從肝主疏泄論治代謝綜合征

陳全福，楊榮源，葉煥文

廣東省中醫(yī)院，廣東廣州510020

從肝主疏泄論治代謝綜合征

陳全福，楊榮源，葉煥文

廣東省中醫(yī)院，廣東廣州510020

代謝綜合征；肝主疏泄；中醫(yī)學(xué)

隨著人類生活方式的改變，代謝綜合征的發(fā)病率不斷升高，與其靶器官損害相關(guān)的心腦血管病是導(dǎo)致死亡的重要原因，目前認(rèn)為，多種因素導(dǎo)致了代謝綜合征，但是社會壓力導(dǎo)致的情緒應(yīng)激，進(jìn)一步導(dǎo)致交感神經(jīng)激活這一機(jī)制的作用越發(fā)受到重視。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，肝主疏泄是肝臟調(diào)節(jié)情志的主要機(jī)制，現(xiàn)代的大量文獻(xiàn)研究也證實了這一點，筆者在臨床工作中從肝主疏泄治療代謝綜合征，取得了一定的效果，現(xiàn)試圖從這個角度去探討代謝綜合征中醫(yī)治療的新思路。

1 代謝綜合征流行病特征

美國膽固醇教育計劃專家組［1］認(rèn)為代謝綜合征（metabolic syndrome，MS）由6個部分組成：中心性（或腹型）肥胖、致動脈粥樣硬化性血脂不良、血壓升高、胰島素抵抗、致炎癥狀態(tài)、致血栓狀態(tài)。美國［2］估計代謝綜合征的發(fā)病率在總?cè)丝诘?/5～1/4，年齡大于50歲的人群中，歐洲［3］接近30％的患者是代謝綜合征，張蓉［4］估算我國至少有MS患者1億。隨著我國老齡人口的增加，估計MS將進(jìn)一步增加。由此可見，代謝綜合征是一個發(fā)病率高，影響大，預(yù)后差，多因素的疾病，需要加強(qiáng)對該疾病防治的研究。

2 代謝綜合征與交感神經(jīng)過度激活顯著相關(guān)

代謝綜合征的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，但從代謝綜合征定義中可以看出多個要素均與交感神經(jīng)系統(tǒng)有關(guān)，例如交感神經(jīng)激活與高血壓、血糖紊亂等關(guān)系極為密切，這提示交感神經(jīng)過度激活在代謝綜合征中有重要的作用。臨床試驗［5］證實，代謝綜合征患者尿24 h兒茶酚胺代謝產(chǎn)物是明顯增加的，給予治療性生活方式改變，如飲食治療、適當(dāng)體育鍛煉等，可顯著降低血漿兒茶酚胺水平［6］，使用微神經(jīng)檢測技術(shù)，最近兩項臨床研究均證實，代謝綜合征患者存在交感神經(jīng)系統(tǒng)的過度激活，即使排除了高血壓患者后上述結(jié)論仍然成立［7～8］。

國內(nèi)學(xué)者也對部分代謝綜合征人群的情緒壓力進(jìn)行了研究，趙洪燦等［9］采用隨機(jī)整群抽樣方法從杭州市西湖區(qū)教育局管轄的學(xué)校中抽取5所中學(xué)800名教師，采用統(tǒng)一設(shè)計的健康調(diào)查問卷和職業(yè)緊張量表進(jìn)行調(diào)查。發(fā)現(xiàn)中學(xué)教師MS患病率為21.88％，多因素Logistic回歸分析顯示，任務(wù)過重、任務(wù)沖突、責(zé)任感、業(yè)務(wù)緊張和軀體緊張均為MS患病的危險因素。段菊花［10］將70名老年男性分為正常對照（n=20）、腹型肥胖組（n=20）和代謝綜合征（Ms）組（n=30），研究發(fā)現(xiàn)，代謝綜合征組患者交感神經(jīng)活性是增強(qiáng)的，體重、BMI、WC、臀圍、腰臀比、血脂紊亂、Lep、Ins、AngⅡ的升高均可引起代謝綜合征患者SNS活性的增高。

因此，現(xiàn)有研究初步認(rèn)為，代謝綜合征是以腹部肥胖為核心，慢性炎癥及交感神經(jīng)的過度激活貫穿于整個疾病的始終，這一理論為代謝綜合征的治療提供了一個基礎(chǔ)理論依據(jù)，即阻斷交感神經(jīng)系統(tǒng)的活性可多向治療MS。

3 中醫(yī)整體觀念的優(yōu)勢可能成為干預(yù)代謝綜合征的有效方法

中醫(yī)天人相應(yīng)的整體觀念是中醫(yī)思維上的一個優(yōu)勢，通過因人因地因時等與病人的致病環(huán)境有關(guān)的因素的綜合考慮，給出個體化的辨證論治方案。代謝綜合征也是多種致病因素綜合作用的結(jié)果，特別是社會-心理-生物醫(yī)學(xué)模式越發(fā)重視把病人放在其具體的社會-心理環(huán)境中，通過飲食、行為方式改善、危險因素干預(yù)等綜合手段來進(jìn)行治療。有研究認(rèn)為，代謝綜合征是以中心性肥胖為核心，因此提出中醫(yī)的痰濕對應(yīng)這一中心性肥胖，也進(jìn)行了初步研究。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為代謝綜合征是交感神經(jīng)激活與中心性肥胖導(dǎo)致的慢性炎癥互相作用的結(jié)果，曾有研究試圖阻斷交感神經(jīng)來治療，Mahfoud等［11］納入50例頑固性高血壓伴有或不伴有糖調(diào)節(jié)受損患者，其中37例患者接受經(jīng)導(dǎo)管腎動脈射頻消融治療，13例患者為藥物對照。結(jié)果顯示，腎動脈消融組術(shù)后1月、3月的血壓下降。但此后美敦力［12］宣布SYMPLICITYHTN-3研究結(jié)果，初步提示RDN用于難治性高血壓的研究達(dá)到了主要安全性終點（主要不良事件及腎動脈狹窄發(fā)生率），但未能達(dá)到主要療效終點（診室血壓從基線至治療6月后的變化）。

可見，代謝綜合征的治療需要綜合手段，簡單的以阻斷交感神經(jīng)為靶標(biāo)的治療未能取得預(yù)期效果，因此必須回歸到中醫(yī)的整體觀念上考慮，而不是簡單的以單一環(huán)節(jié)的治療作為靶點。

從代謝綜合征的定義中可以看出在尚未出現(xiàn)冠心病、卒中等靶器官損害之前它是屬于心身疾病范疇的［13～14］，心身疾病往往存在心理社會緊張刺激的因素，在其發(fā)生發(fā)展過程中，這種刺激要么在時間上比較長久，要么在強(qiáng)度上比較劇烈，或者兩者兼?zhèn)?，它們長期作用，導(dǎo)致患者的心境長期不穩(wěn)定，最終導(dǎo)致心身疾病。因此在這個階段使用中醫(yī)干預(yù)并阻斷這個過程，可以充分發(fā)揮中醫(yī)治未病的作用，減緩代謝綜合征進(jìn)展到冠心病等嚴(yán)重靶器官損壞的階段。

4 肝主疏泄，調(diào)暢氣機(jī)，調(diào)節(jié)情緒，從而調(diào)整交感神經(jīng)張力，是其治療代謝綜合征的機(jī)制所在

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，肝主疏泄，是指肝氣具有疏通、暢達(dá)全身氣機(jī)的作用，能使人心情舒暢，既無亢奮，也無抑郁?，F(xiàn)代研究結(jié)合心理學(xué)對中醫(yī)肝臟在情志中的作用進(jìn)行了較多研究，例如喬明琦等［15］調(diào)查患者總計約92010例，情志病患者臟腑定位依次為肝（94.0％）、脾（31.6％）、胃（27.3％）、心（15.0％）、膽（10.1％）、腎（8.7％），提出了“多情交織共同致病首先傷肝”的科學(xué)假說。蔡炳勤［16］發(fā)現(xiàn)外科術(shù)后應(yīng)激，從肝論治，從而達(dá)到臟腑陰陽氣虛功能的平衡，疾病得以痊愈。

以上研究提示肝主疏泄是肝臟調(diào)暢氣機(jī)、調(diào)節(jié)情緒的主要機(jī)制，方藥中先生在前人認(rèn)識的基礎(chǔ)上進(jìn)一步論述了肝臟調(diào)節(jié)情志的作用，認(rèn)為，“肝者，罷極之本，魂之居也”［17］，《靈樞·本神》說：“隨神往來謂之魂”，魂是在神的指揮下反應(yīng)最快，亦步亦趨的，因此所謂“罷”即安靜或抑制，“極”指興奮或緊張，罷極之本“就是魂的作用，是指在心的指揮下所表現(xiàn)的正常的興奮和抑制作用，這就是臨床上對興奮或抑制功能失調(diào)的疾病，中醫(yī)多從肝論治的緣故。如果方藥中先生對肝為罷極之本的這一解釋是對的，那么，肝臟在心的指揮下所表現(xiàn)出“正常的興奮和抑制作用”的功能恰恰與交感神經(jīng)/副交感神經(jīng)的平衡具有良好的一致性，肝體陰而用陽的生理特性也為其“興奮和抑制作用”提供了生理基礎(chǔ)，也更深入地闡釋了肝主疏泄的臨床意義。

5 假說和初步驗證

筆者［18］選取代謝綜合征患者83例發(fā)現(xiàn)痰濕內(nèi)阻型代謝綜合征患者動脈僵硬程度比其余證型組更加嚴(yán)重。在此基礎(chǔ)上，筆者［19］研究了肝X受體（LXRs）在代謝綜合征（MS）大鼠模型中的表達(dá)及柴胡疏肝散的干預(yù)作用。采用高脂飼料喂養(yǎng)自發(fā)性高血壓大鼠造成MS模型，提示MS大鼠肝組織存在LXRs的高表達(dá)，柴胡舒肝散可降低MS模型大鼠LXRs的表達(dá)，其可能是治療MS的機(jī)理之一。

6 小結(jié)

隨著我國進(jìn)入老齡化社會，可以預(yù)計代謝綜合征的發(fā)病率會繼續(xù)升高，其導(dǎo)致的冠心病、腦卒中等嚴(yán)重靶器官損害對人們的健康造成極大危害，防重于治。作為一個于社會現(xiàn)代化進(jìn)程密切相關(guān)的心身疾病，代謝綜合征與交感神經(jīng)的關(guān)系非常密切，而中醫(yī)學(xué)認(rèn)為肝主疏泄，其調(diào)暢氣機(jī)、調(diào)節(jié)情志的作用在心身疾病的防治中有積極意義，肝為罷極之本，其在植物神經(jīng)的調(diào)節(jié)中起著非常重要的作用，筆者所在團(tuán)隊幾年來通過臨床及動物實驗也初步證實了疏肝治療可以改善代謝綜合征，因此，這一思考值得繼續(xù)探討，對中醫(yī)學(xué)治未病領(lǐng)域具有積極的作用。

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（責(zé)任編輯：劉淑婷）

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0256-7415（2016）08-0289-03

10.13457/j.cnki.jncm.2016.08.129

2016-04-25

國家自然科學(xué)基金（81273961/H2902）；廣東省中醫(yī)藥局課題（20121170）

陳全福（1976-），男，醫(yī)學(xué)博士，副主任中醫(yī)師，研究方向：中西醫(yī)結(jié)合重癥醫(yī)學(xué)及心血管疾病。