施翎，歐陽(yáng)凌霞，范汪洋，唐莉，鄔民香，崔寧，呂敏，姜繼光

西那卡塞治療繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥的臨床觀察

施翎，歐陽(yáng)凌霞，范汪洋，唐莉，鄔民香，崔寧，呂敏，姜繼光

目的探討西那卡塞治療維持性血液透析患者繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥（SHPT）的療效及安全性。方法選擇25例維持性血液透析并發(fā)中、重度SHPT且存在高血鈣及高血磷的患者，給予鹽酸西那卡塞聯(lián)合小劑量活性維生素D治療，于治療前，治療2、4、8、12周檢測(cè)血鈣、血磷、全段甲狀旁腺激素（iPTH），并分別于治療前，治療4、8、12周檢測(cè)血清堿性磷酸酶等生化指標(biāo)。結(jié)果患者治療2周iPTH水平開始下降，治療4周下降幅度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05），12周iPTH水平最低；治療2周后血鈣、血磷水平均較治療前低（均＜0.05），治療12周血磷達(dá)標(biāo)率為50.0%，血鈣水平治療2～12周期間變化差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05），1例發(fā)生低鈣血癥；觀察期間血清堿性磷酸酶差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05）。結(jié)論鹽酸西那卡塞可以降低血液透析SHPT患者的iPTH和血磷水平，聯(lián)合小劑量活性維生素D的治療，低鈣血癥發(fā)生率低。

甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥，繼發(fā)性；血液透析；活性維生素D；西那卡塞

繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥（SHPT）是慢性腎臟病（CKD）患者常見的并發(fā)癥之一，血液透析患者發(fā)病率可高達(dá)40.1% ～95.9%。SHPT可加重患者的鈣磷代謝異常，引起異位鈣化、骨骼的嚴(yán)重?fù)p壞，引發(fā)皮膚瘙癢、貧血、神經(jīng)系統(tǒng)損害及心血管事件發(fā)生等，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量及生存期。臨床上常使用活性維生素D類藥物治療，但其對(duì)伴發(fā)高血鈣、高血磷的患者存在著一定的局限性。寧波市泌尿腎病醫(yī)院血液凈化中心對(duì)此類患者使用西那卡塞進(jìn)行治療，療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選取2015年4—9月在本透析中心行規(guī)律血液透析3個(gè)月以上的維持性血液透析患者25例，血全段甲狀旁腺激素（iPTH）＞800 mmol/L、血鈣＞2.5 mmol/L、血磷＞1.78 mmol/L；排除伴有腫瘤、嚴(yán)重感染等疾病。其中男15例，女10例；平均年齡（48.84± 13.89）歲；平均透齡（7.96±3.26）年；原發(fā)病為慢性腎小球腎炎22例，糖尿病腎病2例，系統(tǒng)性紅斑狼瘡1例。

1.2方法患者均規(guī)律透析，透析頻率3次/周、每次透析4h，血液透析濾過治療頻率1次/周，尿素清除指數(shù)（Kt/V）＞1.3。所有患者起始治療每晚口服鹽酸西那卡塞25 mg，1個(gè)月后根據(jù)觀察指標(biāo)調(diào)整劑量，同時(shí)給予活性維生素D 0.25 g/d，療程3個(gè)月。

1.3觀察指標(biāo)分別于治療前、治療2、4、8及12周檢測(cè)患者的血鈣、血磷和iPTH，于治療前、治療4、8及12周檢測(cè)血清堿性磷酸酶（ALP）等生化指標(biāo)，并于治療前和治療12周后行甲狀旁腺B超、心臟彩超和胸部CT、X線等影像學(xué)檢查，觀察各指標(biāo)的變化及藥物不良反應(yīng)。

1.4統(tǒng)計(jì)方法使用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用 檢驗(yàn)。＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1治療前后iPTH、血鈣、血磷及鈣磷乘積水平比較患者iPTH水平治療2周后即開始下降，4周開始與治療前差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均＜0.01），12周下降至最低；血鈣、血磷及鈣磷乘積水平2周后均較治療前低（均＜0.05），12周血磷達(dá)標(biāo)率為50.0%，血鈣水平在治療2 ～12周期間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05），1例發(fā)生低鈣血癥。見表1。

2.2治療前后ALP比較治療12周期間，ALP水平無明顯變化（＞0.05）。見表1。

2.3治療前后影像學(xué)檢查比較治療前甲狀旁腺B超檢查顯示24例患者雙側(cè)甲狀旁腺不同程度增生，最大者達(dá)到24 mm×16mm，最小者為6 mm×4 mm，其中有2例存在單側(cè)甲狀旁腺腺瘤，僅1例患者甲狀旁腺未見明顯異常；心臟彩超檢查顯示13例患者二尖瓣和/或瓣環(huán)鈣化，1例主動(dòng)脈瓣鈣化；胸部影像學(xué)檢查顯示11例患者主動(dòng)脈、冠狀動(dòng)脈鈣化。治療12周后患者復(fù)查結(jié)果顯示：甲狀旁腺體積無明顯增多或縮小，心臟瓣膜和血管鈣化情況基本同治療前。

2.4藥物不良反應(yīng)3例出現(xiàn)惡心、胃脘不適等消化道不良反應(yīng)，2例未予特殊處理，1周后自行改善，1例因反應(yīng)嚴(yán)重自行停用西那卡塞后緩解；1例患者出現(xiàn)低鈣血癥，停用西那卡塞并補(bǔ)鈣2周后血鈣恢復(fù)正常，再次開始治療；其他患者無明顯不良反應(yīng)發(fā)生?；颊哐t蛋白、總膽紅素、白蛋白、膽固醇及三酰甘油等指標(biāo)治療前后無明顯差別。

3　討論

甲狀旁腺鈣敏感受體（CaSR）是甲狀旁腺功能的主要調(diào)節(jié)者，在SHPT的發(fā)生發(fā)展中有重要作用［1］。鹽酸西那卡塞是CaSR激動(dòng)劑，主要藥理作用是降低Ca2+調(diào)定點(diǎn)，提高鈣敏感受體對(duì)細(xì)胞外鈣的敏感性，降低甲狀旁腺激素水平，從而發(fā)揮減輕甲狀旁腺增生、改善骨代謝、減輕血管鈣化等一系列臨床治療作用。

由于SHPT的各種治療方法對(duì)血PTH、血鈣、血磷和鈣磷乘積有著不同的影響，聯(lián)合治療可能具有更佳的療效。ADVANCE研究［2］發(fā)現(xiàn)，中、重度SHPT的透析患者使用西那卡塞加小劑量維生素D治療更有利于各項(xiàng)指標(biāo)達(dá)標(biāo)。本文顯示，原鈣磷控制不佳的SHPT患者，經(jīng)鹽酸西那卡塞治療12周，血iPTH、血鈣、血磷及鈣磷乘積均較治療前下降，血磷達(dá)標(biāo)率為50%。

在ACHIEVE等［3］研究中，約7%應(yīng)用西那卡塞治療的患者發(fā)生了低鈣血癥。本文1例患者因漏服活性維生素D而發(fā)生低鈣血癥，停用西那卡塞并補(bǔ)鈣2周后，血鈣恢復(fù)正常，后聯(lián)合服用西那卡塞加活性維生素D，未再發(fā)生低鈣血癥；另有3例患者出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)，其他患者治療觀察期間無明顯不良反應(yīng)發(fā)生，西那卡塞耐受性良好。本文顯示西那卡塞可以降低血液透析患者血清iPTH水平，還可以引起血磷下降，聯(lián)合小劑量活性維生素D治療，低鈣血癥發(fā)生率低，是較佳的治療方案，為SHPT的治療提供了一種新的選擇。有研究顯示，西那卡塞可以長(zhǎng)期有效控制終末期腎病患者SHPT至少3年以上［4］，但由于本透析中心對(duì)西那卡塞的臨床應(yīng)用時(shí)間較短，未能體現(xiàn)藥物在減輕甲狀旁腺增生和改善血管鈣化的作用，且樣本量較小，還需要擴(kuò)大樣本進(jìn)一步觀察其長(zhǎng)期療效和安全性。

表1　治療前后各觀察指標(biāo)水平變化

［1］CozzolinoM，PashoS，F(xiàn)allabrinoG，et al. Pathogenesis of secondary hyperparathyroidism［J］.Int J Artif Organs，2009，32 （2）:75-80.

［2］Raggi P，Chertow GM，Torres PU，et al. The ADVANCE study：a randomized study to evaluate the effects of cinacalcet plus low-dose vitamin D on vascular calcification in patients on hemodialysis［J］. NephrolDialTransplant，2011，26（4）:1327-1339.

［3］Fishbane S，Shapiro WB，CorryDB，et al. Cinacalcet HCl and concurrent low-dose vitamin D improves treatment of secondary hyperparathyroidism in dialysis patients compared with vitamin D alone：the ACHIEVE studyresults［J］.ClinJ AmSoc Nephrol，2008，3（6）:1718-1725.

［4］Moe SM，Cunningham J，Bommer J，et al. Long-term treatment of secondary hyperparathyroidism with the calcimimetic cinacalcetHCl［J］.NephrologyDialysis Transplantation，2005，20（10）:2186.

10.3969/j.issn.1671-0800.2016.04.008

R582+.1

A

1671-0800（2016）04-0436-02

2015-10-10

（本文編輯：孫海兒）

315100寧波，寧波市泌尿腎病醫(yī)院

范汪洋，Email：talentfans@ 163.com