邱　樂(lè)，陳　延

(延安大學(xué)附屬醫(yī)院，陜西 延安 716000)

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高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血的微創(chuàng)外科治療進(jìn)展

邱樂(lè)，陳延

(延安大學(xué)附屬醫(yī)院，陜西 延安 716000)

[關(guān)鍵詞]高血壓；基底節(jié)；腦出血；微創(chuàng)外科

隨著我國(guó)逐漸步入老齡化社會(huì)以及社會(huì)工作生活節(jié)奏的加快，高血壓腦出血的發(fā)病率呈不斷上升趨勢(shì)，近年來(lái)隨著神經(jīng)外科手術(shù)治療效果的提高，取得了較為明顯治療的效果，但是手術(shù)本身具有的創(chuàng)傷性會(huì)對(duì)患者造成二次創(chuàng)傷，進(jìn)而影響手術(shù)療效和患者神經(jīng)功能的恢復(fù)。對(duì)于基底節(jié)區(qū)腦出血，由于其部位高發(fā)且因血腫常會(huì)壓迫內(nèi)囊區(qū)域重要神經(jīng)傳導(dǎo)束，傳統(tǒng)手術(shù)也會(huì)對(duì)其中重要神經(jīng)傳導(dǎo)束等造成二次創(chuàng)傷，影響手術(shù)療效和患者神經(jīng)功能的恢復(fù)。近年來(lái)越來(lái)越多的神經(jīng)外科醫(yī)生采用微創(chuàng)的手術(shù)方法治療基底節(jié)區(qū)腦出血，取得了較為理想的效果。筆者現(xiàn)擬對(duì)基底節(jié)區(qū)腦出血的各種微創(chuàng)外科手術(shù)治療方式及效果等現(xiàn)狀做一綜述。

1高血壓腦出血的微創(chuàng)治療手術(shù)適應(yīng)證

目前對(duì)于高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血的微創(chuàng)外科治療方式有多種：但大體上分為以下幾類[1]：包括小骨窗開(kāi)顱腦內(nèi)血腫清除術(shù)，CT定位下微創(chuàng)穿刺血腫外引流術(shù)，微骨窗入路神經(jīng)內(nèi)鏡輔助手術(shù)，微骨窗入路完全神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)，神經(jīng)導(dǎo)航下的微創(chuàng)手術(shù)，立體定向血腫排空術(shù)，神經(jīng)導(dǎo)航下神經(jīng)內(nèi)鏡腦內(nèi)血腫清除術(shù)等。呂新兵等[2]對(duì)80例高血壓腦出血的手術(shù)患者進(jìn)行回顧性分析，分析各種臨床指標(biāo)與預(yù)后的關(guān)系，并以術(shù)后6個(gè)月患者的GOS評(píng)分評(píng)定預(yù)后，通過(guò)研究認(rèn)為，高血壓基底節(jié)腦出血，手術(shù)預(yù)后的相關(guān)因素，主要有腦疝和術(shù)前GCS評(píng)分。楊前進(jìn)等[3]通過(guò)對(duì)119例高血壓腦出血患者血腫量及GCS評(píng)分等臨床資料的收集，采用保守、開(kāi)顱、微創(chuàng)3種方法治療，以治療后30 d SSS評(píng)分作為預(yù)后指標(biāo)，并結(jié)合出血量和GCS評(píng)分，通過(guò)研究認(rèn)為，對(duì)高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血患者，出血量40.0～90.0 mL、GCS評(píng)分>8分的患者適合微創(chuàng)手術(shù)，GCS<7分的患者適合開(kāi)顱手術(shù)；研究結(jié)果顯示，對(duì)于出血量25.0～39.9 mL的患者，各種治療方法預(yù)后無(wú)明顯差異。目前一般認(rèn)為無(wú)論對(duì)于何種手術(shù)方式，應(yīng)根據(jù)患者的出血量、GCS評(píng)分及是否存在腦疝等來(lái)選擇是否進(jìn)行微創(chuàng)治療[4]。一般認(rèn)為，應(yīng)對(duì)于發(fā)生腦疝的基底節(jié)區(qū)腦出血患者，盡快進(jìn)行開(kāi)顱手術(shù)搶救患者，應(yīng)以搶救患者生命為先，而不可一味追求微創(chuàng)治療，以免延誤患者生命。

2手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇

目前對(duì)于高血壓腦出血患者的手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇問(wèn)題，前人都有所研究，一般根據(jù)腦出血發(fā)病至就診手術(shù)的時(shí)間，可分為超早期、早期及延期手術(shù)(分別指發(fā)病6 h內(nèi)、發(fā)病6～48 h及發(fā)病48 h以后)，對(duì)于高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血患者手術(shù)治療，目前較多贊成的是超早期手術(shù)[5-6]。張文彬等[5]通過(guò)對(duì)56例高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血患者進(jìn)行超早期微骨窗經(jīng)側(cè)裂微創(chuàng)手術(shù)治療，認(rèn)為超早期手術(shù)治療有多方面的優(yōu)勢(shì)與特點(diǎn)，雖然超早期手術(shù)可能有再次出血危險(xiǎn)，但是可以通過(guò)對(duì)責(zé)任血管尋找和處理來(lái)降低出血率的發(fā)生。但對(duì)于其他的微創(chuàng)治療方法，如血腫穿刺治療，則應(yīng)該謹(jǐn)慎處理，以防止血腫的擴(kuò)大而增加手術(shù)難度。

3手術(shù)方法

對(duì)于高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血患者的微創(chuàng)治療，目前有多種方法，均在不斷的改進(jìn)和創(chuàng)新，下面進(jìn)行分別介紹。

3.1小骨窗開(kāi)顱腦內(nèi)血腫顯微清除術(shù)小骨窗開(kāi)顱腦內(nèi)血腫清除術(shù)有著較傳統(tǒng)去骨瓣開(kāi)顱術(shù)多方面的優(yōu)點(diǎn)，2005年我國(guó)神經(jīng)外科學(xué)者對(duì)2 464例高血壓腦出血患者進(jìn)行外科治療的多中心單盲研究，結(jié)果表明傳統(tǒng)骨瓣開(kāi)顱組3個(gè)月的病死率高于微骨窗開(kāi)顱組，且微骨窗開(kāi)顱組術(shù)后的多項(xiàng)指標(biāo)優(yōu)于傳統(tǒng)開(kāi)顱組[7]。小骨窗開(kāi)顱顯微血腫清除術(shù)是較早應(yīng)用的腦出血手術(shù)方式。通過(guò)改進(jìn)傳統(tǒng)開(kāi)顱手術(shù)的骨窗大小(直徑2.5～3.0 cm)后進(jìn)行血腫清除術(shù)。該術(shù)式有可局麻以及手術(shù)操作簡(jiǎn)單、入顱時(shí)間短和損傷小、療效好等優(yōu)點(diǎn)，并可以直視下止血。因骨窗小，不能夠充分減壓，因此對(duì)于腦疝前期或腦疝患者，大骨瓣開(kāi)顱清除血腫是更好的選擇。隨著神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)近年來(lái)的應(yīng)用與發(fā)展，很多醫(yī)療單位已采取小骨窗神經(jīng)內(nèi)鏡輔助手術(shù)治療腦出血患者。郭景鵬等[8]對(duì)50例血腫量為30～100 mL的基底節(jié)區(qū)腦出血患者采用傳統(tǒng)開(kāi)顱和神經(jīng)內(nèi)鏡輔助治療基底節(jié)區(qū)腦出血，對(duì)2組的平均手術(shù)時(shí)間以及手術(shù)創(chuàng)面和血腫清除率、術(shù)后ADL評(píng)分、病死率等比較，結(jié)果表明通過(guò)神經(jīng)內(nèi)鏡輔助治療基底節(jié)區(qū)腦出血具有微創(chuàng)、省時(shí)、直視、ADL評(píng)分高等諸多優(yōu)點(diǎn)。另外，隨著骨窗的改進(jìn)，陳東亮等[6]對(duì)12例基底節(jié)區(qū)腦出血患者采用超早期小翼點(diǎn)切口鎖孔經(jīng)外側(cè)裂手術(shù)治療，術(shù)后3～6個(gè)月以GOS評(píng)分隨訪結(jié)果顯示效果良好。

3.2神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)20世紀(jì)80年代開(kāi)始出現(xiàn)神經(jīng)內(nèi)鏡直視下腦出血手術(shù)治療并獲得成功，開(kāi)辟了腦內(nèi)血腫微創(chuàng)外科治療的新途徑。內(nèi)鏡技術(shù)完整體現(xiàn)了微創(chuàng)原則，能夠減少皮質(zhì)等重要結(jié)構(gòu)功能損傷，并且具有骨窗小的特點(diǎn)。隨著內(nèi)鏡設(shè)備的不斷進(jìn)步，目前可以通過(guò)內(nèi)鏡手術(shù)達(dá)到所需要的視野，并且可以在內(nèi)鏡下通過(guò)尋找責(zé)任血管進(jìn)行精細(xì)止血等操作，有利于更好地清除血腫。Toru Nagasaka等[9]通過(guò)采用神經(jīng)內(nèi)鏡多功能套管清除腦內(nèi)血腫，取得了良好的療效，且具有血腫清除率高、GCS評(píng)分恢復(fù)快、死亡率低、再出血率低等優(yōu)點(diǎn)。與神經(jīng)內(nèi)鏡有關(guān)的外科手術(shù)技術(shù)目前主要包括:神經(jīng)內(nèi)鏡輔助下腦內(nèi)血腫清除術(shù)、完全神經(jīng)內(nèi)鏡下腦內(nèi)血腫清除術(shù)、術(shù)中應(yīng)用B超輔助神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)以及與之相應(yīng)發(fā)展起來(lái)的各種新的技術(shù)和手術(shù)入路，具有廣闊的發(fā)展前景并取得了較好的治療效果。彭永東等[10]對(duì)106例基底節(jié)區(qū)腦出血患者分別行完全神經(jīng)內(nèi)鏡和顯微鏡輔助微創(chuàng)治療，比較兩者在手術(shù)時(shí)間、血腫清除率、再出血率以及術(shù)后GCS評(píng)分和ADL評(píng)分等，結(jié)果顯示完全神經(jīng)內(nèi)鏡下清除血腫更徹底、止血更可靠并且具有較好的療效。劉仲濤等[11]對(duì)32例基底節(jié)區(qū)腦出血患者通過(guò)神經(jīng)內(nèi)鏡結(jié)合術(shù)中B超與傳統(tǒng)開(kāi)顱清除血腫，對(duì)比血腫清除率和臨床療效，結(jié)果表明神經(jīng)內(nèi)鏡結(jié)合術(shù)中B超治療腦出血可顯著提高血腫清除率和臨床療效。另外，針對(duì)神經(jīng)內(nèi)鏡具有手術(shù)通道狹窄、鏡下術(shù)野不清、止血困難等缺點(diǎn)，Wang等[12]等通過(guò)應(yīng)用透明鏡鞘下神經(jīng)內(nèi)鏡清除幕上腦出血，研究發(fā)現(xiàn)其具有各方面優(yōu)點(diǎn)，且術(shù)后重癥病房住院時(shí)間較傳統(tǒng)開(kāi)顱術(shù)有明顯減少。我國(guó)也有學(xué)者通過(guò)自身改良發(fā)明了較實(shí)用的透明鏡鞘，取得了良好效果[13]。

3.3CT定位下血腫腔穿刺引流術(shù)在CT的定位下，通過(guò)穿刺，將穿刺針置于血腫腔內(nèi)吸除血腫并置管，結(jié)合纖溶劑溶解血腫并引流。此種方法具有可在局麻下完成、創(chuàng)傷小以及操作簡(jiǎn)單等優(yōu)點(diǎn)，比較適合于年老體弱以及身體狀況較差者。缺點(diǎn)有血腫清除不徹底、解除腦受壓效果有限、存在堵管情況、非直視操作、不能有效止血等，目前較少應(yīng)用。

3.4立體定向血腫排空術(shù)CT引導(dǎo)的立體定向技術(shù)治療ICH于20世紀(jì)70年代年首次應(yīng)用，此后國(guó)內(nèi)外學(xué)者進(jìn)行了大量的相關(guān)研究，1988年首次使用立體定向技術(shù)清除腦內(nèi)血腫，同時(shí)使用尿激酶輔助液化并引流殘留血腫，取得了較好的療效，是目前一種有效的腦出血的微創(chuàng)治療方法。應(yīng)用該方法清除血腫具有定位準(zhǔn)確、腦損傷小的優(yōu)點(diǎn)，可應(yīng)用于腦深部血腫如基底節(jié)區(qū)腦出血的治療，并且可通過(guò)碎化裝置、超聲手術(shù)吸引器以及高壓沖洗等方法來(lái)促進(jìn)血腫的排空。Akhigbe等[14]通過(guò)系統(tǒng)回顧分析發(fā)現(xiàn)，通過(guò)應(yīng)用立體定向技術(shù)清除血腫不能提高患者的生存率等最終結(jié)局，但可以提高患者的生存質(zhì)量和生存機(jī)會(huì)，在此領(lǐng)域可行進(jìn)一步研究。有學(xué)者利用定向儀聯(lián)合尿激酶治療血腫，取得了較好療效[15]。

3.5神經(jīng)導(dǎo)航技術(shù)的應(yīng)用神經(jīng)導(dǎo)航技術(shù)是在立體定向技術(shù)的基礎(chǔ)上近些年發(fā)展起來(lái)的技術(shù)，被稱為無(wú)框架立體定向技術(shù)或影像導(dǎo)航技術(shù)，它是利用立體定向原理和影像技術(shù)結(jié)合并在術(shù)中實(shí)時(shí)尋找靶點(diǎn)的精確定位技術(shù)，目前也較多應(yīng)用于高血壓腦出血的微創(chuàng)外科治療。與有框架的立體定向技術(shù)比較，它可以實(shí)時(shí)顯像并且不需要安裝頭架以及創(chuàng)傷小等特點(diǎn)。神經(jīng)導(dǎo)航技術(shù)與其他微創(chuàng)手術(shù)的技術(shù)結(jié)合已成為高血壓腦出血微侵襲治療的研究熱點(diǎn)，目前主要的研究熱點(diǎn)有以下技術(shù)，即神經(jīng)導(dǎo)航輔助微創(chuàng)穿刺治療基底節(jié)區(qū)腦出血、神經(jīng)導(dǎo)航輔助神經(jīng)內(nèi)鏡清除腦內(nèi)血腫等。

3.5.1神經(jīng)導(dǎo)航輔助微創(chuàng)穿刺術(shù)國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)于神經(jīng)導(dǎo)航輔助微創(chuàng)穿刺術(shù)治療高血壓腦出血進(jìn)行了大量的基礎(chǔ)和臨床研究。就目前國(guó)內(nèi)外主要的研究進(jìn)展來(lái)看，關(guān)于此種手術(shù)方法的研究主要難點(diǎn)在于穿刺后血腫的清除率問(wèn)題，雖然有研究顯示神經(jīng)導(dǎo)航穿刺后通過(guò)引流管注入尿激酶有較好的療效[16]。但有學(xué)者在研究中發(fā)現(xiàn)纖溶藥物普遍作用時(shí)間較短，大部分藥物無(wú)法發(fā)揮作用就隨引流管流出，且逆行注藥有增加風(fēng)險(xiǎn)可能，并針對(duì)此問(wèn)題自制了一種超聲控釋給藥系統(tǒng)，以此來(lái)克服上述難點(diǎn)，已完成前期部分基礎(chǔ)研究[17-19]，目前還在研究當(dāng)中，以期更快更早應(yīng)用于臨床。如果研究成功應(yīng)用于臨床，將會(huì)是一種較有前景的微創(chuàng)治療方法。

3.5.2神經(jīng)導(dǎo)航輔助神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)神經(jīng)內(nèi)鏡對(duì)于腦內(nèi)血腫的清除有其特殊的優(yōu)勢(shì)，有學(xué)者認(rèn)為神經(jīng)內(nèi)鏡治療高血壓腦出血不但能夠清除血腫，又能減少創(chuàng)傷，手術(shù)療效更加明顯，而且副損傷及并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低[20]。神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)同時(shí)也可以聯(lián)合尿激酶注入治療[21]。但神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)也有其固有的缺點(diǎn)[20]，這些缺點(diǎn)的克服有賴于內(nèi)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展、器材的不斷進(jìn)步、操作者技術(shù)的不斷提高，這樣的話，導(dǎo)航下清除血腫會(huì)更加成熟，更好應(yīng)用于臨床。

4結(jié)語(yǔ)

微創(chuàng)以及個(gè)體化的治療是外科治療腦出血的發(fā)展趨勢(shì)和方向[22]，隨著各種微創(chuàng)外科技術(shù)的不斷進(jìn)步與創(chuàng)新，相信其療效也會(huì)進(jìn)一步提高，同時(shí)，對(duì)于基底節(jié)區(qū)腦出血，由于其位置特殊，血腫常會(huì)壓迫或破壞到內(nèi)囊區(qū)域的神經(jīng)傳導(dǎo)束，特別是皮質(zhì)脊髓束，這給患者的術(shù)后康復(fù)帶來(lái)嚴(yán)重的影響，嚴(yán)重影響了患者康復(fù)期的日常生活活動(dòng)能力，給家庭和社會(huì)帶來(lái)了沉重的負(fù)擔(dān)。諸多研究已表明，對(duì)于高血壓腦出血，及時(shí)地清除血腫有助于患者更好更快的康復(fù)，這與血腫本身的占位效應(yīng)及其分解產(chǎn)物等對(duì)腦組織的壓迫和繼發(fā)性損害有關(guān)[23-27]。由于患者術(shù)后偏癱等并發(fā)癥直接與皮質(zhì)脊髓束的壓迫和損傷有關(guān)，而在微創(chuàng)手術(shù)中如何避免對(duì)上述神經(jīng)纖維束的損傷及其清除血腫后神經(jīng)纖維束的變化則是需要進(jìn)一步研究和探討的課題。近些年發(fā)展起來(lái)磁共振彌散張量纖維束成像技術(shù)(DTT技術(shù))可以解決這一問(wèn)題，如能將DTT技術(shù)與各種微創(chuàng)外科技術(shù)結(jié)合起來(lái)，探討微創(chuàng)手術(shù)的有效性，評(píng)價(jià)微創(chuàng)外科治療的效果，將是一項(xiàng)很有前景的應(yīng)用?；谝陨闲枨?，本課題組目前正在研究神經(jīng)導(dǎo)航下微創(chuàng)治療和神經(jīng)導(dǎo)航輔助神經(jīng)內(nèi)鏡對(duì)于基底節(jié)區(qū)腦出血患者神經(jīng)功能恢復(fù)的影響，以期為患者選擇微創(chuàng)、更好的治療方法，改善患者的預(yù)后。

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[收稿日期]2015-10-20

[中圖分類號(hào)]R722.151

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A

[文章編號(hào)]1008-8849(2016)09-1024-03

doi:10.3969/j.issn.1008-8849.2016.09.043

[通信作者]陳延，E-mail：chenyansir@163.com