到高級(jí)別腫瘤不等，且缺乏普通型腺泡性腺癌特征性的核特征，因此，在穿刺活檢和經(jīng)尿道切除標(biāo)本中可明顯造成鑒別診斷混淆。（1）前列腺黃色瘤/黃色肉芽腫，罕見，病變內(nèi)彌漫分布的為黃瘤樣組織細(xì)胞，缺乏腺腔形成結(jié)構(gòu)，背景內(nèi)可見較多量的急慢性炎細(xì)胞或淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，常見吞噬含鐵血黃素，細(xì)胞彌漫表達(dá)CD68、CD163，不表達(dá)角蛋白、PSA和P504s。（2）前列腺透明細(xì)胞篩狀增生，通常出現(xiàn)在前列腺增生的背景中，增生性腺體具有淺染的透明胞漿，形成膨脹性的篩狀結(jié)節(jié)，免疫組化染色不表達(dá)P504s，病變周圍存在基底細(xì)胞圍繞。（3）前列腺顆粒細(xì)胞瘤，瘤細(xì)胞胞漿豐富顆粒狀，核小而不規(guī)則，容易與高級(jí)別泡沫樣腺癌混淆，與泡沫樣腺癌不同，顆粒細(xì)胞瘤彌漫表達(dá) S100和 CD68，不表達(dá) PSA和P504s。（4）轉(zhuǎn)移性腎透明細(xì)胞癌，腫瘤細(xì)胞呈實(shí)性腺泡狀生長(zhǎng)，間質(zhì)可見豐富的血竇和出血，瘤細(xì)胞彌漫表達(dá)PAX8、CD10，而不表達(dá)PSA和AR。

預(yù)后方面，前列腺泡沫樣腺癌與普通的腺泡性腺癌相似，主要取決于腫瘤的TNM分期。前列腺泡沫樣腺癌罕見，組織學(xué)和分級(jí)上存在明顯的異質(zhì)性，在穿刺活檢標(biāo)本中容易與其它具有泡沫樣外觀的良性或非前列腺來源的病變混淆，仔細(xì)的形態(tài)學(xué)分析結(jié)合免疫組化染色可幫助其診斷和鑒別診斷。

[1]Eble JN, Souter G, Epstein JI, et al. World Health Organization classification of tumors[M]. IARC Press Lyon, 2004:159-215.

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10.3969/j.issn.1671-0800.2016.06.060

R365

A

1671-0800(2016)06-0808-03

2015-12-25

（本文編輯：陳志翔）

316000浙江省舟山，舟山醫(yī)院

錢立勇，Email：qianliyong 2014@126.com