陳文瑤，李新志

（三峽大學(xué)仁和醫(yī)院，湖北宜昌443001）

情景式PBL教學(xué)法在骨科臨床教學(xué)中的應(yīng)用

陳文瑤，李新志

（三峽大學(xué)仁和醫(yī)院，湖北宜昌443001）

【提要】通過在2014、2015級臨床本科實習(xí)生中實行情景式以問題為導(dǎo)向的學(xué)習(xí)（PBL）教學(xué)法，探討情景式PBL教學(xué)法在骨科臨床實習(xí)教學(xué)中應(yīng)用的效果。結(jié)果表明，在提高學(xué)生學(xué)習(xí)興趣、提高學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力、提高學(xué)生實際操作能力及臨床思維能力等方面，情景式PBL教學(xué)法的教學(xué)效果優(yōu)良。情景式PBL教學(xué)法在骨科帶教中具有良好的效果。

基于問題的學(xué)習(xí)；教學(xué)方法；臨床實習(xí)；教育，醫(yī)學(xué)，本科

隨著信息技術(shù)的進步，醫(yī)學(xué)教育有了長足的發(fā)展，與傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)相比，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)較少依賴于課本知識，醫(yī)科院校教育中獲取的知識僅10%在臨床中發(fā)揮作用，實習(xí)作為書本向臨床的過渡階段，正確的臨床思維能力才是學(xué)生在臨床工作中立于不敗的根本。因此，在臨床工作中采用“問題式”而非“灌輸式”方法更能激發(fā)學(xué)生的主動性，從而更有利于學(xué)生臨床思維能力的培養(yǎng)。骨科教學(xué)涉及內(nèi)容廣泛，傳統(tǒng)的情景式看、講、聽及示范、操作等方式不能完成教學(xué)內(nèi)容覆蓋，且不利于學(xué)生思維能力的形成。因此，作者嘗試結(jié)合情景式和以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)（PBL）教學(xué)法用于2014、2015級骨科臨床本科實習(xí)生中，取得較好效果，現(xiàn)總結(jié)如下。

1　概述

1.1情景式教學(xué)方法特點情景教學(xué)主要是通過創(chuàng)造或模擬真實的場景，讓學(xué)生處于真實的情景中，直觀面對臨床問題，加深對系統(tǒng)理論及實際操作的認(rèn)識，從而達(dá)到訓(xùn)練其臨床思維能力及操作能力的目的，情景教學(xué)融合了言、行、情，有利于激發(fā)學(xué)生的情感與興趣，是臨床教學(xué)的主要手段之一。但是單純通過情景教學(xué)向?qū)W生灌輸知識引導(dǎo)其學(xué)習(xí)，學(xué)生仍會處于被動學(xué)習(xí)模式，不利于其自身思維的進步及發(fā)展，尤其不利于臨床思維能力的鍛煉，不利于獨立臨床思維的形成。

1.2PBL教學(xué)法特點PBL教學(xué)法是基于現(xiàn)實世界的以學(xué)生為中心的教育方式，目前已成為國際上較流行的一種教學(xué)方法。與傳統(tǒng)的以學(xué)科為基礎(chǔ)的教學(xué)法有很大不同，PBL更強調(diào)以學(xué)生的主動學(xué)習(xí)性，其參與問題較傳統(tǒng)方法更深入；PBL通過設(shè)計學(xué)習(xí)任務(wù)，強調(diào)把學(xué)習(xí)任務(wù)設(shè)計到真實情景中，通過提出問題，學(xué)生自主探究來尋找解決方案，從而學(xué)習(xí)隱含在問題背后的科學(xué)知識，形成解決問題的技能和自主學(xué)習(xí)的能力[1]。PBL教學(xué)法在信息時代及知識不斷更新的時代，更有助于學(xué)習(xí)新的知識，培養(yǎng)學(xué)生的研究能力，同時也有利于學(xué)生整合基礎(chǔ)與臨床知識[2]。但是單純的PBL教學(xué)，學(xué)生很難把握尋求答案的方向，部分學(xué)生仍存在主動性不足的問題，仍然需要情景教學(xué)的補充[3-4]。

臨床教學(xué)本質(zhì)上是一種情景教學(xué)，同時也是一種實踐教學(xué)，教師與學(xué)生均處于真實的臨床場景中，面對實際的臨床問題，需要解決問題。傳統(tǒng)模式是教師就臨床具體問題提出解決方案，然后教師解決問題，學(xué)生學(xué)習(xí)方法或參與解決，學(xué)生參與程度不高，自主性不強，知識串聯(lián)程度也不夠[5-6]。結(jié)合PBL教學(xué)特點，運用在臨床醫(yī)學(xué)中實際的病例，設(shè)置問題，以學(xué)生為主體，調(diào)動學(xué)生模擬解決問題的積極性，評估其效果正是臨床情景式PBL教學(xué)法。

2　骨科臨床教學(xué)特點、情景式PBL教學(xué)法的應(yīng)用

2.1骨科教學(xué)特點在進入臨床實習(xí)前，醫(yī)學(xué)生的學(xué)習(xí)多為傳統(tǒng)或?qū)嶒炇綄W(xué)習(xí)為主，學(xué)校將從生理、生化到內(nèi)外科等多本獨立的教材通過講授及實驗的方式教給學(xué)生，評價學(xué)習(xí)效果的方式是試卷考試。進入臨床實習(xí)則屬于執(zhí)業(yè)前演練，臨床思維最初的形成應(yīng)該是在實習(xí)階段。在當(dāng)前信息化、條件化時代下，臨床診療技術(shù)發(fā)展更為迅速，教材與實際臨床的割裂日趨增大，特別是?？苹由钊氲慕裉?，在掌握基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識的前提下，養(yǎng)成臨床解決問題的能力比單純掌握知識更加重要；同時，在當(dāng)前的醫(yī)患環(huán)境中，醫(yī)患溝通是臨床實習(xí)的重要內(nèi)容，具有真實的多樣化及現(xiàn)場化特點[7-8]。骨科專業(yè)近來發(fā)展迅速，教材與臨床割裂更為明顯，骨科范圍廣泛，與基本外科有較大的區(qū)別，骨科患者治療方法具有多樣性，且患者背景較其他專業(yè)更為復(fù)雜。因此，在近2年的骨科教學(xué)中，教師更加注重學(xué)生實際解決問題能力的培養(yǎng)，要求學(xué)生掌握骨科一些通用的原則。通過情景式PBL教學(xué)法，除培養(yǎng)學(xué)生串聯(lián)知識的能力外，著力培養(yǎng)學(xué)生利用資料及網(wǎng)絡(luò)解決臨床問題及與患者溝通的能力，初步培養(yǎng)學(xué)生的循證思維，培養(yǎng)其查閱文獻(xiàn)及閱讀文獻(xiàn)的習(xí)慣。

2.2教學(xué)設(shè)計通過臨床典型病例，考查并引導(dǎo)學(xué)生解決問題。以下是常見的臨床情景設(shè)計。

病例展示：患者，女，65歲，衛(wèi)生間滑倒致“左側(cè)髖部疼痛半天”入院，既往有高血壓、腦梗死病史，半年前因腦梗死曾住院治療。目前口服硝苯地平控釋片，10 mg，每天2次；鹽酸貝那普利（洛汀新）5 mg，每天1次；阿司匹林腸溶片，每天100 mg。入院查體：脈搏82次/分，血壓153/90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），左下肢呈外旋短縮畸形，四肢肌力感覺無明顯異常。X線片提示左股骨轉(zhuǎn)子間骨折。

情景展示及教學(xué)：（1）帶領(lǐng)一組學(xué)生進入病房，由帶教教師進行詢問病史及查體，要求學(xué)生記下病史內(nèi)容及查體內(nèi)容；（2）就詢問病史及查體內(nèi)容和目的進行講解，以便學(xué)生理解創(chuàng)傷骨科患者病史重點及查體重點，并初步理解其內(nèi)容，引導(dǎo)學(xué)生了解解決問題的方向。

知識點及問題提出：（1）該例患者屬典型骨質(zhì)疏松性骨折，為當(dāng)今老齡化社會常見損傷，更年期骨代謝特點、常見部位；（2）結(jié)合教材討論，老年患者術(shù)前評估及術(shù)前準(zhǔn)備，結(jié)合本例患者進行醫(yī)囑；（3）深靜脈血栓的發(fā)生與原因及預(yù)防方法；（4）高齡患者風(fēng)險分析及溝通要點。

要求查閱教材及資料：生理學(xué)教授，查閱更年期雌激素的代謝特點；結(jié)合外科學(xué)教材，查閱完成該患者術(shù)前準(zhǔn)備、注意要點；提供網(wǎng)址，查閱骨科大手術(shù)血栓預(yù)防指南，結(jié)合教材，討論深靜脈血栓形成的三大要素。1周后分組討論。

教師評價：對討論問題進行總結(jié)，分析不足，肯定學(xué)生的進步，提出解決的方法。

3　討論

通過探討情景式PBL教學(xué)法在骨科實習(xí)帶教中的應(yīng)用，營造了較為輕松的學(xué)習(xí)環(huán)境，融洽了師生關(guān)系，學(xué)生的臨床實習(xí)參與度明顯提高；通過問題的提出及要求，大部分學(xué)生能利用手術(shù)資源對問題做出積極回應(yīng)，應(yīng)對問題找方法而不是以往的教學(xué)中將教材標(biāo)準(zhǔn)向病例上套用，這是臨床思維能力形成的開始；通過分組討論，將問題引向深入，學(xué)生的理解能力明顯提高，同時，分組的方式也使共同協(xié)作能力、表達(dá)能力提高了。

當(dāng)然，情景式PBL教學(xué)法也暴露出一些不足之處，本校學(xué)生學(xué)習(xí)仍以應(yīng)試、考研等模式為主，解決問題單一依靠教材，文獻(xiàn)利用明顯不足；部分學(xué)生參與程度不高，僅照搬書本進行問題解答，不能將問題深入討論；當(dāng)前的考試與情景式PBL教學(xué)法仍不能很好地融合，不利于評價學(xué)生的學(xué)習(xí)效果[9]。

學(xué)習(xí)的內(nèi)在動力是動機，通過動機促進學(xué)習(xí)，通過學(xué)習(xí)實現(xiàn)動機，從而形成良性循環(huán)。中小學(xué)的學(xué)生可以用鼓勵、表揚的方式來促進學(xué)習(xí)，這種促進方式多為外在促進；而大學(xué)生的學(xué)習(xí)更多來自于對社會的了解和自我價值實現(xiàn)的要求，對醫(yī)學(xué)生而言，解決臨床問題的渴求、實現(xiàn)醫(yī)生解決患者病痛的能力提升應(yīng)該是實習(xí)期間學(xué)習(xí)的動機。情景式PBL教學(xué)法將臨床情景與問題結(jié)合，相對于傳統(tǒng)教學(xué)，其動機性更強，學(xué)生的主動參與程度更高，其效果也是顯著的[10]，在骨科中應(yīng)用前景廣泛；后期將對教學(xué)細(xì)節(jié)進行進一步優(yōu)化，以知識點為主選擇情景模式，在有限的實習(xí)期內(nèi)同時完成知識掌握與臨床思維能力培養(yǎng)。

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1009-5519（2016）21-3399-03

（2016-05-05）