陳玉梅

(湖北省恩施市中心醫(yī)院,湖北 恩施 445000)

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中西醫(yī)結(jié)合治療帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛療效觀察

陳玉梅

(湖北省恩施市中心醫(yī)院,湖北 恩施 445000)

[摘要]目的探討中西醫(yī)結(jié)合治療帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛(PHN)的臨床療效。方法將70例確診為PHN患者隨機(jī)分為對照組和治療組。對照組35例采用西藥治療，治療組35例在對照組治療的基礎(chǔ)上加用中藥治療。2組均治療4周。在治療過程中，觀察2組臨床癥狀和體征、VAS、疼痛減輕時間、疼痛完全消失時間以及肝、腎功能等指標(biāo)，并記錄治療過程中出現(xiàn)的不良反應(yīng)。結(jié)果2組患者治療后癥狀和體征均得到不同程度的改善，治療組臨床總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；2組疼痛程度均得到明顯改善，VAS評分明顯下降，而且治療組VAS評分、疼痛減輕時間以及疼痛完全消失時間均明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)。2組在治療過程中均未出現(xiàn)肝、腎功能損害等嚴(yán)重的不良反應(yīng)。結(jié)論中西醫(yī)結(jié)合方案治療PHN患者療效可靠、安全性高，值得臨床推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞]帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛；卡馬西平膠囊；吲哚美辛；中藥方劑

帶狀皰疹(herpes zoster)是由水痘-帶狀皰疹病毒感染所致的常見急性皰疹性、炎性反應(yīng)性皮膚病，以沿單側(cè)周圍神經(jīng)分布的簇集性水皰為特征，并伴有明顯的神經(jīng)痛。通過積極治療可以清除體內(nèi)以及傳感到神經(jīng)末梢的病毒，然而約有30%的患者在急性期治愈后可遺留帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛(postherpetic neuralgia, PHN)，由于PHN劇烈疼痛，導(dǎo)致患者情緒焦慮、抑郁，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量[1-2]。筆者采用中西醫(yī)結(jié)合方案治療PHN患者70例，取得了良好的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1臨床資料

1.1一般資料選擇2011年6月—2014年11月入住我院皮膚科確診為PHN患者70例，患者或家屬簽訂知情同意書，自愿參加此次臨床研究，而且經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)實施。納入標(biāo)準(zhǔn)[3]：①有帶狀皰疹急性發(fā)作史；②皮損已經(jīng)愈合但仍有持續(xù)劇烈性疼痛超過4周；③疼痛視覺模擬評分法(visual analogue scale, VAS)≥5分；④年齡>18歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①非帶狀皰疹疼痛，包括糖尿病周圍神經(jīng)病變、頸椎痛、神經(jīng)根炎、潰瘍；②惡性免疫性疾病、血管神經(jīng)性水腫或支氣管哮喘者；③合并有心腦血管、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重器質(zhì)性疾病患者以及對藥物過敏患者；④腫瘤、結(jié)締組織疾病、精神病患者、妊娠以及哺乳期婦女；⑤治療依從性差者。其中，男46例，女24例；年齡32～76歲；臨床表現(xiàn)均為相應(yīng)神經(jīng)分布區(qū)域自發(fā)性刀割樣、閃電樣、針刺樣、撕裂樣疼痛，持續(xù)性燒灼痛、緊束樣疼痛、感覺異常；病變范圍涉及三叉神經(jīng)9例，頸部及上肢11例，胸背部27例，肋間神經(jīng)痛16例，腰骶神經(jīng)痛7例。將患者隨機(jī)分為2組：對照組35例，男24例，女11例，年齡34～76(55.5±11.7)歲；治療組35例，男22例，女13例，年齡32～75(59.7±10.8)歲。2組年齡、性別比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法對照組采用西藥治療，予卡馬西平膠囊(北京三九藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H11021655)，口服，初始劑量為100 mg/次，每天2次，第2天后每隔1 d增加100～200 mg，維持量為每天400～800 mg，分次服用，直至疼痛緩解，最高量每天不超過1 200 mg；吲哚美辛片(石藥集團(tuán)歐意藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H13020988)，口服，初始劑量25～50 mg/次，每天3次，根據(jù)疼痛程度增加劑量，每天最高劑量不超過150 mg，直至疼痛緩解；鹽酸阿米替林片(湖南洞庭藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H43020561)，口服，初始劑量25 mg/次，每天3次，根據(jù)疼痛情況進(jìn)行調(diào)整，每3 d增加25 mg，直至增加至每天150～250 mg，分3次口服，最高量每天不超過300 mg。治療組在對照組治療基礎(chǔ)上加用中藥方劑治療，組方：黃芪30 g、太子參30 g、黃連15 g、梔子20 g、黃芩10 g、柴胡10 g、郁金10 g、桃仁12 g、川芎10 g、當(dāng)歸15 g、赤芍6 g、甘草6 g，每天1劑，水煎取汁分2次服用，每次約200 mL。2組均以1周為1個療程，4個療程后評定治療效果。

1.3觀察指標(biāo)①治療前后患者的臨床癥狀和體征改善情況；②治療前后VAS評分、疼痛減輕時間以及疼痛完全消失時間；③治療前后的血、尿常規(guī)，肝、腎功能檢查，并記錄記錄治療過程中的出現(xiàn)的不良反應(yīng)。

1.4療效判定標(biāo)準(zhǔn)療效采用尼莫地平法根據(jù)療效指數(shù)評定。療效指數(shù)=[(治療前積分-治療后積分)/(治療前積分)]×100%進(jìn)行評定，顯效：疼痛明顯改善，療效指數(shù)≥70%；有效：疼痛好轉(zhuǎn)，30%≤療效指數(shù)<70%；無效：疼痛無明顯改善，療效指數(shù)<30%。臨床療效觀察指標(biāo)：采用VAS評分來評價患者的疼痛程度，分為0～10分，0分表示疼痛完全消失，10分表示難以忍受的最劇烈的疼痛，疼痛緩解10%為9分，依次類推[4]。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件包進(jìn)行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料以率表示，比較采用2檢驗，計量資料以±s表示，比較采用t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.12組臨床療效比較經(jīng)過4周的臨床治療后，對照組顯效7例，有效16例，無效12例，總有效率為66%；治療組顯效18例，有效13例，無效4例，總有效率為89%。治療組的臨床療效優(yōu)于對照組(P<0.05)。

2.22組治療前后VAS評分比較經(jīng)過4周的臨床治療后，2組VAS評分均顯著下降(P均<0.05)，且治療組VAS評分較對照組下降更加明顯(P<0.05)。見表1。

表1　2組治療前后VAS評分比較,分)

注：①與治療前比較，P<0.05;②與對照組比較，P<0.05。

2.32組治療后疼痛減輕時間和完全消失時間比較經(jīng)過4周的臨床治療后，治療組的疼痛減輕時間和完全消失時間明顯短于對照組(P均<0.05)。見表2。

表2　2組治療后疼痛時間比較±s,d)

注：①與對照組比較，P<0.05。

2.4不良反應(yīng)經(jīng)過臨床治療后，2組不良反應(yīng)主要為口干、腹瀉、嗜睡、胃部不適、頭暈、惡心、嘔吐、厭食、皮疹等，出現(xiàn)皮疹停藥后可恢復(fù)正常，其他不良反應(yīng)對癥治療后緩解，不影響后續(xù)治療，未見嚴(yán)重的肝腎功能損害。對照組有5例(14%)出現(xiàn)不良反應(yīng)，治療組有6例(17%)，2組不良反應(yīng)發(fā)生率相差不大(P>0.05)。

3討論

PHN在臨床上是指帶狀皰疹的皮疹消退以后，其局部皮膚仍有疼痛感并持續(xù)1個月甚至更久。臨床表現(xiàn)均為相應(yīng)神經(jīng)分布區(qū)域持續(xù)性燒灼痛、針刺樣痛、跳痛、刀割樣痛、閃電樣疼痛，以累及肋間神經(jīng)多見，顱神經(jīng)常累及三叉神經(jīng)，少數(shù)為面神經(jīng)和聽神經(jīng)[5]。由于疼痛可持續(xù)數(shù)月甚至數(shù)年，焦慮、抑郁等負(fù)面情緒長期困擾患者，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。據(jù)報道，帶狀皰疹發(fā)病率為1.4%～4.8%[6]，PHN的總發(fā)病率為10%～27%[7]，且隨年齡的增加而增大，50歲以上的患者PHN發(fā)病率為40%，超過70歲的患者PHN發(fā)病率可高達(dá)75%[8-9]，這說明PHN發(fā)病率與免疫力低下有一定關(guān)聯(lián)[10]。

PHN發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，其可能的發(fā)病機(jī)制為[11]：①病毒感染神經(jīng)，刺激機(jī)體釋放炎癥遞質(zhì)、白三烯、細(xì)胞因子等；②局部神經(jīng)炎癥反應(yīng)，神經(jīng)周圍組織血管通透性增加，滲出增加，引起神經(jīng)節(jié)充血水腫；③局部發(fā)生缺血性改變；④外周神經(jīng)元受病毒感染后，離子通道閾值降低，導(dǎo)致周圍神經(jīng)元容易自發(fā)放電。PHN的主要治療方案包括消炎止痛、激素、營養(yǎng)神經(jīng)等藥物治療以及物理治療。

卡馬西平為一種抗驚厥藥物，作用于網(wǎng)狀機(jī)構(gòu)-丘腦系統(tǒng)，通過抑制脊核-丘腦的病理性多神經(jīng)元反射，達(dá)到止痛的效果。為降低不良反應(yīng)，初始口服劑量為100 mg，2次/d，以后根據(jù)疼痛狀況逐漸增加劑量，直至疼痛完全消失，最大劑量不超過1 200 mg。皮疹為卡馬西平不良反應(yīng)之一，停藥后可消退。此外，臨床上還有卡馬西平致中毒性表皮壞死松解癥以及誤服而導(dǎo)致昏迷，治療的關(guān)鍵是及時發(fā)現(xiàn)并停藥，并且盡早應(yīng)用大劑量皮質(zhì)類固醇激素對癥治療[5]。吲哚美辛為非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥，是前列腺素合成酶-環(huán)氧化酶抑制劑之一，可阻斷花生四烯酸合成前列腺素，抗炎作用強(qiáng)于氫化可的松強(qiáng)；吲哚美辛不僅能抑制白細(xì)胞的運動，減少在炎癥部位的浸潤和炎癥介質(zhì)等致炎致痛介質(zhì)的釋放，減少組織損傷，還能減少緩激肽、結(jié)締組織激活肽、組織肽等物質(zhì)的生成，抑制紅細(xì)胞和血小板凝聚而發(fā)揮止痛和抗炎作用[12]。吲哚美辛的不良反應(yīng)包括胃腸反應(yīng)、頭痛、眩暈以及變態(tài)反應(yīng)[6]。阿米替林為三環(huán)類抗抑郁藥，可改善患者的焦慮、抑郁情緒，也廣泛應(yīng)用于鎮(zhèn)痛。其主要作用機(jī)制為：①大腦皮質(zhì)神經(jīng)細(xì)胞再攝取5-HT神經(jīng)遞質(zhì)及去甲腎上腺素，增加突觸間隙中神經(jīng)遞質(zhì)的濃度，影響突觸后5-HT2受體的數(shù)目及密度，降低患者對脊髓神經(jīng)元、周圍神經(jīng)等各種感覺刺激的敏感性；②阻斷感覺神經(jīng)元的Na+通道并激活K+通道以及α2-受體，誘發(fā)內(nèi)源性阿片肽釋放，激活內(nèi)源性止痛系統(tǒng)，提高疼痛的閾值，使疼痛得到緩解；③抑制膠質(zhì)細(xì)胞的激活，緩解神經(jīng)性疼痛。阿米替林的不良反應(yīng)包括嗜睡、頭暈、口干等，但尚可耐受[13-15]。

祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為PHN多因余毒未清、濕熱火毒損傷陰血、經(jīng)絡(luò)失養(yǎng)、正虛邪戀、氣虛血瘀、痹阻經(jīng)絡(luò)所致氣血運行不暢、氣滯血瘀，不通則痛，劇烈的神經(jīng)痛會使患者產(chǎn)生焦慮、抑郁的負(fù)面情緒，而此負(fù)面情緒又會導(dǎo)致疼痛加劇，形成惡性循環(huán)。PHN的病因病機(jī)可歸結(jié)于“毒、瘀、虛、郁”四個方面[1，16-17]。治宜活血化瘀、通絡(luò)止痛、瀉火解毒、行氣解郁補(bǔ)虛，標(biāo)本兼治。方中黃芪、太子參行氣解郁、扶正祛邪；黃連清熱解毒、散結(jié)瀉火；梔子、黃芩清肝利濕；柴胡疏肝行氣解郁；郁金疏肝解郁、清熱燥濕；桃仁、川芎活血祛瘀；當(dāng)歸、赤芍養(yǎng)血活血；甘草調(diào)和諸藥。全方諸藥共用，共奏行氣補(bǔ)虛、瀉火解毒、疏肝理氣、活血化瘀、通絡(luò)止痛之功效，以達(dá)到通則不痛之功。

本研究結(jié)果表明，治療組臨床療效總有效率明顯優(yōu)于對照組，治療后2組癥狀和體征均得到顯著改善，VAS評分明顯下降，而且中西醫(yī)結(jié)合組的VAS評分、疼痛減輕時間以及疼痛完全消失時間明顯優(yōu)于單純西醫(yī)組。在治療過程中，2組可出現(xiàn)口干、腹瀉、嗜睡、胃部不適、頭暈、惡心、嘔吐、厭食、皮疹等不良反應(yīng)，均經(jīng)過對癥治療后緩解，不影響后續(xù)治療，未見嚴(yán)重的肝腎功能損害。2組患不良反應(yīng)發(fā)生率相差不大。

中西醫(yī)結(jié)合治療PHN能明顯改善患者的臨床癥狀和體征，改善患者的疼痛程度以及降低疼痛減輕和疼痛完全消失所需的時間，提高患者的生活質(zhì)量，療效確切，無嚴(yán)重的不良反應(yīng)，安全性較好，是一種較有效的治療方法。

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[收稿日期]2015-08-31

[中圖分類號]R752.12

[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]B

[文章編號]1008-8849(2016)09-0961-03

doi:10.3969/j.issn.1008-8849.2016.09.017