何峰，朱婉華，張俠福

南通良春中醫(yī)醫(yī)院，江蘇 南通 226009

朱良春治療膽管細(xì)胞癌并發(fā)膽汁瘀積性黃疸醫(yī)案2則

何峰，朱婉華，張俠福

南通良春中醫(yī)醫(yī)院，江蘇 南通 226009

瘀積性黃疸；消癥散結(jié)；利膽退黃；顧護(hù)脾胃；名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)；朱良春

DOI：10.13457/j.cnki.jncm.2016.10.079

膽汁瘀積性黃疸分為肝內(nèi)性和肝外性，前者見于肝內(nèi)泥沙樣結(jié)石、癌栓、原發(fā)性膽汁性肝硬化等，后者見于膽總管結(jié)石、狹窄、腫瘤等，是肝癌、胰腺癌常見的并發(fā)癥。西醫(yī)主要采用外科手術(shù)引流及放置支架緩解黃疸，內(nèi)科保守治療效果不佳，對(duì)于部分失去手術(shù)及放置支架機(jī)會(huì)者，臨床苦無良方。朱良春教授為南通市中醫(yī)院主任中醫(yī)師、教授，全國名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，首屆國醫(yī)大師，南京中醫(yī)藥大學(xué)終身教授、博士研究生導(dǎo)師。朱教授從醫(yī)已逾80載，他因擅長運(yùn)用蟲類藥物治療風(fēng)濕、腫瘤等疾病，有“蟲類藥學(xué)家”之稱，其治學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)，勤于實(shí)踐，師古不泥，銳意創(chuàng)新，建樹頗多，是一位理論聯(lián)系實(shí)際的中醫(yī)臨床家?，F(xiàn)介紹其治療膽管細(xì)胞癌并發(fā)膽汁瘀積性黃疸經(jīng)驗(yàn)如下，以饗讀者。

1　病案舉例

例1：周某，女，61歲，2014年8月30日初診。患者于20天前無明顯誘因出現(xiàn)右上腹隱痛伴身目黃染，查上腹部CT：肝門區(qū)梗阻，膽管細(xì)胞癌。肝功能：總膽紅素：103 μmol/L，直接膽紅素：64.4 μmol/L，間接膽紅素：38.6 μmol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶：638 U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶：484 U/L，堿性磷酸酶：314 U/L，總膽汁酸：335.3 μmol/L，癌胚抗原（CEA）：5.7 ng/mL，糖類抗原CA199（CA199）＞1200 U/L，診斷為肝門膽管細(xì)胞癌?？紤]患者已失去手術(shù)可能，且行局部介入治療引流效果欠佳，遂求中醫(yī)藥治療?，F(xiàn)癥見身目黃染，四肢畏寒怕冷，倦怠乏力，右脅下隱痛不適，上腹脹滿不適，食欲不振，夜寐不佳，小便量少呈深黃色，大便發(fā)白呈陶土樣，質(zhì)稀，每天1～2次，舌淡紫、苔黃膩，脈沉細(xì)。查肝功能：總蛋白：59.2 g/L，白蛋白：33.9 g/L，直接膽紅素：231.8 μmol/L，總膽紅素：249.7 μmol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶：62.5 U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶：59.2 U/L，堿性磷酸酶：237.9 U/L，谷氨酰氨基轉(zhuǎn)移酶：318.1 U/L，前白蛋白：80 mg/L，總膽汁酸：14.12 μmol/L。中醫(yī)診斷：黃疸（陰黃），西醫(yī)診斷：肝門膽管細(xì)胞癌。中醫(yī)辨證：中陽不振，寒濕阻滯，氣滯血瘀，肝膽失于疏泄。治以健脾化濕、清熱解毒、化瘀散結(jié)，以扶正消癥方合大柴胡湯加減。處方：龍葵、黃芪、白花蛇舌草、茵陳、半枝蓮、蒲公英、金錢草各30 g，莪術(shù)、石見穿各20 g，徐長卿15 g，守宮、僵蠶各12 g，炮穿山甲10 g，蜈蚣、甘草各6 g。3劑，每天1劑，水煎服。

2014年9月2日二診：患者右脅下疼痛緩解，小便量稍增多，但仍色黃如濃茶，身目黃染依舊，大便已實(shí)，仍為白色陶土便。原方加海金沙30 g，郁金、生白芍各20 g，柴胡、厚樸各8 g，當(dāng)歸、赤芍各10 g，芒硝（分沖）6 g，枳實(shí)、枳殼、生大黃（后下）各5 g。6劑，每天1劑，水煎服。

2014年9月8日三診：患者訴服藥后前3天大便質(zhì)稀，每天3次左右，但大便顏色逐漸轉(zhuǎn)黃，身目黃染較前減輕，腹脹緩解，但仍感乏力、納差，舌淡、苔薄黃微膩，脈沉細(xì)。查肝功能：總蛋白：65.0 g/L，白蛋白：37.8 g/L，直接膽紅素：191.6 μmol/L，總膽紅素：228.9 μmol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶：58.9 U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶：63.4 U/L，堿性磷酸酶：215.7 U/L，谷氨酰氨基轉(zhuǎn)移酶：300.7 U/L，前白蛋白：101 mg/L，總膽汁酸：6.17 μmol/L?；颊唿S疸較前消退，但其素體脾陽虛衰，不可過于通利，遂上方加蒼術(shù)10 g，沉香曲20 g，生薏苡仁、熟薏苡仁各45 g，7劑，每天1劑，水煎服。

2014年9月15日四診：患者黃疸較前又有所消退，乏力減輕，胃納漸馨，小便量正常，色稍黃，大便質(zhì)軟、色黃，每天1次，舌淡、苔薄微膩，脈細(xì)。查肝功能：總蛋白：59.5 g/L，白蛋白：32.1 g/L，前白蛋白：96 mg/L，總膽紅素：80.8 μmol/L，直接膽紅素：53.9 μmol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶：44.4 U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶：58.0 U/L，堿性磷酸酶：176.8 U/L，總膽汁酸：10.72 μmol/L?；颊甙Y情已較平穩(wěn)，予原方30劑繼服。后隨訪患者病情穩(wěn)定，黃疸持續(xù)消退。

例2：張某，女，60歲，2014年10月28日初診?；颊?014年8月出現(xiàn)腹脹腹痛，查肝功能：總膽紅素：185 μmol/L，直接膽紅素：67.66 μmol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶：277 U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶：195 U/L。2014年10月16日至上海中山醫(yī)院查核磁共振示：肝門膽管腫瘤，肝內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移灶，門脈主干受累，小網(wǎng)膜及腹膜后淋巴結(jié)腫大，肝門膽管梗阻，肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，后行經(jīng)皮肝穿刺膽道引流術(shù)，術(shù)后患者黃疸無明顯消退，外接膽汁引流袋每天引流約40～50 mL。2014年10月23日在南通市腫瘤醫(yī)院住院查MRI示：肝門部膽管癌伴以上肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，門脈主干受侵，肝臟多發(fā)轉(zhuǎn)移，上腹腔及后腹膜淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；膽囊炎癥，右側(cè)胸腔積液，上腹腔少量積液。予護(hù)肝退黃、抗炎及補(bǔ)充白蛋白等對(duì)癥治療，癥情無改善，黃疸持續(xù)不退?，F(xiàn)癥見精神極度萎靡，消瘦，身目重度黃染，乏力，納差，稍食即感腹脹，夜寐欠佳，小便色黃，大便呈陶土樣，舌淡紫、苔薄白膩，脈細(xì)弦。查肝功能：總蛋白：52.4 g/L，白蛋白：29.1 g/L，直接膽紅素：234.3 μmol/L，總膽紅素：269.1 μmol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶：31.2 U/L，堿性磷酸酶：264.0 U/L，谷氨酰胺基轉(zhuǎn)肽酶：92.2 U/L，前白蛋白：64 mg/L，總膽汁酸：16.73 μmol/L。中醫(yī)診斷：黃疸（陰黃），西醫(yī)診斷：肝門膽管細(xì)胞癌。中醫(yī)辨證：氣滯血瘀，中焦不運(yùn)，肝膽失于疏泄，治以活血化瘀、消癥散結(jié)、清熱解毒、利膽退黃，以扶正消癥方合大柴胡湯加減。處方：龍葵、黃芪、白花蛇舌草、金錢草、茵陳、蒲公英、垂盆草、地耳草、珠兒參、楮實(shí)子各30 g，守宮、僵蠶各12 g，莪術(shù)、郁金各20 g，赤芍、白芍各15 g，當(dāng)歸、炮穿山甲、生大黃（后下）、五味子、枳實(shí)、枳殼、蟋蟀各10 g，蜈蚣8 g，羚羊角粉（吞服）1.2 g。7劑，每天1劑，水煎服。

2014年10月30日二診：患者乏力好轉(zhuǎn)，面部及鞏膜黃染有所消退，膽汁引流量每天約為100 mL，小便較前增多，大便質(zhì)稀，每天2～3次，仍為白色陶土樣，舌淡紫、苔薄白膩，脈細(xì)。查肝功能：總蛋白：58.5 g/L，白蛋白：30.9 g/L，直接膽紅素：217.7 μmol/L，總膽紅素：255.6 μmol/L，堿性磷酸酶：207.8 U/L，谷氨酰胺基轉(zhuǎn)肽酶：66.8 U/L，前白蛋白：72 mg/L，總膽汁酸：15.18 μmol/L。患者癥狀減輕，仍守前方，取3劑繼服。

2014年11月3日三診：患者精神轉(zhuǎn)佳，胃納漸馨，腹脹亦減輕，小便量約1500 mL每天，膽汁引流量明顯增多，維持在400 mL左右，大便質(zhì)稀，每天2～3次，但顏色轉(zhuǎn)黃，舌淡邊有齒痕、苔薄白微膩，脈細(xì)小弦。查肝功能：總蛋白：59.1 g/L，白蛋白：30.1 g/L，直接膽紅素：151.7 μmol/L，總膽紅素：199.7 μmol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶：48.1 U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶：58.5 U/L，堿性磷酸酶：179.7 U/L，谷氨酰胺基轉(zhuǎn)肽酶：100 U/L，前白蛋白：75 mg/L，總膽汁酸：14.18 μmol/L。患者癥情好轉(zhuǎn)，黃疸消退，大便稀溏雖有利于黃疸排泄，惟久瀉脾虛更甚，原方加炒白術(shù)30g，以善其后。3劑，每天1劑。

2014年11月6日四診：患者訴諸癥已去其七八，精神佳，胃納已如常人，腹脹已緩解，二便正常。舌淡、苔薄白微膩，脈細(xì)。予原方30劑繼服。

2014年12月6日五診：患者訴癥情基本緩解，復(fù)查肝功能：總蛋白：61.1 g/L，白蛋白：31.1 g/L，直接膽紅素：51.7 μmol/L，總膽紅素：99.7 μmol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶已恢復(fù)正常。守原方繼服。后隨訪半年，患者堅(jiān)持服藥，病情穩(wěn)定，黃疸消退。

2　治療特點(diǎn)

2.1消癥散結(jié)治其本治病求本，此2例患者黃疸均由癌腫壓迫所致，故散結(jié)消瘤、減輕壓迫當(dāng)貫穿治療全過程，朱教授臨床治療腫瘤常用以下三法：①清泄熱毒：凡見局部腫塊紅腫熱痛，口干，大便干結(jié)，舌質(zhì)紅、苔黃或糙，脈弦數(shù)等熱象，當(dāng)清泄熱毒，常用藥為白花蛇舌草、半枝蓮、地龍、山慈菇、生大黃等。如伴見脘腹脹滿，嘔吐，納呆，乃兼夾濕濁之象，可加藿香、厚樸、郁金、姜半夏、佩蘭等芳香化濕之品。若發(fā)熱劇，煩躁不安，或有神昏譫語、甚至有出血傾向，舌質(zhì)紅絳，脈弦數(shù)或洪數(shù)，屬血熱證者，應(yīng)加犀角、羚羊角、鮮生地黃、牡丹皮、赤芍、鮮石斛等涼血清熱養(yǎng)陰之品。②化痰散結(jié)消癥：痰是多數(shù)腫瘤的致病因素，朱丹溪曰“凡人身上、中、下有塊者多是痰”，《類證治裁》“結(jié)核經(jīng)年，不紅不腫，堅(jiān)而難移，久而腫痛者為痰核，多生耳、項(xiàng)、肘、腋等處”，因此滌痰散結(jié)是治療腫瘤的常用方法，常用藥物為天南星、生半夏、川貝母、紫背天葵、白芥子、守宮、僵蠶等。朱教授認(rèn)為，凡痰核之癥，非生半夏不為功，生者雖有毒，但煎煮后生者已熟，毒性大減，可加生姜三片先煎0.5 h。③化瘀軟堅(jiān)：腫瘤呈“瘀積癥癖證”者，皆可化瘀軟堅(jiān)，常用藥物有三棱、莪術(shù)、水蛭、穿山甲、土鱉蟲、丹參、桃仁、赤芍等，可使腫瘤變軟、縮小，減輕疼痛，改善癥狀，控制癌腫發(fā)展。此2例患者治療過程中均使用白花蛇舌草、僵蠶、炮穿山甲、蜈蚣、守宮等消癥散結(jié)藥物。朱教授把三種方法溶為一爐，擬定治療腫瘤的基本方為扶正消癥方：龍葵、白花蛇舌草、生黃芪、莪術(shù)、守宮、僵蠶、白毛藤、半枝蓮、甘草。

2.2利膽退黃治其標(biāo)肝內(nèi)腫瘤壓迫導(dǎo)致膽汁排泄不暢，產(chǎn)生黃疸，而黃疸持續(xù)加深會(huì)導(dǎo)致肝功能的進(jìn)一步破壞，腫瘤本身亦對(duì)肝臟的功能有所影響，故利膽退黃、保肝降酶是當(dāng)務(wù)之急，病例中使用大柴胡湯加減和解少陽樞機(jī)，清化濕熱?！秱摗吩唬骸皞?，發(fā)熱，汗出不解，心下痞硬，嘔吐而下利者，大柴胡湯主之?！逼洹靶南缕τ病睘樯訇枠袡C(jī)不利，濕熱內(nèi)結(jié)、氣機(jī)壅滯之征，“嘔吐而下利者”乃少陽膽火，乘襲陽明胃腸之象，胃氣上逆發(fā)為嘔吐，大腸傳導(dǎo)失司則下利。朱教授認(rèn)為大柴胡湯具有清膽和胃、消痞降逆之功，清而不凝，降而不伐，臨床應(yīng)于肝膽病效果頗佳。此2例患者方藥中含承氣湯類藥物，六腑以通為用，西醫(yī)研究膽紅素的代謝有“腸肝循環(huán)”這個(gè)途徑，故通腹瀉下后膽紅素的排出加快，減少腸道的再吸收，有利于黃疸的消退。

2.3時(shí)時(shí)注意顧護(hù)脾胃《素問》曰：“脾胃者，倉廩之官，五味出焉”，歷代醫(yī)家皆謂脾胃為后天之本，并將脾胃功能的恢復(fù)作為疾病轉(zhuǎn)歸的判斷依據(jù)，凡病者“得胃氣者生，失胃氣者亡”，故疾病的治療過程中，應(yīng)時(shí)時(shí)注意顧護(hù)胃氣。藥物亦依賴脾胃的消化、吸收，脾胃不健，運(yùn)化不良，療效亦降低。腫瘤晚期患者多胃氣虛弱，峻補(bǔ)難以起效，甚至導(dǎo)致患者腹脹加重，朱教授喜用黨參、炒白術(shù)、蒼術(shù)、薏苡仁等平穩(wěn)補(bǔ)之，中焦得運(yùn)，一身之氣血得以疏通，諸病預(yù)后則佳。

2.4辨病與辨證貫穿治療的全過程膽管細(xì)胞癌屬于中醫(yī)的黃疸、積聚、脅痛范疇，病機(jī)為氣滯血瘀、濕熱內(nèi)蘊(yùn)，病久者脾腎陽虛。朱教授治療腫瘤遵循辨證與辨病相結(jié)合的原則，腫瘤總病機(jī)為臟腑失和，氣機(jī)阻滯，瘀血內(nèi)結(jié)，故以消瘤散結(jié)治其本。此2例患者初診辨證均有少陽樞機(jī)不利、濕熱內(nèi)結(jié)的癥狀，使用大柴胡湯滌蕩濕熱、利膽退黃，明辨標(biāo)本緩急，用方大膽，但中病即止，方藥顯效后加健脾和胃藥物斡旋中焦收尾，選方用藥恰如雪中送炭，謂之審證求機(jī)治其本。

［1］朱良春.朱良春醫(yī)集［M］.長沙：中南大學(xué)出版社，2007.

［2］朱春林.傳世方藥大柴胡湯［M］.北京：化學(xué)工業(yè)出版社，2011.

（責(zé)任編輯：馮天保，鄭鋒玲）

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0256-7415（2016）10-0186-03

2016-05-08

何峰（1983-），男，主治醫(yī)師，研究方向：中醫(yī)腫瘤、風(fēng)濕病。