靳冬，王晶

1.武警后勤學(xué)院附屬醫(yī)院，天津300162；2.天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，天津300162

針灸療法治療腦卒中偏癱臨床療效評(píng)價(jià)的Meta分析

靳冬1，王晶2

1.武警后勤學(xué)院附屬醫(yī)院，天津300162；2.天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，天津300162

腦卒中；針灸；Meta分析

我國腦卒中發(fā)病率居世界前列，每年發(fā)生腦卒中患者達(dá)200萬，且正以每年10％的速度遞增，腦卒中復(fù)發(fā)率也非常高，大約有42％的腦卒中患者會(huì)二次復(fù)發(fā)，而這個(gè)比例的國際平均水平僅為20％；另外，腦卒中患者若沒有得到及時(shí)治療會(huì)遺留偏癱（半身不遂）、半側(cè)膚體障礙、膚體麻木、偏盲、失語等嚴(yán)重影響生活質(zhì)量的中風(fēng)后遺癥，致殘率高達(dá)75％，且40％以上的患者屬于重殘。腦卒中已經(jīng)成為威脅老年人健康的主要疾?。?］。因此，積極有效治療腦卒中后遺癥是減少腦卒中患者致殘率的重要途徑。針灸從古至今都是康復(fù)治療的常用療法，通過檢索發(fā)現(xiàn)，目前，發(fā)表的針灸治療腦卒中偏癱的文獻(xiàn)并不多，且文獻(xiàn)質(zhì)量良莠不齊，無法作為臨床治療的參考。檢索、整理自2007年以來發(fā)表的隨機(jī)對(duì)照文獻(xiàn)，對(duì)針灸治療改善腦卒中偏癱后遺癥患者運(yùn)動(dòng)功能及生活質(zhì)量的療效進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)，以期為臨床合理治療提供參考。

1 臨床資料

1.1 資料來源檢索中國知網(wǎng)，檢索自2007年發(fā)表的針灸治療腦卒中或者中風(fēng)偏癱的隨機(jī)對(duì)照文獻(xiàn)，并且文獻(xiàn)是以Fugl-Meyer（FMA）評(píng)分、Barthel指數(shù)（BI）為療效評(píng)價(jià)指標(biāo)，中文檢索詞為“針灸”并且“中風(fēng)偏癱”，“針灸”并且“腦卒中偏癱”。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)①文獻(xiàn)必須是隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)；②納入的病例符合公認(rèn)的腦卒中或者中風(fēng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)遺留有偏癱后遺癥的患者；③試驗(yàn)組的治療措施為常規(guī)治療（或者康復(fù)訓(xùn)練）+針灸治療；④對(duì)照組的治療措施為常規(guī)治療或常規(guī)治療+康復(fù)訓(xùn)練。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)①同一作者重復(fù)發(fā)表或者數(shù)據(jù)有重復(fù)的文獻(xiàn)；②與多數(shù)文獻(xiàn)的數(shù)據(jù)差異較大，導(dǎo)致文獻(xiàn)的試驗(yàn)結(jié)果變異性較大的文獻(xiàn)；③試驗(yàn)設(shè)計(jì)不嚴(yán)謹(jǐn)（例如對(duì)照組的治療方法與試驗(yàn)組無可比性、療效判定標(biāo)準(zhǔn)不夠權(quán)威等）的文獻(xiàn)；④總觀察例數(shù)少于40例，或者單組觀察例數(shù)少于20例的文獻(xiàn)；⑤統(tǒng)計(jì)方法不合理的文獻(xiàn)。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)由2位作者獨(dú)立評(píng)價(jià)符合要求的文獻(xiàn)，意見不一致時(shí)討論決定。評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)按照Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)員手冊(cè)5.3版推薦的質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)文獻(xiàn)的質(zhì)量，具體評(píng)價(jià)方法為：描述了隨機(jī)為1分（描述具體的隨機(jī)方法加1分）；描述了盲法為1分（描述具體的盲法加1分）；描述了分配隱藏為1分；描述了病例脫落及脫落原因?yàn)?分?？偡譃?分，若評(píng)分≥3分則該文獻(xiàn)發(fā)生選擇性偏倚、實(shí)施偏倚、損耗性偏倚和測(cè)量偏倚的可能性比較低，文獻(xiàn)質(zhì)量則較高；若評(píng)分＜3分，則文獻(xiàn)質(zhì)量較低。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用Review Manager 5.3軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料采用Mantel Haenszel χ2檢驗(yàn)，用相對(duì)危險(xiǎn)度（Odds Ratio，OR）表示，以95％的可信區(qū)間（CI）表達(dá)。采用χ2檢驗(yàn)分析各研究間的異質(zhì)性，當(dāng)各研究間有統(tǒng)計(jì)學(xué)同質(zhì)性時(shí)（P≥0.05），采用固定效應(yīng)模型（Fixed Effect Model）的Meta分析；當(dāng)各研究間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性時(shí)（P＜0.05），采用隨機(jī)效應(yīng)模型（Random Effect Model）的Meta分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)一般情況及質(zhì)量評(píng)價(jià)以“針灸”并且“中風(fēng)偏癱”，或者以“針灸”并且“腦卒中偏癱”為檢索詞，共檢索到161篇文獻(xiàn)，經(jīng)過閱讀文獻(xiàn)全文，共篩選出12篇符合要求的文獻(xiàn)。12篇文獻(xiàn)［2～13］納入共1228例，其中試驗(yàn)組617例，對(duì)照組611例，療程為1～6月，以3月療程居多。目前，發(fā)表此類文獻(xiàn)質(zhì)量普遍不高，文獻(xiàn)數(shù)量相對(duì)較少，綜合療效評(píng)價(jià)指標(biāo)的療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)不夠權(quán)威，而且各個(gè)試驗(yàn)結(jié)果的變異性較大，所以可選擇的文獻(xiàn)數(shù)量非常有限。12篇文獻(xiàn)中僅有2篇評(píng)分為2分，其余評(píng)分均為1分，文獻(xiàn)質(zhì)量可見一斑，具體結(jié)果見表1。

表1 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)一覽表

2.2 FMA評(píng)分療效比較共有8篇文獻(xiàn)［2、3、6、7、9～12］對(duì)針灸治療改善腦卒中偏癱后遺癥患者肢體運(yùn)動(dòng)功能的療效進(jìn)行了評(píng)價(jià)，異質(zhì)性檢驗(yàn)表明各研究間有異質(zhì)性（P=0.0003），故采用隨機(jī)效應(yīng)模型合并分析，OR合并=12.85，95％CI［10.69，15.02］，結(jié)果提示針灸治療改善腦卒中偏癱后遺癥患者肢體運(yùn)動(dòng)功能的療效與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=11.62，P＜0.00001），森林圖及漏斗圖見圖1及圖2。

圖1 森林圖

圖2 漏斗圖

2.3 BI療效比較共有8篇文獻(xiàn)［2～5，8～10，13］對(duì)針灸治療改善腦卒中偏癱后遺癥患者日常生活能力的療效進(jìn)行了評(píng)價(jià)，異質(zhì)性檢驗(yàn)提示各研究間有異質(zhì)性（P=0.002），故采用隨機(jī)效應(yīng)模型合并分析，OR合并=11.71，95％CI［9.51，13.90］，結(jié)果提示，針灸治療改善腦卒中偏癱后遺癥患者日常生活能力的療效與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=10.45，P＜0.00001），森林圖及漏斗圖見圖3及圖4。

圖3 森林圖

圖4 漏斗圖

3 討論

腦卒中是中老年人的常見病，隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷進(jìn)步，腦卒中的死亡率逐漸下降，但是腦卒中后遺留的肢體殘疾及神經(jīng)系統(tǒng)功能缺損嚴(yán)重影響了患者的日常生活能力，對(duì)患者家屬也是沉重的生活及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。中醫(yī)康復(fù)治療在改善腦卒中后遺癥方面有很好的臨床療效，針灸就是中醫(yī)康復(fù)治療的重要方法。現(xiàn)代研究提示，急性腦卒中患者功能恢復(fù)從發(fā)病后數(shù)天開始，1～3月恢復(fù)達(dá)最大限度，3月后因各種繼發(fā)性障礙恢復(fù)減慢［14～15］。因此，針刺在腦卒中患者病情穩(wěn)定、生命體征平穩(wěn)、無嚴(yán)重并發(fā)癥時(shí)即可早期治療，提高臨床療效。

Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分是由BRSS進(jìn)一步量化、精確發(fā)展而來，是目前國際上廣泛接受的、使用便捷的腦損傷后運(yùn)動(dòng)功能評(píng)價(jià)方法。評(píng)價(jià)的條目和分級(jí)水平容易被掌握，經(jīng)過訓(xùn)練，評(píng)價(jià)者能夠很快掌握評(píng)價(jià)的程序，不需要特殊的評(píng)價(jià)設(shè)備，同時(shí)，患者也易于接受，運(yùn)動(dòng)功能的評(píng)價(jià)在20 min內(nèi)能夠完成［16］。在采納的12篇文獻(xiàn)中，有8篇采用了FMA評(píng)分作為療效指標(biāo)，也說明了該評(píng)價(jià)指標(biāo)使用的廣泛性，結(jié)果顯示針灸治療組FMA評(píng)分療效優(yōu)于對(duì)照組，提示針灸治療在改善腦卒中偏癱患者肢體運(yùn)動(dòng)功能方面優(yōu)于對(duì)照組。BI量表是評(píng)價(jià)腦卒中偏癱患者日常生活能力的常用量表，具有操作簡單、耗時(shí)短等特點(diǎn)，內(nèi)容包括進(jìn)食、床與輪椅轉(zhuǎn)移、個(gè)人衛(wèi)生、如廁、洗澡、步行、上下樓梯、穿衣、大便控制、小便控制等10項(xiàng)內(nèi)容，總分100分。Meta分析結(jié)果顯示，針灸治療組BI評(píng)分療效優(yōu)于對(duì)照組，提示針灸治療在改善腦卒中偏癱患者日常生活能力方面優(yōu)于對(duì)照組。

不論是評(píng)價(jià)FMA療效還是BI評(píng)價(jià)療效，異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果均顯示各研究間有異質(zhì)性，考慮原因有：①量表評(píng)價(jià)具有一定的主觀性，即使是同一患者不同的評(píng)價(jià)者評(píng)分尺度也有偏差；②不同研究選擇患者的病情程度輕重有別，導(dǎo)致不同研究間的評(píng)分有偏差?？紤]到這兩點(diǎn)原因，在選擇文獻(xiàn)時(shí)剔除了異質(zhì)性較大的文獻(xiàn)，盡量縮小各研究間的異質(zhì)性，使研究結(jié)果更準(zhǔn)確。

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（責(zé)任編輯：劉淑婷）

R743.34

A

0256-7415（2016）08-0284-03

10.13457/j.cnki.jncm.2016.08.127

2015-12-10

靳冬（1981-），男，博士研究生，主治醫(yī)師，主要從事中西醫(yī)結(jié)合腦血管病方向。

王晶，E-mail：vicky326482@163.com。