王　羽，羅　強，宋家虎，鄧忠良△（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院：.教務(wù)處；.研究生處，重慶40000）

學(xué)生標(biāo)準(zhǔn)化患者應(yīng)用于專業(yè)學(xué)位研究生畢業(yè)OSCE的實踐體會*

王羽1，羅強2，宋家虎1，鄧忠良1△
（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院：1.教務(wù)處；2.研究生處，重慶400010）

【提要】標(biāo)準(zhǔn)化患者（SP）在客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試（OSCE）中能考查醫(yī)學(xué)生問診技巧、醫(yī)患溝通能力及分析病例的辯證思維能力?；赟P在臨床能力評估中的重要性及學(xué)生標(biāo)準(zhǔn)化患者（SSP）的培訓(xùn)、管理可操作性強等特點對OSCE中引入SSP的實踐經(jīng)驗進行總結(jié)分析，能為今后進一步在臨床教學(xué)與評估中推廣應(yīng)用SSP，進一步提高學(xué)校專業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)質(zhì)量提供依據(jù)和參考。

教育考核；教育，醫(yī)學(xué)；學(xué)生標(biāo)準(zhǔn)化患者；客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試

標(biāo)準(zhǔn)化患者（standardized patient，SP）應(yīng)用于客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試（objective structure clinical examination，OSCE）作為一種獨立考站設(shè)置，其考核評價作用是醫(yī)學(xué)模擬人不能替代的。SP在考試中能考查醫(yī)學(xué)生問診技巧、醫(yī)患溝通能力和分析病例的辯證思維能力［1］?；赟P在臨床能力評估中的重要性及學(xué)生SP（student as standardized patient，SSP）的培訓(xùn)、管理可操作性強等特點，本院在2014屆臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生畢業(yè)OSCE中應(yīng)用了重慶醫(yī)科大學(xué)臨床技能實驗教學(xué)中心招募的SSP，本文對在OSCE中引入SSP的實踐經(jīng)驗進行了總結(jié)分析，旨在為今后進一步在臨床教學(xué)與評估中推廣應(yīng)用SSP、進一步提高學(xué)校專業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)質(zhì)量提供依據(jù)和參考。

1　背景與概念

1.1SP是經(jīng)過系統(tǒng)培訓(xùn)后能準(zhǔn)確表現(xiàn)患者的臨床癥狀、體征和病史，接受臨床檢查的健康者或患者，SP患者不僅扮演患者，還具有充當(dāng)評估者和教學(xué)指導(dǎo)者的功能［2］。SP是近年來國內(nèi)醫(yī)學(xué)教育研究中的熱點之一，也得到一定的推廣應(yīng)用，不僅應(yīng)用于本科生、專業(yè)學(xué)位研究生的臨床教學(xué)，還應(yīng)用于臨床技能考核。但由于我國醫(yī)學(xué)院校學(xué)生數(shù)量多、SP需要量大，而招募培訓(xùn)職業(yè)SP需組織大量人力和經(jīng)費投入，使很多醫(yī)學(xué)院校無法推廣應(yīng)用，經(jīng)費問題是制約SP在我國推廣普及的重要因素［3］。

1.2SSP是培訓(xùn)醫(yī)學(xué)生作為SP。醫(yī)學(xué)生本身具有醫(yī)學(xué)背景，可節(jié)省培訓(xùn)時間，也可節(jié)省培訓(xùn)費用，因此，相對于社會招募SP，時間和費用成本更低，更方便管理和組織［4］。

1.3OSCE是醫(yī)學(xué)教育專家Harden提出的一種醫(yī)學(xué)生成績考核評價方法，是標(biāo)準(zhǔn)化、結(jié)構(gòu)化的臨床考試，多年來在歐美醫(yī)學(xué)院校中得到廣泛應(yīng)用，近年來，在我國也有越來越多的醫(yī)學(xué)院校開始采用OSCE作為評價醫(yī)學(xué)生臨床技能的工具［5］。OSCE要求應(yīng)試者在規(guī)定時間內(nèi)在每個考站中根據(jù)結(jié)構(gòu)化臨床技能標(biāo)準(zhǔn)完成一系列臨床操作，突破了醫(yī)學(xué)教育中傳統(tǒng)的書面考試形式，可從多方面、多目的地評價醫(yī)學(xué)生臨床實踐能力［6］。

2　SSP應(yīng)用于OSCE的實施

2.1SSP的培訓(xùn)招募重慶醫(yī)科大學(xué)本科大學(xué)生作為SSP：（1）挑選方法，采取自愿報名招募方式，學(xué)生自愿報名，根據(jù)病例需求選擇學(xué)生作為培訓(xùn)對象［7］。從醫(yī)學(xué)相關(guān)專業(yè)本科生中招募的SSP具有一定的醫(yī)學(xué)相關(guān)知識包括醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識或臨床知識，相對于社會人員來講不需再培訓(xùn)醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識，只需對SSP所模擬的疾病進行深入培訓(xùn)。（2）培訓(xùn)方法，由各專業(yè)臨床教師編寫SSP培訓(xùn)劇本，盡量選擇具有實際應(yīng)用價值的常見病例，在挑選出來的SSP中分配所扮演的疾病，要求SSP結(jié)合疾病設(shè)定的劇本自學(xué)教科書的相關(guān)章節(jié)，熟記扮演患者的病史和體征，可以到相應(yīng)的臨床科室結(jié)合實際患者進一步體會。SSP接到劇本后完成以上工作，然后再由培訓(xùn)教師給予指導(dǎo)。按照各專業(yè)分組，每組由1名培訓(xùn)教師指導(dǎo)2～3名SSP。每名SSP扮演1種疾病。培訓(xùn)過程中培訓(xùn)教師首先考查SSP對疾病病史、癥狀、體征的理解和記憶程度，再更為深入地解讀劇本。然后培訓(xùn)教師以模擬疾病為單位，按理論精講、示教、討論、互問互查、提問、評估、總結(jié)的過程對SSP進行一對一培訓(xùn)［8］。（3）實戰(zhàn)演練，培訓(xùn)之后進入實戰(zhàn)演練階段，由指導(dǎo)教師對SSP進行問診和查體，并對SSP的表述進行點評及糾正。

2.2SSP的考核各專業(yè)臨床教師模擬考生對SSP掌握情況進行考核，考核合格后SSP才能獲得參加正式考核的資格［9］。為增強SSP在病例分析站中對考生的考核真實性與客觀準(zhǔn)確性，重慶醫(yī)科大學(xué)臨床技能實驗教學(xué)中心管理人員對SSP評分的客觀、準(zhǔn)確性進行了研究，結(jié)果顯示，在結(jié)構(gòu)性和客觀性評分方面SSP均能對自己同行的表現(xiàn)做出公正、準(zhǔn)確的評價［10］。

2.3評分標(biāo)準(zhǔn)的制定評分標(biāo)準(zhǔn)的制定分專業(yè)由專家組及編寫臨床病例劇本的教師共同制定。先由編寫劇本的教師根據(jù)臨床病例考查的知識點制定評分標(biāo)準(zhǔn)，再提交專家組討論，專家組結(jié)合教學(xué)大綱要求對評分標(biāo)準(zhǔn)進行集中討論和修訂，評分細(xì)則制訂充分考慮操作的要點、難點與關(guān)鍵點。一般來講根據(jù)不同病例考核的側(cè)重點不同可將評分標(biāo)準(zhǔn)分為3個部分，即病史采集、查體、交流技能。對學(xué)生的查體評價可分為操作前、操作過程及整體評價3個部分，每部分包含各自要點，設(shè)計好評分表。按確定后的評分標(biāo)準(zhǔn)對SSP進行培訓(xùn)，同時要培訓(xùn)SSP面對考生時的評分技巧，避免對考生產(chǎn)生提示作用，使評分更加公平、客觀。

2.4OSCE考站設(shè)置OSCE考站設(shè)置分為3個部分：第一部分為SSP考站，主要考核病例分析（包括問診、查體）；第二部分為模擬人考站，主要進行操作技能考核，如心肺復(fù)蘇、腹腔穿刺、氣管插管等操作；第三部分為讀圖讀片考站，主要進行輔助檢查診斷考核，如X線片、超聲讀片及心電圖讀圖等。本院研究生畢業(yè)OSCE共設(shè)6個站，為“5+X”形式，其中1～5站為固定考試項目，第6站考試項目從考試范圍中隨機抽考一項。每名學(xué)生有一個簽到條，每考一站由考官簽字，以提示考生掌握考試進度，每名學(xué)生必須通過6個站的考核后方能離開考場?？颊驹O(shè)置每個站點的考試時間不同，協(xié)調(diào)規(guī)劃各個考站的學(xué)生容量，每個站分別設(shè)不同的站點，如心臟檢查考站考試時間為10 min，就設(shè)置了3個心臟檢查考站；心肺復(fù)蘇考試時間為3 min，就設(shè)置了一個心肺復(fù)蘇站點；這樣能有效避免學(xué)生在某個考站因為人多而排隊。

3　效果評價

SSP患者應(yīng)用于OSCE本院的實踐經(jīng)驗與體會總結(jié)如下：（1）本院SSP是從本科生中招募，相對于普通SP患者便于集中管理和培訓(xùn)，成立相應(yīng)的社團，使SSP團隊的延續(xù)性和穩(wěn)定性較好；（2）SSP在SSP交流總結(jié)會上普遍認(rèn)為，扮演經(jīng)歷使其對所模仿疾病的知識印象深刻，對提高本身的問診及查體水平具有積極的促進作用，同時接觸患者時的自信心有所增強，有助于醫(yī)患溝通；（3）SSP具有一定的專業(yè)基礎(chǔ)知識，通過專業(yè)化培訓(xùn)和改進之后能客觀評價專業(yè)學(xué)位研究生的醫(yī)患溝通能力，臨床診斷能力。

經(jīng)過近年來在國內(nèi)各醫(yī)學(xué)高等院校的探索，OSCE已是對醫(yī)學(xué)生臨床能力考核的一種重要方式，在OSCE中采用了SSP考站，加強了對學(xué)生問診、查體等方面的考核，SSP扮演角色使病史和體征更加真實、具體，更加接近臨床實際病歷，同時每名考生面對同樣的病例和問題，對臨床能力的評價更加準(zhǔn)確、客觀、公平、真實。

4　存在問題與改進措施

針對本院對專業(yè)學(xué)位研究生進行畢業(yè)OSCE的情況反饋還存在以下問題：（1）SSP隊伍流動性較大，新來的SSP缺乏經(jīng)驗；（2）考生對SSP的考試形式還不夠適應(yīng)，導(dǎo)致考核結(jié)果具有一定偏差。改進措施：（1）加大對SSP的培訓(xùn)和演練力度，提前做好對考生的講座或培訓(xùn)，給考生提出明確的考核目標(biāo)和要求；（2）針對站點設(shè)置和考試時間調(diào)整、考核內(nèi)容優(yōu)化、評價標(biāo)準(zhǔn)細(xì)化的要求本院應(yīng)在前期實踐基礎(chǔ)上按照醫(yī)學(xué)國際化標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合其他高校成果經(jīng)驗，修訂并形成具有本校特色的成熟考試方案。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2016.06.053

C

1009-5519（2016）06-0933-03

重慶市教育委員會項目（113151、yjg122004）。

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（2015-12-03）