李恒，陳江華

·專家論壇·

提高對終末期腎病腎臟替代一體化治療的認識

李恒，陳江華

慢性腎臟病（CKD）是嚴(yán)重威脅人類健康的重大疾病。隨著生活方式的改變，我國糖尿病、高血壓等疾病逐漸高發(fā)，這些疾病引起的CKD也顯著增多。據(jù)統(tǒng)計，目前我國CKD的發(fā)病率已高達10.8%，患者總數(shù)超過了1億人。部分CKD患者會進展為終末期腎?。‥SRD，俗稱尿毒癥），據(jù)估算目前我國ESRD患者已高達200萬左右，其中僅有50萬左右接受了腎臟替代治療，即便接受了腎臟替代治療，ESRD患者的長期生存率仍不理想。美國血透、腹透和腎移植患者5年的生存率僅為35.7%、41.9%和86%（2013USRDS）。我國2014年統(tǒng)計，血透齡大于5年的患者僅占18.5%，遠低于美（35%）、日（47.8%）等國?？梢?，我國ESRD的現(xiàn)狀是“發(fā)病率高、治療率低、長期生存率低”。如何提升ESRD患者的治療率和長期生存率是臨床上面臨的重大問題。

目前，ESRD患者主要依賴血液透析、腹膜透析和腎臟移植三種腎臟替代治療生存。腎臟移植能真正替代原有腎臟功能，療效最佳、費用最低，但是始終面臨著供腎短缺問題。腹膜透析能居家治療，較好地保護患者殘腎功能，但是環(huán)境不良或操作不當(dāng)易導(dǎo)致腹透相關(guān)性腹膜炎。血液透析是一種在醫(yī)院完成的間歇性短時治療，具有相對方便和便于醫(yī)務(wù)人員監(jiān)控等優(yōu)勢，但是醫(yī)療可及圈較小，且存在交叉感染等風(fēng)險。要提高ESRD患者的治療率和長期生存率，一方面需要在各項替代治療技術(shù)上取得突破；另一方面需要建立一種能充分發(fā)揮各項替代治療技術(shù)優(yōu)勢的一體化治療體系，為患者爭取最大獲益。

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院（浙大一院）從上世紀(jì)60年代起開展血透、腹透，70年代起開展腎臟移植。經(jīng)過40余年臨床探索和實踐，浙大一院在腎移植方面，先后建立了移植腎排斥高危人群術(shù)前甄別方法、急性排斥無創(chuàng)性診斷方法和腎移植術(shù)后重癥感染的預(yù)防方法，有效地遏制了排斥和重癥感染這兩項導(dǎo)致腎移植失敗和患者死亡的嚴(yán)重并發(fā)癥。在腹膜透析方面，以浙大一院牽頭在浙江省逐步建立起腹透分級網(wǎng)絡(luò)管理模式，使偏遠地區(qū)的腹透患者能享受到省級醫(yī)院同質(zhì)化的醫(yī)療服務(wù)，顯著提高了腹透質(zhì)量。在血液透析方面，浙大一院在亞太地區(qū)首先建立了無菌無熱源的透析用水技術(shù)，創(chuàng)新了血透血管通路的系列技術(shù)，發(fā)明并推廣應(yīng)用了一系列一次性血透用品，基本杜絕了血透交叉感染，改善了血透患者的生存質(zhì)量和生存時間。

除了上述技術(shù)進步外，浙大一院逐步建立和發(fā)展了“以腎移植為核心的終末期腎病一體化治療”體系，根據(jù)患者的病況、家庭情況和社會情況，為其制定最有利的腎臟替代方案，并適時調(diào)整。腎臟移植是目前最理想的腎臟替代治療方法，研究表明不經(jīng)過透析直接腎移植的ESRD患者長期生存率顯著高于其他腎移植患者及透析患者，透析時間越長腎移植后生存的時間越短。對于各項情況等均符合腎移植要求的患者，鼓勵其直接接受腎移植治療。對于目前尚不具備腎移植條件的患者，為其選擇透析方式，同時積極培養(yǎng)腎移植條件。家庭住址偏遠導(dǎo)致送醫(yī)困難是許多ESRD患者放棄治療的現(xiàn)實原因。腹膜透析可以很好地解決這一問題，此外腹膜透析還能較好地保持患者的殘余腎功能和治療費用較低等優(yōu)勢。研究表明，先接受腹透后接受血透的ESRD患者長期生存率顯著高于先接受血透后接受腹透的患者。因此，對等待腎移植的患者建議首選腹膜透析治療。經(jīng)過多年在浙江省范圍內(nèi)的推廣，目前浙江省的腹膜透析患者總數(shù)已居全國各省市自治區(qū)第一位，ESRD患者的治療率顯著提升。

通過終末期腎病腎臟替代治療技術(shù)革新和一體化治療體系的建立，浙大一院完成了一萬余例腎臟替代治療，患者10年生存率達到82.2%?？梢?，一體化治療帶來的益處是非常巨大的。希望廣大腎臟病工作者認識到腎臟替代一體化治療的優(yōu)勢，摒棄僅用自己掌握的方法治療ESRD患者的做法，真正從患者的長遠利益出發(fā)，為ESRD患者設(shè)計更加美好的未來！

“上醫(yī)醫(yī)未病之病”，廣大醫(yī)務(wù)工作者還應(yīng)將更多精力投入到ESRD的預(yù)防中去。開展CKD和ESRD的流行病學(xué)研究、采用互聯(lián)網(wǎng)加等模式創(chuàng)新糖尿病和高血壓等慢病的管理等都是非常有意義的研究方向。

希望通過大家的共同努力，我國CKD和ESRD的發(fā)生率能大幅下降，ESRD患者也能夠基本不影響自然壽命地快樂生活！

10.3969/j.issn.1671-0800.2016.04.001

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C

1671-0800（2016）04-0421-02

2016-03-19

（本文編輯：孫海兒）

310003杭州，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院

陳江華，主任醫(yī)師、教授、博士生導(dǎo)師，享受國務(wù)院特殊津貼，入選全國“百千萬人才工程”第一、二層次人員，獲美國NKF“國際卓越成就”獎?wù)隆Ｖ腥A醫(yī)學(xué)會腎臟病學(xué)分會副主任委員，衛(wèi)生部中國腎移植數(shù)據(jù)登記系統(tǒng)管理委員會副主任委員兼秘書長、浙江省醫(yī)學(xué)會腎臟病學(xué)分會主任委員、生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)會腎臟病透析移植分會主任委員、浙江省醫(yī)師協(xié)會腎臟內(nèi)科醫(yī)師分會主任委員、浙江省血液透析質(zhì)量控制中心主任等學(xué)術(shù)職務(wù)、《中華腎臟病雜志》副總編輯。Email：chenjianghua@zju.edu.cn