馬風全，朱淑惠

1.廣州市花都區(qū)花山鎮(zhèn)衛(wèi)生院，廣東 廣州 510800；2.廣州中醫(yī)藥大學門診部，廣東 廣州 510405

運用仲景經方治療便血方證淺析

馬風全1，朱淑惠2

1.廣州市花都區(qū)花山鎮(zhèn)衛(wèi)生院，廣東 廣州 510800；2.廣州中醫(yī)藥大學門診部，廣東 廣州 510405

便血；經方；方證

血從大便而出謂之“便血”，血之出處有在上在下之分，現(xiàn)代醫(yī)學包括上消化道出血及下消化道出血，中醫(yī)學謂之遠血及近血。仲景首創(chuàng)吐血、便血辨證論治體系，其《金匱要略·驚悸吐衄下血胸滿瘀血病脈證治》專篇論述，奠定了論治消化道出血的基礎，加之散在于其他雜病的消化道出血診治的論述，形成了仲景消化道出血學術理論。在臨床運用仲景經方治療便血病癥?？扇〉脻M意療效，簡列方證如下。

1 桃核承氣湯治療陽明便血證

因陽明邪熱迫血妄行動血，血為熱迫而下行，臨床上常見陽明熱盛之便血?！秱摗け骊柮鞑∶}證并治》第216條：“陽明病，下血譫語者，此為熱入血室。但頭汗出者，刺期門，隨其實而瀉之，濈然汗出則愈?！盵1]《注解傷寒論·辨陽明病脈證并治》：“下血者，便血也。”臨床鑒別要點為：譫語，頭汗出。辨證用方為桃核承氣湯，本方為調胃承氣湯減芒硝之量而加桂枝、桃仁而成。方中桃仁活血化瘀、滑利下行為主藥；得桂枝辛溫通達，則活血之力最強，妙在調胃承氣湯疏利通道，又不失泄熱逐瘀之原旨。大黃既可蕩滌實熱，又能涼血化瘀，為氣血兩調之圣品，以之相佐，則全方泄熱通瘀。芒硝咸寒軟堅，潤燥清熱，以助大黃通泄之功。甘草益胃護中，調和諸藥。

病案舉例：蘇某，男，52歲，因“發(fā)熱3天，腹痛黑便3天”于2014年2月21日入院。患者2年前行胃次全切術后，納差，大便干結，量少，呈暗紅色，常頭汗出，性格急躁，小便短赤，舌紅苔黃，脈弦細。診斷：粘連性腸梗阻，中醫(yī)辨證屬陽明瘀熱阻腸，津液枯灼。治宜祛瘀攻下，佐以活血潤腸生津。處方：桃仁10 g，桂枝6 g，大黃(后下)、火麻仁、郁李仁、當歸、枳實、牡丹皮、黃芪各15 g，芒硝(沖)30 g，甘草12 g。服2劑后痛除便暢通，繼原方去芒硝、大黃、火麻仁、郁李仁，加生地黃、玄參各12 g，水煎服，每天1劑，服4劑痊愈出院。

2 赤小豆當歸散治療濕熱便血證

因濕熱浸淫脈道，迫血溢于脈外而下注，臨床上常見濕熱出血之便血?！督饏T要略·驚悸吐衄下血胸滿瘀血病》第16條“下血，先血后便，此近血也，赤小豆當歸散主之”[2]。《金匱要略心典·驚悸吐衄下血胸滿瘀血病》：“下血先血后便者。由大腸傷于濕熱。而血滲于下也。大腸與肛門近。故曰近血”[3]。臨床鑒別要點：便血色鮮紅，治宜赤小豆當歸散。本方具有清熱利濕、和營解毒之功，主濕熱下注，大便下血，先血后便者，近血在肛門屬痔，以本方能治愈。赤小豆以其能利濕行血去瘀也，浸取其芽，取其升發(fā)之性，其功便捷，其用當歸者，以其能活血補血潤腸去瘀也，合用血熱平而血瘀自去。

病案舉例：王某，男，35歲，內痔便血發(fā)作，血色鮮紅，點滴而出，口唇干燥，周身倦怠不適伴熱感，小便黃，舌紅，脈弦細略數。辨證屬氣虛不能攝血，血滲于大腸，兼濕熱內蘊所致，治當益氣養(yǎng)陰而化濕熱，方選赤小豆當歸散加味。處方：赤小豆30 g，當歸、黨參、槐花各15 g，炙黃芪、生地炭各20 g，荊芥炭10 g，炙甘草6 g。水煎服，每天1劑。二診：服上方7劑，自覺周身發(fā)熱消退，精神好轉，小便轉清，便血止，舌紅少苔，脈沉弦，癥悉除。

3 黃土湯治療脾陽虛便血證

因陽虛不能固攝血脈而血溢于脈外，臨床上常見脾陽虛出血之便血?！督饏T要略·驚悸吐衄下血胸滿瘀血病》15條：“下血，先便后血，此遠血也，黃土湯主之”[2]?！督饏T要略心典·驚悸吐衄下血胸滿瘀血病》：“下血先便后血者。由脾虛氣寒失其統(tǒng)御之權。而血為之不守也。脾去肛門遠。故曰遠血”[3]。臨床鑒別要點：便血色暗。治當溫脾攝血，益氣養(yǎng)血，方選黃土湯，本方具有溫化寒飲，養(yǎng)血止血，治出自遠處的胃腸之血，應用生地黃、阿膠補虛。當有面色蒼白，疲弱，極虛貧血等癥，用大量附子祛陰寒，合白術去水氣痹痛，生地黃與黃芩合用而治熱煩，尤其四肢痹痛、口苦煩熱以上諸癥，伏龍肝常用至50～150 g，可先煮數沸，澄清后去滓留湯煎它藥。

病案舉例：羅某，男，35歲，2014年6月12日初診。癥見：胃脘痛，大便下血，色黑紫，常左腹痛及胃脘痛，口干思飲，心煩，納一般，伴四肢發(fā)涼，苔白膩，脈沉細，證屬陽虛飲泛，飲久生熱，傷絡血溢。處方：生地黃20 g，黨參、白術、白芍、黃芩、當歸、艾葉各10 g，干姜、川附子、炙甘草各6 g，伏龍肝(煎湯去滓)60 g。上藥服9劑，脘痛已止，便血漸愈。

4 抵當湯治療太陽病證與下焦血絡證相兼

因下焦瘀血病變部位常在大腸，或在女子胞宮等，因此下焦瘀血方證亦可用于熱與血結之便血，治便血從下而解?！秱摗け嫣柌∶}證并治》第124條：“太陽病六七日，表證仍在，脈微而沉，反不結胸，其人發(fā)狂者，以熱在下焦，少腹當硬滿，小便自利者，下血乃愈。所以然者，以太陽隨經，瘀熱在里故也。抵當湯主之”[1]?！夺t(yī)宗金鑒·傷寒論注》：“下血乃愈者，言不自下者，須當下之，非抵當湯不足以逐血下瘀，乃至當不易之法也”[4]。仲景所言：“下血乃愈”，其治當活血化瘀的峻劑，藥力猛，方中除桃仁、大黃以外，還有水蛭、虻蟲可以直入血絡，行瘀破結。二藥一飛一潛，相須為用，則破血逐瘀之力尤強。如體質虛弱，必須慎用，不得已而用之，應以小劑量調養(yǎng)氣血，以防血下太猛而致暴脫，得下即停藥，不必盡劑。

病例舉例：楊某，男，42歲，因車禍于2013年3月6日急診入骨傷科。經X線攝片診斷為L3-L5腰椎壓縮性骨折，經骨科常規(guī)處理，外傷后4天，左少腹疼痛繼而全少腹硬滿絞痛難忍，大便時溏時結，質暗黑，便溏時腹痛稍緩解。低熱，體溫37.8℃，汗出，口干，喜飲，小便自利，舌紫紅、苔黃干，脈弦細略數。證屬外傷瘀阻，氣滯化熱，腑氣不通，治以活血化瘀，清熱通便，用抵當湯加甘草。處方：水蛭、桃仁各10 g，虻蟲6 g，大黃12 g，甘草5 g，水煎服。服藥3劑后排黑便，量多，質軟。第2次服藥后又排便1次，腹痛腹脹消失，熱退，體溫36.7℃，思食，舌淡紅、苔薄白，脈緩有力，遂停服上方，以沙參麥冬湯加丹參、當歸調理善后。

5 桃花湯治療陽虛滑脫膿血證

因腎陽虛弱，不能固攝，脈絡不固，而見陽虛滑脫之便膿血證，《傷寒論·辨少陰病脈證并治》第306條：“少陰病,下利便膿血者，桃花湯主之”，第307條：“少陰病，二三日至四五日，腹痛，小便不利，下利不止，便膿血者，桃花湯主之”[1]?！秱撟g釋·辨少陰病脈證并治》：“本條是屬于少陰病虛寒性的下利便膿血，其原因是由于脾腎陽氣不足，腸胃虛寒，下焦不能固攝所致”[5]。臨床上鑒別要點為：便膿血，腹痛，小便不利。其治以桃花湯，溫澀固脫。本方以赤石脂溫澀固腸為主藥，干姜溫中陽，佐以粳米益脾胃，三藥合用，以奏澀腸固脫之功效。此處赤石脂的用法頗具特色：一半全用入煎湯劑，取其溫澀之氣，一半為末，以小量粉末沖服，取其直接留著腸中，加強收斂作用。赤石脂原為土質，其性微溫，故善溫養(yǎng)脾胃。因赤石脂具有土質，頗有黏澀之力，故又善治腸下膿血；又因其生于兩石相并之夾縫，原為山脈行氣之處，其質雖黏澀，實兼能通氣血之淤滯，故方中重用之以為主藥。至于一半煎湯，一半粉末服者，因凡治下利之藥，丸散優(yōu)于湯劑，且其性和平，雖重用一斤猶恐不能勝病，故又用一半篩其細末，納湯藥中服用。用干姜者，因此證其氣血因寒而淤，是以化為膿血，干姜之熱既善祛寒，干姜之辛又善開瘀。用粳米者，以其能和脾胃，兼能利小便，亦為治下利不止之輔佐品。

病案舉例：黃某，女，15歲，2012年7月1日初診。患者于10天前大便膿血，每天10多次而致脫肛。某醫(yī)院治療3天，效差。大便鏡檢：紅細胞3～5個/高倍視野，膿細胞5～10個/高倍視野。西醫(yī)診斷：急性菌痢；脫肛；營養(yǎng)不良Ⅱ度。經補液、頭孢曲松、黃連素等治療4天，療效不顯，轉中醫(yī)診療?；颊呙嫔蝗A，精神萎靡，不思納食，便時里急后重，肛門脫出，大便全為膿血，每天12～15次，小便量少，舌質淡、苔薄白，脈沉細。證屬瀉痢傷脾，脾氣虛寒，統(tǒng)攝無權，而致大腸滑脫。治以排膿生肌止痢，溫中澀腸固脫之法。方選桃花湯加減：赤石脂30 g，干姜2 g，薏苡仁、焦山楂各18 g，冬瓜仁10 g，木香4 g，白芍6 g。每天1劑，水煎服。第一天分5次服完后，大便每天減至6次，余證同前。上方續(xù)服4劑，精神好轉，飲食轉佳，大便正常，脫肛好轉。

便血病癥是臨床急危重癥，臨證必須整體全面，同時也要靈活對癥化裁。臨床辨治當重視脈診，《金匱要略·驚悸吐衄下血胸滿瘀血病》第5條“浮弱手按之絕者，下血”[2]。其證機是陽氣虛弱，氣不得固攝而血外滑，其治當溫陽益氣攝血?！秱摗け嫣柌∶}證并治》第140條：“脈浮滑者，必下血”[1]。脈浮滑一般主在上之出血證，但也有主在下出血者，臨床切不可忽視。又如膿血癥虛實證機均可有脈數，審其脈數則分有力與無力之不同，若脈數而有力，則為陽明血利實熱證，其證機是邪熱盛實而與血相結，熱迫血而與血相灼腐；若脈數而無力，則為陽明血利虛熱證，其證機是虛熱內擾而與血相結，虛熱蒸動營血，并與血相灼腐。此外，“或見癥”可以理解為仲景經方的對癥加減用藥，符合仲景“隨癥治之”，也反映了疾病在主要病機基礎上的具體復雜個性變化特征，有主有次，考慮整體全面，才能效如桴鼓，知常達變，領會仲景經方實質。

[1] 張仲景．傷寒論[M]．北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：51-89．

[2] 何任．金匱要略校注[M]．北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：144-146．

[3] 尤在涇．金匱要略心典[M]．上海：上海衛(wèi)生出版社，1956：16-17．

[4] 吳謙．醫(yī)宗金鑒[M]．北京：人民衛(wèi)生出版社，1963：85．

[5]陳亦人．傷寒論譯釋[M]．上海：上?？茖W技術出版社，1992：969．

（責任編輯：駱歡歡）

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0256-7415（2016）06-0265-02

10.13457/j.cnki.jncm.2016.06.117

2015-12-30

馬風全（1974-），男，主治醫(yī)師，研究方向：臨床常見腎病的中西醫(yī)結合治療。

朱淑惠，E-mail：3636761@qq.com。