陳慧，朱燦，譚達全，劉余，尹抗抗，郭春秀湖南中醫(yī)藥大學，湖南 長沙 410208

《千金要方》論治小兒咳嗽特色探析

陳慧，朱燦，譚達全，劉余，尹抗抗，郭春秀
湖南中醫(yī)藥大學，湖南 長沙 410208

千金要方；小兒咳嗽；學術思想

《千金要方》為唐代著名醫(yī)家孫思邈所著，是一本具有較高學術價值的綜合性臨床著作，內容涉及內外婦兒各科，其中對兒科進行了專卷論述，且論治小兒咳嗽頗具創(chuàng)見，現(xiàn)將其論治小兒咳嗽的特色略作探討。

1　《千金要方》小兒咳嗽篇用方用藥的簡單概述

“咳嗽第六”［1］位于《千金要方》第五卷少小嬰孺方下。全篇共收錄有14首藥方，包含9首有名復方（竹瀝湯、紫菀湯、五味子湯、射干湯、八味生姜煎、四物款冬丸、菖蒲丸、桂枝湯、麻黃湯），1首有名單方（杏仁丸）以及3首無名復方加1首無名單方。文字簡明扼要、通俗易懂。

全篇用藥（含蜜和酒）45種。按使用頻率排序分別有：甘草（9次）、桂心（8次）、紫菀（8次）、蜜（7次）、款冬花（5次）、麻黃（5次）、半夏（4次）、大黃（4次）、生姜（4次）、細辛（3次）、杏仁（4次）、五味子（3次）、干姜（3次）、當歸（2次）、黃芩（2次）、麥冬（2次）。其余藥物有吳茱萸、川椒、丁香、草蔻、橘皮、川升麻、菖蒲、羚羊角、射干、木防己、人參、大棗等。部分藥物如烏頭、硝石、白礬、縮砂、伏龍肝等，后世少用甚至不用于治療小兒咳嗽。

2　《千金要方》小兒咳嗽篇病因病機的獨特認識

2.1首重外感，強調風寒入肺《千金要方》對小兒咳嗽病因病機的認識，十分注重外邪侵襲，尤其是“風寒邪氣”，如文中描述的“傷寒爆嗽”“風冷入肺”“爆冷嗽”等。雖有字面差異，但均指風寒犯肺，肺失宣降導致的咳嗽，但是縱觀全篇，卻未提及“風熱犯肺”“痰熱阻肺”等小兒咳嗽的常見病因，恐怕不是巧合。

針對風寒犯肺所致咳嗽，文中亦給出相應方劑予以治療。如紫菀湯治療小兒中冷及傷寒暴嗽；五味子湯治療小兒冷風入肺，上氣氣逆；菖蒲丸治小兒暴冷嗽及積風冷嗽。此外，像麻黃湯、桂枝湯、八味生姜煎等方劑雖未明言治療風寒入肺所致咳嗽，但方中所用桂枝、麻黃、生姜等藥具有發(fā)散風寒之功效，對風寒犯肺所致咳嗽當有良效。從文中多處論及“傷寒爆嗽”“風冷入肺”“爆冷嗽”，能夠看出《千金要方》十分重視風寒對小兒肺臟功能的影響，這與同時期名醫(yī)巢元方著《諸病源候論》之小兒雜病諸候四·嗽候［2］中所說：“肺主氣，候皮毛，而俞在于背。小兒解脫，風寒傷皮毛，故因從肺俞入傷肺，肺感微寒，即嗽也”的學術觀點是一致的。

但隨著溫病學派的發(fā)展與壯大，對于“風寒”所致小兒咳嗽的重視程度逐漸減弱，這值得醫(yī)者深思。在臨床門診中，使用小青龍湯化裁治療小兒咳嗽頻率較高，所獲良效頗多，如傅元謀教授用小青龍湯治療諸般咳嗽效如桴鼓［3］。然而，很多小兒感冒咳嗽，當今之醫(yī)家未經辨證就盲目使用抗生素及清熱解毒中成藥等寒涼之品，損傷小兒陽氣，加之家長對小孩寵愛有加，寒涼之品每過與之，造成小兒肺脾陽虛，不耐風寒。

2.2內因重視“乳食”“膈中有癖”《諸病源候論》之小兒雜病諸候四·咳逆候［2］有云：“咳逆，由哺乳無度，因挾風冷，傷于肺故也?！笔状蚊鞔_提出，乳食不節(jié)可以引起小兒咳嗽?！肚Ы鹨健吩诒酒幸裁鞔_強調了“乳食不節(jié)”導致小兒咳嗽，并指出在藥物治療的同時，尤其要節(jié)制乳哺，這樣才能藥到病除。而篇中“膈中有癖”當指痰飲停聚于胸膈之中，因所用方劑中的大黃、芒硝具有攻逐痰飲結實之效，并以蜜配，就是為防其傷及胃氣。此外，小兒具有脾常不足之生理特性，飲食不節(jié)，過食生冷，脾胃受損，運化失司，聚濕生痰，上犯于肺，宣降失常，而致咳嗽。因此，治療使用健脾消食藥的同時，告知家長應當合理喂養(yǎng)。

2.3病位僅言“肺脾”，未提肝腎《黃帝內經》［4］中說“五臟六腑皆令人咳，非獨肺也”，《千金要方》在本篇中亦明確強調了“肺”為小兒咳嗽的病位，同時亦指出小兒咳嗽與“脾”相關，看似《千金要方》在論治小兒咳嗽的過程中不夠充實，過于片面，實則不然。小兒肺臟嬌嫩，形氣未充，衛(wèi)外不固，寒溫不知自調，外邪從皮毛而入或直接入肺、肺失宣降，肺氣上逆，而發(fā)咳嗽；小兒脾常不足，飲食不節(jié)，脾虛生痰，痰儲于肺，肺失宣降，引發(fā)咳嗽。因此，小兒咳嗽的病機不完全與成人相同。

3　《千金要方》小兒咳嗽篇治法遣方的特色分析

3.1辛溫解表，善用麻桂麻黃辛溫，發(fā)汗解表，宣肺平喘，與桂枝相須為用，尤適宜外感風寒所致咳嗽，本篇中所用治療小兒咳嗽的紫菀湯、五味子湯、射干湯、麻黃湯等，均使用了這一藥對，此處反證了《千金要方》重視外感風寒是小兒咳嗽主因的學術觀點，同時指出《千金要方》長于運用汗法治療小兒咳嗽。當今之醫(yī)家在論治小兒咳嗽中，以化痰止咳、宣肺平喘藥為常，往往懼用麻黃、桂枝等辛溫發(fā)汗藥，尤其是濫用川貝現(xiàn)象嚴重，這與《千金要方》的主張相去甚遠。

3.2通腑肅肺，恢復氣機肺之宣發(fā)肅降失調是小兒咳嗽的基本病機，其治療當以恢復肺宣發(fā)肅降之能為要，《千金要方》根據(jù)腑以通為順，而通降腑氣以達肅降肺氣之目的，在治療上，以麻黃宣發(fā)肺氣，以復其宣發(fā)之能，以大黃通降腑氣，間接肅降肺氣，有異曲同工之妙，如竹瀝湯、紫菀湯、五味子湯三方均采用了此法。而杏仁丸中則是用麻黃宣肺，杏仁潤腸通腑以肅降肺氣，亦是此意。此外，小兒肺臟嬌嫩，不耐攻伐，故《千金要方》本篇中運用麻黃配伍五味子，用五味子之收斂防止麻黃宣發(fā)太過而致肺氣耗散，使宣肺而無傷正之慮。

3.3溫化痰飲，慎用苦寒《金匱要略》痰飲咳嗽篇說：“病痰飲者，當以溫藥和之”［5］。指出治療痰飲所致之病，當用辛溫之品，才可使痰化飲消，而諸癥得除?！肚Ы鹨健吩诖死碚撝笇拢又酒匾曂飧酗L寒的病因，在所立處方中，絕大多數(shù)使用了辛溫藥物，如麻黃、桂枝、干姜、細辛、生姜、蜀椒、吳茱萸等，同時，為防辛溫藥物過于燥烈，配以黃芩、大黃等苦寒之品以佐制之，亦是去性存用之法。

3.4酌用攻逐，喜用大黃本篇在小兒咳嗽的內因中提出“膈中有癖”，即痰飲停聚胸膈引發(fā)咳嗽，《千金要方》采用大黃配伍芒硝之法，大黃攻逐痰飲實邪，配以軟堅之芒硝，能使痰飲速去，胸膈通暢，氣機復常，咳嗽立止，篇中五味子湯下的無名方即使用此法。

而當今醫(yī)家之用藥，大抵雜泛而均停，既見之不明，而又治之不勇，病不能愈。尤其是對于小兒，辨證準確也不敢用攻下之品，在“人參殺人無過，大黃救人無功”幾成定勢的今天，消炎化痰止咳已成為當今治療小兒咳嗽的固定法則，探究《千金要方》論治小兒咳嗽用藥特色，有重要的臨床指導意義。

4　《千金要方》小兒咳嗽篇煎服方法靈活多變

4.1服藥頻次，因病制宜本篇所立方劑多是一日一劑，分三次服用，這與《傷寒論》 《金匱要略》之主張相同。但亦會根據(jù)病情的輕重緩急及方劑的力量大小而選擇合適的服藥次數(shù)。若病情輕，病勢緩，可一劑一日分四到五次服用，如八味生姜煎；若方劑力量峻猛，為防傷正，采用小量頻服的方法，如燒淡竹瀝；若病情急重，為獲速效，則采用日一服的方法，如五味子湯。而當今之醫(yī)家，不論病情輕重緩急，多數(shù)建議早、晚各服一次，一定程度上影響了治療效果。

4.2服用方法，變化多樣小兒易于哭鬧，不愿配合服藥，為解決這一問題。《千金要方》在本篇中提出了不同服藥方法。如四物款冬丸，先研成細末，用蜜調勻，取棗核大小，放置在母親乳頭上，使其飲之，讓其認為是在飲奶，這有助于小兒服藥；再者，桂枝湯的服法中，用綿放置湯中，提起綿滴入小兒口中，此法可防止小兒服藥量過大而導致嘔吐。

4.3服用藥量，以知為度適宜的藥量對臨床療效有一定影響，過少則不能達到治療效果或效果不限，過大亦不能達到治療目的，甚至變生他疾?！肚Ы鹨健吩诳刂扑幜可喜扇×藘煞N方法，一是根據(jù)患兒年齡大小來確定服用藥量，如在服用紫菀湯和五味子湯時，兩個月到三個月的患兒服用二合半，三個多月到六個多月的患兒為可服用三合；二是采用循序漸進的方法，先從小量開始，逐漸加量，如菖蒲丸，先服用三丸，逐漸加至十丸。

4.4服用劑型，常以蜜配《千金要方》確立治療小兒咳嗽的方劑中，使用了湯劑、丸劑、煎劑等多種方法，尤其是廣泛地使用了蜜。究其緣由，一是使用蜜能夠調節(jié)口味，易于給小兒喂藥；二是藥物經過蜜炙，能夠加強止咳的功效。本篇在蜜的使用上主要有三種方法，第一，先將藥物煎取一定的量，去滓后再與蜜同煎，如射干湯；第二，將藥物與蜜一起，同時煎煮，如八味生姜煎；第三，將藥物研磨，用蜜調和為丸，如棗核大小服之，如四五款冬丸、菖蒲丸等。

5　小結

綜上所述，《千金要方》論治小兒咳嗽學術特色鮮明，在理、法、方、藥以及煎服方面都有獨特的理論及臨床經驗。病因病機上，重視風寒犯肺，病位僅言肺脾；治療上喜用麻桂解表，善用大黃通腑肅肺，酌用攻逐祛痰飲；煎服方法靈活多變，頻次、服法、劑量各有特色，尤善用蜜?！肚Ы鹨健氛撝涡嚎人缘膶W術思想值得學習并運用于臨床。

［1］李俊德，高文柱.備急千金要方［M］.北京：華夏出版社，2008：106-107.

［2］南京中醫(yī)學院.諸病源候論校釋［M］.2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：1006-1007.

［3］武紫暉，黎輝.傅元謀教授應用小青龍湯治咳經驗［J］.環(huán)球中醫(yī)藥，2015，8（10）：1217-1219.

［4］楊永杰，龔樹全.黃帝內經［M］.北京：線裝書局，2009：52.

［5］何任.金匱要略語譯［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：76.

（責任編輯：劉淑婷）

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0256-7415（2016）04-0259-02

10.13457/j.cnki.jncm.2016.04.098

2015-12-10

湖南省科技廳資助（2014SK3051）；湖南中醫(yī)藥大學中醫(yī)基礎理論校級重點學科資助

陳慧（1976-），女，理學碩士，在讀醫(yī)學博士，講師，研究方向：中醫(yī)治則與治法研究。

郭春秀，E-mail：195582980@qq.com。