鄧歷敏 阮貴云 羅飛 綜述 許丹焰 李向平 審校

(中南大學湘雅二醫(yī)院心內科，湖南長沙410011)

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冠心病患者心臟康復研究進展

鄧歷敏 阮貴云 羅飛 綜述 許丹焰 李向平 審校

(中南大學湘雅二醫(yī)院心內科，湖南長沙410011)

心臟康復是指為確保心臟疾病患者達到最佳的身體、心理及社會狀態(tài)所采取的一系列干預措施的總和，以使患者能夠重返社會和承擔適當的社會職能，并通過改善健康行為，延緩或逆轉疾病的進展[1- 2]。越來越多的研究證據表明以運動為基礎的心臟康復可改善冠心病患者的生活質量，降低患者的病死率，且具有良好的成本效益。

1 心臟康復發(fā)展史

1.1 心臟康復概念的提出

在20世紀50年代之前，醫(yī)師們強調急性心肌梗死(acute myocardial infarction,AMI)患者應嚴格臥床休息至少6周。當時認為心肌梗死后6周左右梗死區(qū)心肌才能形成牢固的瘢痕，而過早活動可能有誘發(fā)心臟破裂的風險。然而，在臨床上觀察到長期臥床帶來了一系列不良的后果，諸如AMI后患者嚴重虛弱、懼怕活動、焦慮抑郁、便秘等，且易引發(fā)深靜脈血栓形成、墜積性肺炎、肩手綜合征等并發(fā)癥，以致不少患者長時間不能恢復正常的生活和工作。1952年，Levine 和 Lown提出了“扶手椅療法”，并證實AMI后患者取坐位雙下肢下垂，可減少回心血量，減輕心臟負荷，對患者的恢復有益。此后，國外學者相繼提出了“心臟康復”的概念，強調了心肌梗死后患者康復治療的重要性，從而使心臟康復在臨床上得以推廣并不斷完善。

1.2 運動試驗在心臟康復中的應用

20世紀70年代一些小規(guī)模的隨機對照試驗結果證實了AMI患者早期活動的益處，建議患者臥床時間由數周縮短到數天，并提出AMI后患者在住院期間即可開始康復治療。Jelinek等[3]報道使用運動試驗作為無并發(fā)癥AMI后患者的輔助治療，他們對30例低?；颊咴贏MI后第8天進行癥狀限制性運動實驗，結果發(fā)現無并發(fā)癥的AMI患者在心肌梗死后第8天的運動耐量幾乎正常。其中8例患者接受了5周的重復運動試驗，從第1～5周，患者運動持續(xù)時間增加了18%，同時最大心率從135.6次/min提升到153.9次/min，隨著患者運動能力的提高，其自信心也明顯增強，并提示大部分無并發(fā)癥心臟事件后患者可考慮于發(fā)病后第3～4周重返工作,后來多項研究也觀察到類似的結果。另有研究表明，在心肌梗死后第3天臨床醫(yī)師就能對患者進行危險分層，無并發(fā)癥的AMI低?；颊咴谛募」Ｋ? d后行運動平板試驗，如為陰性則可早期出院，早期恢復正常的生活和工作，同時也節(jié)省大量的醫(yī)療費用。

1.3 心臟康復的進步與完善

19世紀80年代，心臟康復包括二級預防已在多方面取得進步，心臟康復的有效性已得到更多證據的支持。此期間有研究發(fā)現以家庭為基礎的康復訓練同樣安全有效，同期對于冠心病患者運動方案的選擇也進行了大量的研究。早期的研究認為中等強度運動訓練與高強度運動訓練相比，在提高心肌梗死后病人健康狀態(tài)方面的療效類似，而高強度運動訓練的依從性較差。由于低強度運動方案不需要預先進行運動試驗，因此在許多國家得到廣泛應用，而且成為心臟康復的基礎。但近年來有研究發(fā)現，采用間歇高強度訓練(high intensity interval training，HIIT)安全性好，且比中等強度持續(xù)訓練(moderate intensity continuous training，MCT)的耐受性更好。有研究[4]表明，對于穩(wěn)定的冠心病和心力衰竭患者，HIIT不僅在改善預后因素如峰值攝氧量(peak oxygen uptake，VO2peak)、心室功能、內皮功能方面優(yōu)于MCT，其對于生活質量的提高也較MCT明顯。最近一項薈萃分析納入了10項研究472例冠心病患者[5]，其中218例患者進行HIIT，254例進行MCT，結果HIIT參與者平均VO2peak增加更明顯，而MCT組靜息心率和體質量降低更多，但兩組的血糖、HDL-C及三酰甘油水平無明顯差異。近來，有研究發(fā)現冠狀動脈旁路術后患者在經歷4周的標準心臟康復中心訓練及6個月的以家庭為基礎的心臟康復后，有氧間歇訓練者及標準中等強度持續(xù)訓練者的VO2peak均升高，但前者VO2peak升高較后者顯著[6]。另有一項前瞻性研究比較了間歇有氧訓練與持續(xù)有氧訓練對冠心病患者運動能力、外周內皮功能、生活質量及部分心血管危險因素的影響，共納入200例冠心病患者，均參加12周以上的心臟康復項目，結果發(fā)現兩種方案的效果相似[7]。綜上，目前對于心臟康復的運動的強度、有氧運動持續(xù)時間并無一致結論，冠心病患者運動方案的優(yōu)化仍值得進一步研究。目前標準的運動方案包括有氧運動和阻抗訓練。建議通過持續(xù)或間歇的中等強度的運動訓練(達最高心率的50%～80%)以達到有氧運動的目的。有氧間歇運動包括3～4 min的高強度運動(達最高心率的90%～95%)與中等強度的運動交替。

總之,近20年來以運動為基礎的心臟康復取得了快速發(fā)展，心臟康復已由原來僅限于運動訓練發(fā)展到了綜合性的二級預防，大量研究表明心臟康復/二級預防對降低心血管事件、促進健康行為方式和積極的生活方式的形成均有益[8]。

2 冠心病患者心臟康復運動訓練的益處

2.1 改善患者預后

自從20世紀70年代Kallio等證實以運動訓練為基礎的心臟康復項目可減少AMI患者心臟性猝死以來，越來越多的研究評估了心臟康復運動訓練對冠心病患者臨床預后的益處。2004年Taylor等[9]對以運動為基礎的心臟康復運動訓練研究進行了薈萃分析，結果發(fā)現心臟康復可使冠心病患者總病死率下降20%、心臟病死亡下降26%，并且許多心血管危險因素得到控制。2011年Heran等對10 794例冠心病患者進行的薈萃分析也得出類似的結果，在經歷為期12個月或更長時間的心臟康復后，冠心病患者的總病死率、全因死亡率均有所下降，再入院率也較常規(guī)治療組低[10]。在一項納入601 099例老年冠心病患者的隨機對照研究中[11]，參與以運動為基礎的心臟康復項目的患者與未參與者相比,病死率下降21%～34%，伴有心力衰竭患者獲益更明顯。Hamill等[12]發(fā)現參與心臟康復運動訓練項目次數越多，總病死率下降越明顯；參加了全部36期心臟康復運動訓練項目者較參加了24期、12期、1期的患者，心肌梗死風險分別下降12%、23%、31%，死亡風險分別下降14%、22%、47%。最近Anderson等[13]對63項研究進行了薈萃分析,共納入14 486例心肌梗死或血管重建后以及經冠狀動脈造影確診的冠心病心絞痛患者,平均隨訪12個月,結果發(fā)現與未參加運動的對照組相比，參加以運動為基礎的心臟康復組心血管病病死率降低26% (RR0.74; 95%CI0.64～0.86)，再入院風險降低18%(RR0.82; 95%CI0.70～0.96)；其中大多數研究(20項中的14項)表明心臟康復運動訓練能明顯改善患者的健康相關生命質量，而且該結果不受干預的類型、研究的質量、研究人群和心臟康復時間的影響。

2.2 改善心肺功能

研究表明，以運動訓練為基礎的心臟康復對改善心肌梗死后左心室功能不全患者的心功能有益，不會對左心室重構產生不利影響或導致嚴重的并發(fā)癥[14]。許多臨床及動物實驗研究證實，心肌梗死后進行運動可能有利于損傷心肌的愈合和心功能的改善，其可能的機制如下：運動訓練可抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統的過度激活，改善基質金屬蛋白酶-1和基質金屬蛋白酶-1組織抑制劑之間的平衡，有利于肌球蛋白重鏈同型之間的交換，減少氧化應激，增強抗氧化能力，改善線粒體的鈣處理能力及促進心肌血管生成；此外,以運動為基礎的心臟康復有預防再發(fā)心肌梗死的作用[15]。Sandermock等對納入4 383例患者的31項研究進行薈萃分析，結果顯示高強度的運動訓練可提高患者的VO2peak，參與心臟康復運動訓練者較對照組VO2peak提高23%；每周完成至少460 kcal熱能消耗的高強度運動訓練，能最大限度地提高心肺耐力[16]。

2.3 減輕抑郁焦慮

大量研究提示抑郁是影響冠心病進展及預后的獨立危險因素[17]，而樂觀的心態(tài)與冠心病患者臨床不良事件發(fā)生率較低相關[18]。許多研究觀察到運動訓練可有效減輕冠心病及心力衰竭患者的抑郁癥狀，且年輕患者較年老患者獲益更多[19]。一項研究納入了522例冠心病合并抑郁的患者，結果發(fā)現，與未參與心臟康復的179例患者比較，參與以運動為基礎的心臟康復患者抑郁相關危險因素明顯改善，且病死率下降了30%，而前者僅下降了8%[20]。另一項納入了80例冠狀動脈搭橋手術患者的隨機對照試驗顯示，心臟康復可改善這些患者術后2個月的焦慮抑郁情緒[21]。

2.4 成本效益好

大量研究提示心臟康復運動訓練具有良好的成本效益[22]。以運動訓練為基礎的心臟康復，可減少住院天數，減少治療費用，患者可較早重返工作。質量調整生命年(quality-adjusted life years,QALYs)是評判不同干預措施對健康影響的通用指標，增量成本效益比即成本/QALYs可用于比較不同治療措施的成本效益[23]。一項納入113例心肌梗死后患者的隨機對照研究顯示，心臟康復運動訓練不僅可減少心臟事件的發(fā)生率，還可節(jié)約治療的費用；如果將治療效果納入影響因素中，心臟康復運動訓練較常規(guī)的治療節(jié)約42 535美元/QALYs；如果不考慮治療效果，則可節(jié)約70 580美元/QALYs[24]。這一研究結果提示無論是否考慮治療效果，心臟康復均能節(jié)約治療成本。另一項納入了188例AMI患者的研究，對比了常規(guī)治療及心臟康復治療的成本效益，用健康質量量表(quality of well-being，QWB)和時間權衡表(time trade-off ，TTO)評估兩者的成本效益，TTO提示心臟康復運動訓練的成本是常規(guī)治療的83%，而QWB提示心臟康復運動訓練的成本僅為常規(guī)治療的58%[22]。

3 結語與展望

雖然已經明確參加心臟康復運動訓練項目可改善冠心病患者的生活質量并降低患者的病死率，國內外冠心病相關指南已將心臟康復作為ⅠA類推薦；但在許多研究中，實際上只有20%～40%符合心臟康復運動訓練條件的患者參與了心臟康復運動訓練項目[12]；而其中，僅有少部分參與者完成了此項目。造成心臟康復運動訓練項目的低參與率的原因有很多,其中年老、失業(yè)、女性、虛弱、抑郁及居住地遠離心臟康復中心是一些患者未能參加康復運動訓練項目的重要原因，心血管?？漆t(yī)師未參與其中也是原因之一[25]。為解決心臟康復低參與率的問題，國外由護士和社區(qū)醫(yī)師參與和以家庭為基礎的心臟康復項目取得了一定的成效，互聯網、社會媒體及智能手機的應用，在改善冠心病患者心血管危險因素控制及疾病結局方面也起到了一定的促進作用[26]。在中國心臟康復訓練起步較晚，雖然近年來臨床醫(yī)師已逐漸認識到其重要性，但尚缺乏專業(yè)的人才隊伍和完善的醫(yī)保政策支持，探索符合中國國情的心臟康復模式還需付出艱苦的努力。

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Research Progress on Cardiac Rehabilitation in Patients with Coronary Heart Disease

DENG Limin,RUAN Guiyun,LUO Fei,XU Danyan,LI Xiangping

(DepartmentofCardiology,TheSecondXiangyaHospital,CentralSouthUniversity,Changsha410011,Hunan,China)

鄧歷敏(1989—)，在讀碩士，主要從事血脂與動脈粥樣硬化研究。Email:csudlm@foxmail.com

阮貴云(1992—),在讀碩士，主要從事血脂與動脈粥樣硬化研究。Email:1013671440@qq.com

李向平(1959—),主任醫(yī)師，教授，主要從事血脂與動脈粥樣硬化研究。Email:804510863@qq.com

2016-04-09