劉敏，劉喜德，王安琪，楊夢霞

1.浙江中醫(yī)藥大學(xué)，浙江 杭州 310053；2.浙江省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院關(guān)節(jié)病科，浙江 杭州 310003

劉喜德中醫(yī)藥治療痛風(fēng)經(jīng)驗介紹

劉敏1，劉喜德2，王安琪1，楊夢霞1

1.浙江中醫(yī)藥大學(xué)，浙江 杭州 310053；2.浙江省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院關(guān)節(jié)病科，浙江 杭州 310003

痛風(fēng)；經(jīng)驗介紹；劉喜德

DOI：10.13457/j.cnki.jncm.2016.10.072

痛風(fēng)屬中醫(yī)學(xué)白虎歷節(jié)、痹證范疇，其名最早見于梁代陶弘景《名醫(yī)別錄》：“獨活，微溫，無毒。主治諸賊風(fēng)，百節(jié)痛風(fēng)無久新者?！敝嗅t(yī)藥治療本病具有一定優(yōu)勢。劉喜德教授是浙江省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院關(guān)節(jié)病科主任醫(yī)師，博士研究生導(dǎo)師，第三批全國優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才，擅長運用中醫(yī)藥治療各種中醫(yī)內(nèi)科疑難雜癥。劉教授遵循古方古法，善于引經(jīng)據(jù)典，臨床療效顯著。筆者有幸隨師侍診，獲益匪淺，現(xiàn)將劉教授運用中醫(yī)藥治療痛風(fēng)經(jīng)驗進行總結(jié)，以飧同道。

1　病因病機

痛風(fēng)，中醫(yī)學(xué)稱之歷節(jié)風(fēng)、白虎風(fēng)、白虎歷節(jié)等，屬痹癥范疇。劉教授認為本病發(fā)病的主要原因在于本虛標實，濕熱痰瘀相互為用；本虛有先后天之分，脾腎是關(guān)鍵，濁毒瘀結(jié)為之標，外邪流注經(jīng)絡(luò)，痹阻關(guān)節(jié)發(fā)病?！夺t(yī)學(xué)心悟》指出其病因為“三陰本虧，惡邪襲于經(jīng)絡(luò)”。“諸濕腫滿，皆屬于脾”，脾主運化而升清，為后天之本，痛風(fēng)患者多形體豐腴，喜食膏粱厚味，嗜酒，導(dǎo)致脾胃功能失調(diào)，運化失司，升清降濁無權(quán)，致使痰濕蘊結(jié)于內(nèi)；痰濕不能運化，滯于經(jīng)脈關(guān)節(jié)，與血相結(jié)，化為濁瘀，則關(guān)節(jié)腫痛、畸形，甚則破潰，滲溢脂膏。

腎乃一身陰陽之根本，主藏精，主水，為先天之本，若腎陽虛憊，溫煦氣化無力，水液即易聚于下焦，濕濁之邪本應(yīng)經(jīng)腎的蒸騰作用，轉(zhuǎn)化為尿液，腎陽衰微，濕濁下注于腎，不能排出體外就會損傷腎精；腎與膀胱相表里，膀胱氣化功能亦會有所影響；久病陰陽俱虛，則見下肢脹滿，腰膝酸痛，小便不利，夜尿次數(shù)增多等腎氣不利、腎精受損癥狀，甚至出現(xiàn)眩暈、心悸、喘咳等水飲停駐諸多變證。

朱丹溪云“熱盛則痛，濕盛則腫”、“痰火多痛，風(fēng)濕多腫”，劉教授據(jù)此認為，痛風(fēng)之病因，必有濕、有熱、有痰，互為外邪阻滯，膠著為患。濕為陰邪，性重濁而黏膩，易阻遏氣機，損傷陽氣，濕熱交阻，則經(jīng)絡(luò)關(guān)節(jié)局部紅腫灼熱；氣血阻滯不通，則關(guān)節(jié)疼痛，甚至活動受限，步履維艱；熱為陽邪，陽盛則熱，可見發(fā)熱口渴、面赤心煩、舌紅苔黃膩等熱象。由于濕熱互結(jié)，膠著難解，病程多纏綿難愈，而發(fā)病時以夜間為甚，因“血行于陰也”。

2　病發(fā)急者，化毒止痛

急性關(guān)節(jié)炎是痛風(fēng)患者最常見的首發(fā)癥狀，痛風(fēng)患者高嘌呤飲食或者飲酒后，關(guān)節(jié)突發(fā)紅腫熱痛，常于夜間痛發(fā)，每每疼痛劇烈，不堪忍受，常伴有發(fā)熱口渴，心煩面赤，舌紅苔黃膩等熱象，是痛風(fēng)急性發(fā)作期的典型癥狀。足部拇趾及第一跖趾關(guān)節(jié)是其好發(fā)部位，也常見于足踝、跟、膝和手指、腕、肘關(guān)節(jié)等處。邪熱壅盛，濕濁痰凝，瘀阻關(guān)節(jié)，“不通則痛”，故病變部位紅腫灼熱，劇痛無比。王燾在《外臺秘要·白虎方》中提到痛風(fēng)的特點為“其疾晝靜而夜發(fā)，其痛如白虎之噬”，可見其發(fā)病時疼痛之劇烈。

急性發(fā)作期，濁濕化熱，瘀阻關(guān)節(jié)，劉教授主張此時應(yīng)以緩解病人疼痛為主，急則治其標，選取清熱解毒，止痛通絡(luò)的藥物，先穩(wěn)定病情，減輕病人痛苦。臨床上根據(jù)病人自身情況，選用三妙湯（蒼術(shù)、黃柏、牛膝）加減，清熱祛濕，化瘀解毒。方中蒼術(shù)味苦辛，性溫，燥濕健脾利水，瀉飲消痰，痛風(fēng)患者脾濕得去，即固本清源，濕不自生；黃柏苦寒性沉降，濕熱下注下焦，下肢關(guān)節(jié)腫脹，黃柏瀉火除蒸，解毒祛濕力峻猛；牛膝苦甘酸性平，《本經(jīng)》曰“寒濕痿痹，四肢拘攣，膝痛不可屈伸，逐血氣，傷熱火爛，久服輕身耐老。”除了逐瘀通經(jīng)，補肝腎強筋骨外，牛膝善引血引火下行，與蒼術(shù)、黃柏共用，共奏三妙之功，清熱利濕，瀉火解毒，能有效緩解熱痛腫盛癥狀，臨床療效明顯，是痛風(fēng)急性發(fā)作期的基本方。熱盛者加知母、生地黃滋陰瀉火，濕盛者加薏苡仁合為四妙，關(guān)節(jié)僵硬活動受限者加威靈仙、海桐皮，疼痛劇烈者加蜈蚣、地龍、烏梢蛇等蟲類藥，加減變化臨癥各有不同，需細細分辨，小心斟酌。且急性期慎用大劑利濕利尿之品，易導(dǎo)致濁毒之邪流注關(guān)節(jié)而致關(guān)節(jié)腫痛再發(fā)。

3　病趨緩者，利濕泄?jié)?/h2>

劉教授認為痛風(fēng)急性發(fā)作期后即進入間歇緩解期，此時癥狀緩解，關(guān)節(jié)紅腫熱痛程度減輕，臨床常見關(guān)節(jié)腫脹變形，屈伸不利，活動受限，受累關(guān)節(jié)尿酸鹽沉積腫大，可見明顯痛風(fēng)結(jié)節(jié)，觸之僵硬。劉教授分析，此階段濕濁留戀肢體經(jīng)絡(luò)關(guān)節(jié)，與血相結(jié)形成血瘀，正氣虧虛加濕熱外邪侵擾瘀阻，血瘀經(jīng)久不化，瘀毒阻絡(luò)。痰飲濕濁，其性重濁趨下，表現(xiàn)為腳腫如脫、獨足腫大等。病程遷延難愈，痛風(fēng)石難以消退，久病耗損精氣，可致陰陽俱衰。

此期沒有急性期驟然發(fā)作、紅腫熱痛等急性癥狀，故應(yīng)標本兼治，更重其本，劉教授常選用萆薢、威靈仙、薏苡仁等，《本草綱目》曰：“萆薢之功，長于袪風(fēng)濕，所以能治緩弱頑痹、遺濁、惡瘡諸病之屬風(fēng)濕者”，是為祛濕通絡(luò)要藥?！端幤坊x》在解釋威靈仙功用中曰“宣通十二經(jīng)絡(luò)，主治風(fēng)、濕、痰壅滯經(jīng)絡(luò)中，致成痛風(fēng)走注，骨節(jié)疼痛，或腫，或麻木……以此疏通經(jīng)絡(luò)，則血滯痰阻，無不立豁”，可見威靈仙為導(dǎo)滯化痰、祛濕通絡(luò)的關(guān)鍵藥物。《本經(jīng)》曰薏苡仁“主筋急拘攣，不可屈伸，風(fēng)濕痹，下氣”，同時又能健脾補肺、清熱利濕。諸藥合用，扶正不忘祛邪，祛濕泄?jié)嵬ńj(luò)兼有健脾補肺，臨床能起到良好療效，是為常用藥。

4　病久及腎，益腎利濕

痛風(fēng)患者發(fā)病以來，正邪相搏，邪正進退僵持不下，患者正氣本較常人稍弱，濕濁瘀毒之邪長期侵擾機體，阻滯經(jīng)絡(luò)關(guān)節(jié)，機體不堪邪氣外侵，必將奮勇抵抗，而外邪源源不止，氣勢洶洶，往來交鋒，正氣必將損耗。受邪臟腑不能抵御邪氣，反受其困，外邪更侵，惡性循環(huán)，臟腑虛甚，日久及腎。

劉教授認為，痛風(fēng)患者最易受累臟腑不外脾腎二臟，其一：脾喜燥惡濕，痛風(fēng)患者濕氣較重，濕邪困脾，導(dǎo)致脾的運化功能減退，不能運化水液，則水飲停滯，同時脾氣受損，增加了痰濕內(nèi)飲等病理產(chǎn)物的生成，二者相互影響，脾臟虛衰。其二：脾為后天之本，腎為先天之本，相互依托，后天為先天不斷提供營養(yǎng)，后天受損，先天必定不得其充養(yǎng)，腎氣固然不能周全。脾胃虛則不能制水，水濕壅盛，必損其陽，五行相生相克，脾虛及腎，腎陽亦衰，腎陽不足，不能溫煦脾胃，脾陽亦虛。脾胃虛則土不制水而反克，腎虛水無所主而妄行，則水液潴留，痰濕為患。其三：腎主水，主骨，腎臟對水液的代謝作用可見一斑，與脾臟同理，水濕停滯機體，日久必然腎陽衰憊，而腎主骨，腎中精氣促進骨的生長發(fā)育及代謝，《內(nèi)經(jīng)》有云“腎氣乃傷，高骨乃壞”，痛風(fēng)的主要病變部位即為關(guān)節(jié)骨骼，結(jié)合實驗室檢查可見時間越久，關(guān)節(jié)病變程度越嚴重，腎臟功能損傷也越嚴重。

治療上劉教授主張益腎健脾，祛濕泄?jié)?，臨證常用熟地黃、山藥、茯苓、山萸肉、水陸二仙丹等加減，熟地黃滋腎益精為主藥，山藥益氣養(yǎng)陰、補脾肺腎，茯苓利水滲濕、健脾。此期當以固本為主，扶正為要，用藥多滋補，適當加入清利之品，臨證要細審虛（脾腎虧虛）、實（濁瘀邪氣）之多少，不可過用補益而致閉門留寇，亦不可一味泄?jié)幔缕⒛I更傷。

5　病案舉例

葉某，男，89歲，2014年11月15日初診。患者平素嗜酒，痛風(fēng)病史二十余年，每年發(fā)作2～3次，發(fā)作時服用西藥秋水仙堿、別嘌呤片緩解癥狀，未予特別重視，最近1年來，發(fā)作頻率明顯升高，且肝腎功能異常。3天前患者飲酒后，夜間痛發(fā)，左側(cè)第一、第二跖趾關(guān)節(jié)紅腫熱痛，行走困難，雙手關(guān)節(jié)僵硬，活動受限，可見痛風(fēng)結(jié)節(jié)，腰膝酸軟，口干口苦，夜寐不安，流涎，納食尚可，夜尿3～4次，泡沫尿，大便正常，舌質(zhì)暗紅、苔薄膩，脈細滑。查血尿酸：573 μmol/L，肌酐：141.7 μmol/L，尿素氮：6.17 mmol/L，尿蛋白（++）。診斷：痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎（腎虛濕滯型），予以利濕泄?jié)幔ńj(luò)益腎。處方：川牛膝、威靈仙、扯根菜、益智仁各10 g，土茯苓、萆薢、積雪草、海金沙（包煎）、玉米須、六月雪各15 g，石韋、金櫻子、鹽續(xù)斷各12 g，甘草3 g。7劑，每天1劑，水煎服。囑患者禁酒，多飲水，少食高嘌呤食物。二診：患者訴足趾疼痛明顯減輕，手關(guān)節(jié)僵硬程度緩解，腰膝酸軟，小腹墜脹，夜尿3次，泡沫尿，舌質(zhì)暗、苔薄。劉教授認為這是間歇緩解期腎臟損傷的典型表現(xiàn)，治療上予以補腎消腫，祛濕化濁，原方去川牛膝、玉米須，積雪草加量至30 g，鹽續(xù)斷加量至15 g，加皂角刺、夏枯草各10 g，地膚子15 g，繼服15劑。三診：患者已無明顯自覺癥狀，局部紅腫消退，復(fù)查血尿酸：414 μmol/L，肌酐：117.4 μmol/L，尿素氮：6.05 mmol/L，尿蛋白（+-），其他癥狀基本降至正常?；颊咭箪柟讨委煟弰t治其本，以補腎健脾固本為主，兼利濕化濁、消腫散結(jié)。處方：連翹、夏枯草、瓜蔞皮各10 g，芡實、萆薢、土茯苓、六月雪、鹽續(xù)斷、威靈仙各15 g，海金沙（包煎）、石韋、山萸肉各12 g，積雪草30 g，金櫻子20 g，甘草3 g。15劑，每天1劑，水煎服。后以該方加減服用2月，諸癥好轉(zhuǎn)。2015年4月22日電話隨訪，患者藥已服完，癥狀未再復(fù)發(fā)，囑禁酒，節(jié)制飲食，注意生活調(diào)攝。隨訪至今，癥狀未再發(fā)作。

按：本例患者病程長、年齡大，結(jié)合臨床癥狀與實驗室檢查可診斷為腎虛濕滯型痛風(fēng)。初診急性期表現(xiàn)較明顯，予以利濕泄?jié)?、通絡(luò)益腎為主，以緩解紅腫熱痛癥狀，減輕痛苦。二診患者疼痛好轉(zhuǎn)，治療以腎臟損傷為主要方向，此時治以補腎消腫、祛濕化濁，標本兼治，祛邪不忘扶正。三診為鞏固治療，患者檢查各項指標已恢復(fù)正常，治以補腎健脾固本，同時予利濕化濁、消腫散結(jié)。三診側(cè)重各有不同，藥味及劑量均細細斟酌，精益求精，終獲良效。

（責任編輯：馮天保，鄭鋒玲）

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0256-7415（2016）10-0170-02

2016-05-08

劉敏（1992-），男，碩士研究生，研究方向：中醫(yī)藥診治風(fēng)濕病的臨床及實驗研究。