頸動(dòng)脈支架置入術(shù)常見并發(fā)癥觀察與護(hù)理

王　華，符曉艷（第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所神經(jīng)內(nèi)科，重慶400042）

頸動(dòng)脈支架置入術(shù)常見并發(fā)癥觀察與護(hù)理

王華，符曉艷△（第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所神經(jīng)內(nèi)科，重慶400042）

目的探討頸動(dòng)脈支架置入術(shù)患者圍術(shù)期并發(fā)癥的特點(diǎn)及正確處理方法。方法觀察2013年3月至2014年3月在該院行頸動(dòng)脈支架置入血管成形術(shù)的56例患者術(shù)后并發(fā)癥特點(diǎn)，并給予積極處理。結(jié)果術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥高灌注綜合征1例，心動(dòng)過緩5例，血壓下降11例，血管痙攣4例，穿刺處局部血腫5例，假性動(dòng)脈瘤2例。所有并發(fā)癥經(jīng)積極治療后均未留下嚴(yán)重后果。結(jié)論頸動(dòng)脈支架置入患者術(shù)前充分準(zhǔn)備，術(shù)后密切監(jiān)測生命體征及觀察病情變化，有助于減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高手術(shù)成功率。

頸動(dòng)脈狹窄；血管成形術(shù)；支架；手術(shù)后并發(fā)癥；護(hù)理

頸動(dòng)脈狹窄是引起缺血性腦血管疾病的主要原因，約1/3的缺血性腦卒中是由頸內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性斑塊破裂、脫落所致［1］。頸動(dòng)脈支架置入血管成形術(shù)（CAS）的應(yīng)用和推廣，對缺血性腦血管疾病的預(yù)防有較好療效，但在腦血管介入治療中可能出現(xiàn)穿刺部位血腫、動(dòng)靜脈瘺等并發(fā)癥，增加患者痛苦，延長患者住院時(shí)間，降低治療效果。因此，在臨床工作中加強(qiáng)護(hù)理，降低并發(fā)癥，從而進(jìn)一步提高腦血管介入治療效果十分重要?，F(xiàn)對2013年以來在本科行CAS的56例患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，并對其圍術(shù)期的各種并發(fā)癥及護(hù)理方法總結(jié)如下。

1　資料與方法

1.1資料

1.1.1一般資料選取2013年3月至2014年3月本科收治的56例頸動(dòng)脈狹窄患者，術(shù)前排除低血壓、癲癇、心力衰竭等，其中男35例，女21例；年齡53～86歲，平均（71.4±8.6）歲。所有患者術(shù)前5 d開始口服硫酸氫氯吡格雷片75 mg，每天1次，拜阿司匹林片100 mg，每晚1次；術(shù)前30 min肌內(nèi)注射苯巴比妥鈉0.1 g。

1.1.2血管支架血管支架78枚，分別由美國Cordis和eV3公司提供，其中美國Cordis公司支架52枚，eV3公司支架26枚。

1.2方法

1.2.1治療方法患者仰臥，常規(guī)消毒鋪巾，2%鹽酸利多卡因局部浸潤麻醉成功后，以Seldinger法行右側(cè)股動(dòng)脈穿刺，成功后置入5F血管鞘，將5F PIG造影導(dǎo)管送至主動(dòng)脈弓，行弓上造影（18 mL/s，總量25 mL），將導(dǎo)管撤至T12/L1椎體水平，行腎動(dòng)脈及髂動(dòng)脈造影（12 mL/s，總量15 mL），觀察弓上血管開口情況及腎動(dòng)脈、髂總動(dòng)脈、髂內(nèi)外動(dòng)脈情況；更換5F VER導(dǎo)管超選進(jìn)入雙側(cè)頸總動(dòng)脈、雙側(cè)鎖骨下動(dòng)脈造影（5 mL/s，總量7 mL）觀察頸總動(dòng)脈、椎動(dòng)脈及顱內(nèi)血管情況。更換為8F血管鞘，肝素鈉（3 000 U），將8F導(dǎo)引導(dǎo)管置于頸總遠(yuǎn)端近頸內(nèi)動(dòng)脈、頸外動(dòng)脈分叉處，造影明確狹窄處血管管徑大小，計(jì)算血管狹窄率，然后小心將腦保護(hù)裝置通過狹窄處置于頸內(nèi)動(dòng)脈合適位置，釋放腦保護(hù)裝置，循腦保護(hù)裝置導(dǎo)絲將自膨式支架送至狹窄處，造影定位后釋放支架。若血管狹窄率超過90%，則在釋放支架前使用球囊預(yù)擴(kuò)狹窄處。

1.2.2護(hù)理方法

1.2.2.1術(shù)前護(hù)理（1）心理護(hù)理：CAS是一項(xiàng)新的微創(chuàng)治療方法，由于患者缺乏了解，對手術(shù)認(rèn)識不足，易導(dǎo)致恐懼和焦慮心理，這種消極心理可能影響手術(shù)過程和術(shù)后恢復(fù)情況。因此，術(shù)前對患者進(jìn)行積極有效的心理護(hù)理顯得尤為重要。術(shù)前詳細(xì)向患者說明手術(shù)的目的、方法、步驟、注意事項(xiàng)及手術(shù)的必要性和重要性，介紹同類手術(shù)成功的患者。同時(shí)積極動(dòng)員患者的社會(huì)家庭支持系統(tǒng)給予必要的經(jīng)濟(jì)援助和情感支持，以增強(qiáng)其治療的信心，消除其不良情緒，以取得配合。必要時(shí)在術(shù)前晚上，給予患者鎮(zhèn)靜安眠藥，幫助患者入睡，調(diào)節(jié)患者焦慮、恐懼情緒。（2）術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前對患者的血流動(dòng)力學(xué)作全面、準(zhǔn)確評估并給予嚴(yán)格抗血小板聚集治療非常關(guān)鍵，另外要給予積極降壓、降糖及降脂治療，以提高手術(shù)耐受性［2-3］。術(shù)前8 h禁食禁飲，術(shù)區(qū)備皮，碘及青霉素過敏試驗(yàn)。術(shù)前留置導(dǎo)尿，男性患者盡量假性導(dǎo)尿。術(shù)前5 d口服抗血小板聚集藥，術(shù)前30 min給予苯巴比妥鈉0.1g肌內(nèi)注射，建立靜脈通道，采用留置針靜脈滴注，盡量選擇不插管的下肢血管。

1.2.2.2并發(fā)癥的觀察及護(hù)理（1）高灌注綜合征：高灌注綜合征患者主要表現(xiàn)為高顱內(nèi)壓癥狀和局灶性癲癇發(fā)作，可伴明顯血壓升高。支架置入術(shù)中及術(shù)后嚴(yán)格控制血壓，應(yīng)低于平時(shí)正常血壓的10%～20%，有助于防止高灌注綜合征［4］。若患者出現(xiàn)劇烈頭痛、惡心、嘔吐、癲癇等癥狀，應(yīng)立即通知醫(yī)生及時(shí)處理，防止腦水腫的發(fā)生［5］。（2）心動(dòng)過緩及血壓下降：若患者心率由術(shù)前70～80次/分降至40～50次/分，血壓由術(shù)前120～140/60～90mmHg （1 mm Hg=0.133 kPa）降至60～90/45～60 mm Hg，應(yīng)根據(jù)患者病情給予阿托品及多巴胺，控制心率、血壓，使心率回升至60～70次/分，血壓穩(wěn)定在100～110/60～90mmHg。術(shù)中及術(shù)后要密切觀察心率、血壓變化情況，根據(jù)心率、血壓值調(diào)整阿托品、多巴胺劑量。（3）血管痙攣：術(shù)中因?qū)Ыz、導(dǎo)管等操作刺激和支架對血管的牽拉刺激引起血管痙攣，造影顯示血管痙攣時(shí)，要立即停止操作，短時(shí)間的血管痙攣，患者多無自覺癥狀，長時(shí)間血管痙攣，患者可出現(xiàn)頭痛、血壓升高、心率加快、呼吸急促、意識障礙等［6］。文獻(xiàn)報(bào)道的發(fā)生率為3.8%～7.4%［7-8］，可根據(jù)患者病情經(jīng)導(dǎo)管內(nèi)給予罌粟堿30 mg稀釋后緩慢推注并暫緩各種刺激性操作，癥狀可好轉(zhuǎn)；或給予抗血管痙攣藥物靜脈滴注緩解癥狀。（4）穿刺局部并發(fā)癥：動(dòng)脈穿刺局部最常見的并發(fā)癥是血腫、假性動(dòng)脈瘤。術(shù)后密切觀察穿刺局部有無滲血、滲液及淤斑，觀察足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況及肢體皮膚的顏色、溫度、感覺、肌力、腫脹程度等。假性動(dòng)脈瘤可經(jīng)B超引導(dǎo)下對瘤口進(jìn)行再次加壓包扎，護(hù)理中囑患者穿刺側(cè)肢體良好制動(dòng)，延長臥床時(shí)間，假性動(dòng)脈瘤及血腫可自行吸收消失。

2　結(jié)　果

本組56例頸動(dòng)脈狹窄患者，共置入78枚支架，其中置入1枚支架56例，置入2枚支架17例，置入3枚支架5例。術(shù)后發(fā)生高灌注綜合征1例，心動(dòng)過緩5例，血壓下降11例，血管痙攣4例，穿刺處局部血腫5例，假性動(dòng)脈瘤2例。經(jīng)過積極治療和護(hù)理均痊愈出院。

3　討　論

腦血管介入技術(shù)的應(yīng)用，使缺血性腦血管疾病的預(yù)防和治療取得了重大突破。CAS對缺血性腦卒中的預(yù)防作用已驗(yàn)證。Massop等［9］的研究證實(shí)，CAS對降低缺血性腦卒中的死亡率和缺血性腦血管病的發(fā)生率與頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝離術(shù)（CEA）作用相當(dāng)，而其遠(yuǎn)期療效優(yōu)于CEA。然而，由于CAS是微創(chuàng)操作，因此，要注意并發(fā)癥的防治。腦血管介入治療術(shù)圍術(shù)期常見并發(fā)癥有心血管系統(tǒng)并發(fā)癥、血管痙攣、斑塊脫落、支架內(nèi)血栓形成/動(dòng)脈閉塞、高灌注綜合征、支架變形［10-11］。本研究報(bào)道的56例頸動(dòng)脈狹窄患者行CAS，術(shù)后出現(xiàn)高灌注綜合征、心動(dòng)過緩、血壓下降、血管痙攣、穿刺部位血腫、假性動(dòng)脈瘤等并發(fā)癥。

高灌注綜合征是由于血管高度狹窄解除后血運(yùn)重建，大量血液流入原先處于低灌注壓的腦組織區(qū)域，腦血管不能在短時(shí)間內(nèi)適應(yīng)增高的腦血流與腦灌注壓，從而發(fā)生腦血管壁通透性的改變，血-腦脊液屏障受破壞，發(fā)生腦組織腫脹、出血。對于頸動(dòng)脈高度狹窄的高危患者，在釋放支架前可使用球囊預(yù)擴(kuò)狹窄處，使缺血腦組織能夠適應(yīng)這種急劇改變，支架釋放時(shí)速度緩慢、動(dòng)作輕柔。護(hù)士要加強(qiáng)患者生命體征的觀察，尤其是血壓、意識的觀察，將血壓控制在合適的水平，血壓不能過高，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告并處理。

頸動(dòng)脈竇部狹窄行支架置入血管成形術(shù)患者出現(xiàn)心動(dòng)過緩及血壓下降與頸動(dòng)脈竇部有壓力感受器有關(guān)。支架釋放時(shí)，對置入部位血管壁產(chǎn)生緩慢持續(xù)的壓力，當(dāng)頸動(dòng)脈竇部壓力感受器感受到壓力，興奮壓力感受器，經(jīng)舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)傳導(dǎo)到相應(yīng)神經(jīng)中樞，反射性引起心率減慢、心肌收縮力減弱及血管舒張。術(shù)中準(zhǔn)確、緩慢釋放支架可以減少這種并發(fā)癥的發(fā)生。Taha等［12］研究顯示，高血壓發(fā)生率為6.8%，低血壓發(fā)生率為32.6%，心動(dòng)過緩發(fā)生率為15.9%。術(shù)中、術(shù)后護(hù)士因應(yīng)密切監(jiān)測心率、血壓的變化，備好急救器材及藥品，心率、血壓變化時(shí)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，給予相應(yīng)處理。隨著患者血管壁對置入支架逐漸適應(yīng)，心率、血壓可恢復(fù)正常，從而停用相關(guān)藥物。

血管痙攣因術(shù)中手術(shù)操作和金屬支架對血管的牽拉刺激引起血管痙攣。術(shù)中操作動(dòng)作要仔細(xì)輕柔、迅速準(zhǔn)確、盡量減少導(dǎo)管和導(dǎo)絲對血管壁的刺激、損傷和血管內(nèi)的停留時(shí)間，術(shù)后給予積極的抗凝、抗血小板聚集等治療，必要時(shí)給予罌粟堿擴(kuò)血管治療。術(shù)前做好患者肢體肌力的評估，并與術(shù)后進(jìn)行對比。

穿刺處局部血腫主要原因是老年人血管彈性差、操作者穿刺手法不當(dāng)、同一部位反復(fù)穿刺、局部壓迫止血不徹底、術(shù)后穿刺側(cè)肢體活動(dòng)頻繁、活動(dòng)度過大所致。故拔鞘后局部應(yīng)壓迫15 min以上，確認(rèn)無出血時(shí)，用彈力繃帶加壓包扎，動(dòng)脈止血器壓迫穿刺點(diǎn)8 h，同側(cè)下肢禁止做屈曲動(dòng)作，制動(dòng)24 h。護(hù)理中囑患者勿煩躁，勿過早、過多運(yùn)動(dòng)下肢，延長臥床時(shí)間，煩躁的患者給予鎮(zhèn)靜治療。

綜上所述，CAS治療頸動(dòng)脈狹窄雖為微創(chuàng)，但仍存在許多潛在的風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)前充分的準(zhǔn)備，術(shù)中、術(shù)后加強(qiáng)護(hù)理，特別應(yīng)加強(qiáng)術(shù)后患者病情及并發(fā)癥的觀察與護(hù)理，可提高患者對手術(shù)的適應(yīng)性，有助于減少并發(fā)癥，提高手術(shù)成功率。

［1］郭奕彤，譚志剛.血管內(nèi)支架材料特點(diǎn)與缺血性腦卒中的治療效果［J］.中國組織工程研究，2013，17（12）：2257-2264.

［2］Groschel K，Ernemann U，Riecker A，et al.Incidence and risk factors for medical complications after carotid artery stenting［J］.J Vasc Surg，2005，42（6）：1101-1106.

［3］賈曉軍，周華東.頸動(dòng)脈支架置入術(shù)后并發(fā)癥及處理方法的探討［J］.重慶醫(yī)學(xué)，2008，37（7）：718-720.

［4］李雅國.頸動(dòng)脈支架置入術(shù)并發(fā)癥及處理方法［J］.中國神經(jīng)免疫學(xué)和神經(jīng)病學(xué)雜志，2011，18（3）：156-158

［5］徐麗.頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄患者行頸動(dòng)脈支架植入治療的護(hù)理［J］.護(hù)理與康復(fù)，2010，9（5）：407-409.

［6］王明霞，尚曉霞，陳靜.頸動(dòng)脈狹窄支架植入術(shù)后患者的護(hù)理［J］.中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2013，16（22）：106-107.

［7］賈秀華.腦血管狹窄患者介入治療后并發(fā)癥原因分析及護(hù)理［J］.護(hù)理學(xué)雜志，2007，22（13）：34-35.

［8］武國德，張廷華，王歡，等.支架術(shù)治療癥狀性MCA狹窄的圍手術(shù)期并發(fā)癥及其管理［J］.中風(fēng)與神經(jīng)疾病雜志，2007，24（1）：67-70.

［9］Massop D，Dave R，Metzger C，et al.Stenting and angioplasty with protection in patients at high-risk for endarterectomy：SAPPHIRE Worldwide Registry first 2，001 patients［J］.Catheter Cardiovasc Interv，2009，73（2）：129-136.

［10］Parlani G，De Rango P，Norgiolini L，et al.Timing of complications during carotid artery stenting.How can they be predicted？［J］.Acta Chir Belg，2006，106（4）：367-371.

［11］吳志強(qiáng)，李潤雄，羅根培，等.頸動(dòng)脈支架植入術(shù)治療重度頸動(dòng)脈狹窄［J］.新醫(yī)學(xué)，2012，43（6）：372-375.

［12］Taha MM，Toma N，Sakada H，et al.Periprocedural hemodynamic instability with carotid angioplasty and stenting［J］.Surg Neurol，2008，70（3）：279-285.

10.3969/j.issn.1009-5519.2016.01.049

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1009-5519（2016）01-0125-03

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（2015-08-27）