周露玲，曾　立，宋曉松，陳吉祥，楊　琴（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，重慶400016）

·案例分析·

以非酒精中毒性皮質(zhì)損害為主的韋尼克腦病1例分析*

周露玲，曾立，宋曉松，陳吉祥，楊琴△（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，重慶400016）

韋尼克腦??；大腦皮質(zhì)；酒精中毒；病例報(bào)告

韋尼克腦病（Wernicke′s encephalopathy，WE）是由維生素B1缺乏引起的急性嚴(yán)重神經(jīng)精神綜合征。其具有典型的臨床三聯(lián)征，即意識(shí)障礙、眼肌麻痹和共濟(jì)失調(diào)，但在臨床上有典型三聯(lián)征者不足20%［1］，這給WE的早期診斷帶來(lái)難度。WE特征性磁共振成像（MRI）表現(xiàn)為乳頭體、丘腦、中腦頂蓋部及導(dǎo)水管周圍對(duì)稱性T2、液體衰減反轉(zhuǎn)回復(fù)序列（FLAIR）高信號(hào)，但也有不典型者可僅在小腦、顱神經(jīng)核、大腦皮質(zhì)出現(xiàn)異常信號(hào)，更增加了WE的診斷難度［1-3］。本文報(bào)道非酒精中毒性以皮質(zhì)損害為主的WE 1例，以提高臨床醫(yī)生對(duì)該病的認(rèn)識(shí)。

1　臨床資料

患者，男，70歲，因“腹脹、食欲減退1+月，反應(yīng)遲鈍4天”，于2014年3月17日入院。患者于入院前1+月無(wú)明顯誘因出現(xiàn)呃逆、反酸、腹脹、左上腹隱痛、惡心、厭油、食欲減退，每天進(jìn)食量減半，無(wú)發(fā)熱、皮膚黃染、嘔血、黑便、腹瀉等不適。于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行胃鏡檢查示“慢性胃竇炎、幽門螺桿菌（Hp）陽(yáng)性（+）”，予以甲硝唑、蘭索拉唑抗Hp治療14 d，癥狀無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，食欲減退逐漸加重，日進(jìn)食量?jī)H為病前1/3。再次于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院復(fù)查13C呼氣試驗(yàn)示“Hp（+）”，繼續(xù)予以抗Hp治療7 d。之后，患者完全不進(jìn)食，僅少量飲水。入院前8 d，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院住院，行腹部彩色多普勒超聲（彩超）、癌譜、心電圖、心肌損傷標(biāo)志物、乙型肝炎病毒標(biāo)志物（乙肝兩對(duì)半）、肝功能等檢查均未見(jiàn)異常，予以蘭索拉唑護(hù)胃、多潘立酮促進(jìn)胃腸動(dòng)力及補(bǔ)液營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)癥治療，患者腹脹、食欲減退仍無(wú)好轉(zhuǎn)。入院前4 d，患者出現(xiàn)反應(yīng)遲鈍、少語(yǔ)、表情淡漠、右上肢不自主抖動(dòng)、飲水嗆咳。入院前1 d，患者出現(xiàn)血壓下降，診斷為“心源性休克”，經(jīng)擴(kuò)容、升壓等治療血壓恢復(fù)正常。但患者仍反應(yīng)遲鈍、不能言語(yǔ)而轉(zhuǎn)入本院。10+年前因“膽囊結(jié)石”行膽囊切除術(shù)。有糖尿病史3+年，發(fā)現(xiàn)血壓升高 8 d。吸煙40年，每天約20支，已戒煙10+年。否認(rèn)飲酒史。

入院時(shí)查體：體溫 36.6℃，脈搏 86次/分，呼吸20次/分，血壓165/79 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。意識(shí)模糊，反應(yīng)遲鈍，不能應(yīng)答；雙眼瞼腫脹，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑0.3 cm，對(duì)光反射（+），雙側(cè)眼球外展不到位，有水平眼震；無(wú)面舌癱，頸軟；四肢肌張力增高，肌力Ⅴ級(jí)，感覺(jué)正常，雙上肢腱反射（++），雙下肢腱反射（+），雙側(cè)巴氏征陰性，雙側(cè)克氏征陰性，指鼻試驗(yàn)（+），閉目難立征（+），步態(tài)不穩(wěn)。心肺腹無(wú)異常，雙下肢不腫。

入院后查血?dú)夥治鏊釅A度（pH）7.434，二氧化碳分壓（PCO2）32.6 mm Hg，氧分壓（PO2）58 mm Hg，HCO3-21.8 mmol/L，動(dòng)脈血氧飽和度（SaO2）91%。肝腎功能、電解質(zhì)、血常規(guī)、凝血象、心肌損傷標(biāo)志物、腦鈉肽（BNP）及頭顱CT平掃、全腹CT、心電圖檢查等均正常。甲狀腺功能檢測(cè)示三碘甲腺原氨酸（T3）稍降低，促甲狀腺激素（TSH）正常。癌譜見(jiàn)鐵蛋白明顯升高。診斷：“Wernicke腦病？2型糖尿病，高血壓2級(jí)極高危，Ⅰ型呼吸衰竭”。即刻給予維生素B1100 mg，每天3次肌內(nèi)注射。次日患者開(kāi)始少量進(jìn)食。入院第4天，頭顱MRI見(jiàn)雙側(cè)頂枕葉皮層區(qū)基本對(duì)稱點(diǎn)狀及線狀分布磁共振彌散加權(quán)成像（DWI）高信號(hào)（圖1 A～F）。

根據(jù)患者有營(yíng)養(yǎng)不良、意識(shí)障礙、眼球運(yùn)動(dòng)障礙及共濟(jì)失調(diào)，經(jīng)復(fù)習(xí)WE的MRI影像學(xué)表現(xiàn)，診斷患者為WE可能性大，繼續(xù)給予維生素B1100 mg每天3次肌內(nèi)注射治療。入院第6天，患者食欲減退、腹脹、眼肌麻痹癥狀明顯好轉(zhuǎn)，腱反射正常。入院第8天，患者食量恢復(fù)到病前狀態(tài)，神志清楚，言語(yǔ)增多，反應(yīng)正常，眼球運(yùn)動(dòng)完全到位，無(wú)眼震，眼瞼腫脹消失，指鼻試驗(yàn)準(zhǔn)，步態(tài)不穩(wěn)明顯改善。入院第15天復(fù)查頭顱MRI見(jiàn)雙側(cè)頂枕葉皮層區(qū)點(diǎn)狀及線狀異常信號(hào)影消失（圖1 G～L）。經(jīng)治療后患者食欲減退、腹脹、眼肌麻痹消失，共濟(jì)失調(diào)明顯好轉(zhuǎn)。因此，WE診斷明確，經(jīng)治療好轉(zhuǎn)，予以出院。出院1個(gè)月隨訪，行走完全正常。

圖1　患者頭顱MRI特征

2　討　論

WE是由于維生素B1缺乏所致的嚴(yán)重中樞神經(jīng)系統(tǒng)代謝性疾病。任何引起維生素B1攝入不足，吸收、儲(chǔ)存、轉(zhuǎn)運(yùn)障礙或消耗增加的因素，如嗜酒、營(yíng)養(yǎng)不良、胃腸道手術(shù)、反復(fù)嘔吐、腹瀉、獲得性免疫缺陷病、長(zhǎng)期慢性感染性發(fā)熱、甲狀腺毒癥、腎衰竭透析、鎂缺乏等，都可引起維生素B1缺乏［1，4］。

維生素B1在體內(nèi)經(jīng)磷酸化生成二磷酸硫胺素。二磷酸硫胺素是丙酮酸脫氫酶復(fù)合體、α酮戊二酸脫氫酶復(fù)合體、轉(zhuǎn)酮醇酶和支鏈α酮酸脫氫酶的輔助因子，參與葡萄糖、脂類、氨基酸代謝。當(dāng)維生素B1缺乏時(shí)，上述酶功能受損，使糖脂類、氨基酸代謝障礙，從而引起神經(jīng)組織功能和結(jié)構(gòu)異常，產(chǎn)生相應(yīng)的癥狀和體征。同時(shí)，膽堿酯酶活性過(guò)高，大量破壞乙酰膽堿，使神經(jīng)傳導(dǎo)受影響，導(dǎo)致胃腸蠕動(dòng)緩慢、消化液分泌減少，出現(xiàn)食欲減退、消化不良等癥狀［4］。

WE常急性或亞急性起病，典型臨床表現(xiàn)為“意識(shí)障礙、眼肌麻痹和共濟(jì)失調(diào)”三聯(lián)征。但僅有10.0%～16.5%的患者具有典型三聯(lián)征癥狀，大部分患者僅有三聯(lián)征中的1個(gè)或2個(gè)癥狀，19%的患者沒(méi)有三聯(lián)征中任何癥狀［3］。這些無(wú)典型癥狀者可表現(xiàn)為頭痛、疲乏、易怒、腹部不適、注意力不集中、精神遲緩、冷漠、兒童生長(zhǎng)速度下降、低血壓、低體溫、癲癇、聽(tīng)力逐漸喪失等非特異性癥狀。這為早期診斷WE帶來(lái)嚴(yán)重困難［3，5］。

血紅細(xì)胞硫胺素轉(zhuǎn)酮醇酶活性或血清硫胺素、硫胺素焦磷酸濃度下降，有助于診斷WE，但由于技術(shù)難度及其特異性的限制，目前臨床開(kāi)展很少［5］。腦脊液檢查一般無(wú)異?；蚺加械鞍踪|(zhì)輕度增高。在疾病早期，腦電圖多正常，在疾病晚期可顯示非特異性的廣泛慢波［4］。

由于血清硫胺素檢測(cè)不能常規(guī)開(kāi)展，因此，在20世紀(jì)WE的診斷主要是臨床診斷。經(jīng)典的WE臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)包括臨床三聯(lián)征，但同時(shí)具備臨床三聯(lián)征者不足20%，導(dǎo)致成人WE生前診斷率僅20%～25%，兒童生前診斷率僅42%，而非酒精中毒性WE生前診斷率僅16%［4］。鑒于此，1997年Caine等［6］將WE診斷標(biāo)準(zhǔn)予以修改，即任何患者滿足以下任意2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)：（1）營(yíng)養(yǎng)不良；（2）意識(shí)障礙；（3）眼球運(yùn)動(dòng)障礙；（4）共濟(jì)失調(diào)，即需考慮WE可能；即刻給予大劑量維生素B1肌內(nèi)注射或靜脈用藥，治療后癥狀戲劇性好轉(zhuǎn)，即確診WE。

本例患者有食欲減退、腹脹1個(gè)月，半月前開(kāi)始幾乎不能進(jìn)食，因此存在營(yíng)養(yǎng)不良。入本院時(shí)檢查發(fā)現(xiàn)患者存在精神意識(shí)障礙、眼球運(yùn)動(dòng)障礙和共濟(jì)失調(diào)。滿足Caine診斷標(biāo)準(zhǔn)。即刻予以維生素B1100 mg肌內(nèi)注射，次日病情明顯好轉(zhuǎn)。之后連續(xù)予以維生素B1肌內(nèi)注射治療，臨床癥狀完全消失。雖然沒(méi)有檢測(cè)血維生素B1含量，但該例患者診斷WE證據(jù)充分。

WE特異性損害海馬-乳頭體-丘腦環(huán)路（Papez環(huán)路），也可損害中腦導(dǎo)水管和第四腦室周圍灰質(zhì)。這些部位雙側(cè)對(duì)稱損害是WE所特有。頭顱CT可見(jiàn)部分患者腦實(shí)質(zhì)低密度灶，腦溝、腦室擴(kuò)大，但檢出率僅13%［3，7］。隨著MRI在臨床的廣泛應(yīng)用，WE的MRI特征性異常逐漸被認(rèn)識(shí)。1998年，國(guó)外學(xué)者Antunez等發(fā)現(xiàn)，在MRI檢查中，中腦導(dǎo)水管周圍灰質(zhì)和背內(nèi)側(cè)丘腦對(duì)稱性T2和FLAIR高信號(hào)對(duì)WE診斷的敏感性達(dá)53%，特異性達(dá)到93%，且增強(qiáng)后病灶多有強(qiáng)化［7］。隨后陸續(xù)有WE患者尾狀核、紅核、胼胝體、齒狀核、小腦、額葉、頂葉皮質(zhì)及外展、面部、前庭和舌下神經(jīng)核也可有異常信號(hào)的報(bào)道［3］。這些異常信號(hào)經(jīng)維生素B1治療后可迅速消失。因此，MRI是目前診斷WE最有價(jià)值的檢查方法［5，8］。

本例患者在大劑量維生素B1治療后第4天行頭顱MRI檢查未見(jiàn)乳頭體、中腦導(dǎo)水管周圍、丘腦、下丘腦、第四腦室底部對(duì)稱性異常信號(hào)。其原因可能是：（1）患者癥狀已改善，MRI的異常信號(hào)可能已消失，此時(shí)的MRI不能真實(shí)反映維生素B1治療前的狀態(tài)。（2）患者的確是WE的不典型型，即僅在雙側(cè)頂枕葉皮層區(qū)出現(xiàn)基本對(duì)稱點(diǎn)狀及線狀分布，猶如“緞帶征”樣T2、FLAIR和DWI高信號(hào)。WE患者皮質(zhì)受累不典型且相對(duì)罕見(jiàn)。其可發(fā)生于酗酒和非酗酒患者。Zuccoli等［9］報(bào)道，在56例WE患者中僅1例出現(xiàn)皮質(zhì)損害。Langlais等［10］發(fā)現(xiàn)，多數(shù)給予不含維生素B1飼料喂養(yǎng)的小鼠頂葉皮質(zhì)和皮質(zhì)下白質(zhì)更易受損。

在MRI影像上，大腦額、顳、頂、枕皮質(zhì)出現(xiàn)“緞帶征”樣T2、FLAIR和DWI高信號(hào)時(shí)，需要考慮的疾病包括不典型WE、癲癇、可逆性后部腦白質(zhì)綜合征、低血糖癥及克雅病等。本例患者無(wú)癲癇、可逆性后部腦白質(zhì)綜合征、低血糖癥及克雅氏病的相應(yīng)表現(xiàn)，且經(jīng)過(guò)維生素B1治療后癥狀、體征及MRI的異常信號(hào)完全消失，因此，能排除上述4種疾病。

綜上所述，本例患者是營(yíng)養(yǎng)不良導(dǎo)致的WE。其MRI是頂葉皮質(zhì)“緞帶征”樣T2、FLAIR和DWI高信號(hào)。經(jīng)維生素B1治療后癥狀、體征及MRI表現(xiàn)完全恢復(fù)正常。因此，在臨床上，對(duì)食欲減退患者，應(yīng)盡可能考慮到有維生素B1缺乏的可能，及早給予相應(yīng)治療，以防止后遺癥或死亡的發(fā)生。

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B

1009-5519（2016）01-0155-03

國(guó)家自然科學(xué)基金面上項(xiàng)目（81071119）；衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)國(guó)家臨床重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)項(xiàng)目基金資助（衛(wèi)辦醫(yī)政函【2012】649號(hào)）。

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（2015-09-22）