張沖　耿桂紅　徐雪琴

【摘要】 目的 觀察托伐普坦治療終末期肝病頑固性腹水的療效。方法 65例終末期肝病合并頑固性腹水患者， 在常規(guī)給予利尿劑及白蛋白治療的基礎(chǔ)上， 給予托伐普坦口服， 治療5～14 d。觀察患者的24 h尿量、腹水消退、雙下肢水腫改善及血清鈉情況。結(jié)果 在托伐普坦治療結(jié)束后24 h， 患者平均尿量明顯高于治療前（P<0.01）；83%患者腹水明顯減少， 4例Ⅰ型肝腎綜合征患者對(duì)托伐普坦治療無(wú)明顯效果；低鈉血癥患者血清鈉較治療前明顯上升（P<0.05）；治療前后患者終末期肝病模型（MELD）評(píng)分、血鉀水平無(wú)明顯變化；該藥的不良反應(yīng)以口干、口渴為主， 發(fā)生率為15.3%。結(jié)論 對(duì)于終末期肝病頑固性腹水患者應(yīng)用托伐普坦治療， 具有明顯的治療效果， 可有效降低患者的鈉血癥狀， 臨床應(yīng)用價(jià)值很高。

【關(guān)鍵詞】 頑固性腹水；終末期肝病；托伐普坦

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.05.151

本文旨在探討托伐普坦治療終末期肝病頑固性腹水疾病的治療效果及有效性?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取本院2014年5月～2015年3月收治的65例終末期肝病導(dǎo)致的頑固性腹水患者作為研究對(duì)象， 均符合年慢性乙型肝炎及原發(fā)性肝癌的相關(guān)防治和診斷標(biāo)準(zhǔn)， 合并的頑固性腹水癥狀符合美國(guó)肝病學(xué)會(huì)發(fā)布的關(guān)于腹水的相關(guān)處置標(biāo)準(zhǔn)， 肝腎綜合征符合對(duì)應(yīng)的診斷及分型標(biāo)準(zhǔn)， 即48 h內(nèi)較基線多0.5 mg/dl或SC>1.5 mg/dl；并排除休克及近期使用過(guò)腎毒性藥物者；排除腎臟出現(xiàn)器質(zhì)性病變或紅細(xì)胞和尿蛋白陽(yáng)性>5個(gè)/HP及腎臟超聲出現(xiàn)異常者。65例患者中男53例， 女12例， 平均年齡（56.02±11.42）歲；肝硬化合并肝癌32例， 1型肝腎綜合癥4例， 2型肝腎綜合癥11例；病因：乙型肝炎病毒感染45例， 丙型肝炎病毒感染5例， 酒精中毒15例；肝性腦病22例；Child-Pugh評(píng)分為（12.1±1.3）分。

1. 2 治療方法 所有患者均接受常規(guī)治療， 及低鹽攝入， 每<4 g/d， 白蛋白劑量為10～20 g/d， 利尿劑使用呋塞咪和螺內(nèi)酯， 劑量分別為40～80 mg/d、80～160 mg/d。在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上， 予以托伐普坦治療， 劑量為15 mg/d， 連續(xù)治療5～14 d， 進(jìn)行2個(gè)月隨訪。

1. 3 觀察指標(biāo) 觀察并記錄患者24 h的尿量， 并觀察患者的主要不良反應(yīng)情況。使用全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)血清生化指標(biāo)。

1. 4 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) ①尿量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[1]：若24 h尿量增加>1000 ml則為顯著改善；若24 h尿量增加500～1000 ml則為改善；若24 h尿量增加<500 ml則為無(wú)變化。②下肢水腫評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[2]：若患者的脛骨嵴或足背等水腫嚴(yán)重部位均無(wú)明顯壓痕且無(wú)水腫則為顯著改善；若上述水腫嚴(yán)重部位只見(jiàn)輕微的壓痕且水腫程度較輕則為改善；若上述嚴(yán)重部位有明顯壓痕且有明顯水腫則為無(wú)變化。③腹圍評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[3]：治療后， 若患者的腹圍明顯減少>2 cm為顯著改善；若患者的腹圍減少0～2 cm則為改善， 若腹圍沒(méi)有減少反而增加則為無(wú)變化。

1. 5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 臨床療效 治療后患者24 h尿量為（3535.3±155.6）ml， 明顯多于治療前的（1850.3±166.82）ml， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）；治療結(jié)束時(shí)54例（83.1%）腹水改善；40例下肢水腫患者治療后有36例（90.0%）顯著改善；經(jīng)分析后發(fā)現(xiàn)， 合并肝癌的30例患者有25例（83.3%）腹水改善；合并肝腎綜合征的15例患者有11例（73.3%）有所改善， 屬于Ⅰ型肝腎綜合征的患者在接受托伐普坦治療后腹水無(wú)變化， 治療前， 35例（53.8%）患者有低鈉血癥， 治療后血清鈉為（133.2±4.2）mmol/L較治療前的（128.6±4.28）mmol/L明顯上升， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療前后MELD評(píng)分、血鉀水平無(wú)明顯變化。

2. 2 不良反應(yīng)情況 本組患者主要不良反應(yīng)為口干、口渴， 發(fā)生率為15.3%。

3 討論

醫(yī)學(xué)上肝硬化患者形成腹水的原因與發(fā)病機(jī)理具有關(guān)聯(lián)， 一個(gè)是門(mén)脈高壓， 另一個(gè)是腎水鈉潴留。常規(guī)利尿劑治療可激活神經(jīng)一內(nèi)分泌反射， 刺激抗利尿激素的不適當(dāng)釋放， 引起循環(huán)內(nèi)游離水大量潴留， 導(dǎo)致滲透壓進(jìn)一步降低。常規(guī)利尿劑對(duì)肝硬化失代償期低鈉血癥患者療效并不顯著， 因此不適合[4-7]。多數(shù)肝硬化并頑固性腹水患者會(huì)同時(shí)并有低鈉血癥及血管加壓素增加的現(xiàn)象。托伐普坦與常規(guī)的利尿劑藥物不同， 它具有很高的選擇性， 它可以選擇非肽類血管加壓素， 是一種V2受體拮抗劑， 不會(huì)刺激到交感神經(jīng)或醛固酮系統(tǒng)， 其利尿效果更強(qiáng)， 排出的尿量更多且可抑制水的重復(fù)吸收， 對(duì)患者的鉀濃度并沒(méi)有太大影響， 同時(shí)還有消腫作用， 糾正低鈉血癥[8， 9]。

本組65例終末期肝病患者均存在頑固性腹水。在托伐普坦治療結(jié)束后24 h， 患者平均尿量明顯高于治療前；83%患者腹水明顯減少， 4例Ⅰ型肝腎綜合征患者對(duì)托伐普坦治療無(wú)明顯效果；在35例低鈉血癥患者中， 血清鈉較治療前明顯上升；治療前后患者M(jìn)ELD評(píng)分、血鉀水平相當(dāng)。

綜上所述， 在治療終末期肝硬化患者上應(yīng)用托伐普坦藥物治療， 患者的尿量明顯增多， 腹水消退方面比常規(guī)藥物較差， 但綜合來(lái)說(shuō)， 使用托伐普坦藥物可明顯降低肝硬化并有低鈉血癥患者的血鈉水平， 效果顯著， 值得臨床推廣。

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[收稿日期：2015-10-29]