王 鵬綜述，夏先明審校（西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院，四川瀘州646000）

加速康復(fù)外科學(xué)在肝葉切除術(shù)中的應(yīng)用進(jìn)展

王 鵬綜述，夏先明審校
（西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院，四川瀘州646000）

肝切除術(shù)； 康復(fù)/方法； 手術(shù)期間； 綜述

近年來(lái)，加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念被廣大醫(yī)務(wù)工作者所提倡，特別是歐美國(guó)家目前極為推崇，甚至?xí)蔀樾碌耐饪婆R床法則。ERAS技術(shù)就是通過(guò)在圍術(shù)期采取一系列的優(yōu)化處理措施，幫助患者術(shù)后更好更快地康復(fù)。在我國(guó)，ERAS理念已成功應(yīng)用于肝葉切除術(shù)患者，本文就ERAS應(yīng)用于肝葉切除術(shù)作一綜述。

1 ERAS簡(jiǎn)介

ERAS同時(shí)也被稱作快速康復(fù)外科學(xué)，是通過(guò)在術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后采取一系列的優(yōu)化處理措施降低患者的手術(shù)創(chuàng)傷、應(yīng)激傷害及相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率[1-2]，讓患者能夠恢復(fù)更快、恢復(fù)更好。在臨床上一系列優(yōu)化的措施已經(jīng)廣泛得到運(yùn)用，如圍術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持，術(shù)前不常規(guī)安置鼻胃管，術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛、早期進(jìn)食及下床活動(dòng)等。ERAS最早在20世紀(jì)90年代由丹麥外科醫(yī)生Kehlet和Mogensen率先提出[3-4]，隨即在歐美國(guó)家得到廣泛推廣，因?yàn)樗淖兞巳藗円恢币詠?lái)所形成的傳統(tǒng)外科圍術(shù)期的思維和行為準(zhǔn)則，改變了較多臨床疾病的治療模式。ERAS最早用于結(jié)直腸手術(shù)，國(guó)內(nèi)和國(guó)際的結(jié)直腸手術(shù)術(shù)前處理指南已將其納入[5]，ERAS作為一種新的理念用于其他外科手術(shù)中也逐步展開(kāi)。

相對(duì)于ERAS在其他外科手術(shù)中的應(yīng)用，其在肝葉切除術(shù)中的研究應(yīng)用起步仍較晚，ERAS研究肝葉切除術(shù)數(shù)據(jù)也較稀少[6-8]。肝葉切除術(shù)是對(duì)原發(fā)性及繼發(fā)性肝臟腫瘤較理想的治療方法，肝葉切除術(shù)本身其應(yīng)激反應(yīng)大、術(shù)后恢復(fù)較慢、并發(fā)癥較多，然而Van Dam等[9]、Hall等[10]、Schultz等[11]和Stoot等[12]研究證實(shí)，ERAS理念應(yīng)用于肝癌肝葉切除術(shù)中是安全可行的，可縮短患者住院時(shí)間，明顯加快術(shù)后康復(fù)的速度。

2 術(shù)前ERAS

2.1 術(shù)前宣教 在手術(shù)前2 d告知患者及其家屬關(guān)于疾病的起因及轉(zhuǎn)歸等，為患者詳細(xì)介紹ERAS診療計(jì)劃，對(duì)其進(jìn)行心理護(hù)理，減輕患者術(shù)前焦慮及對(duì)手術(shù)的恐懼，使患者能夠以良好的心理狀態(tài)接受手術(shù)治療，并且鼓勵(lì)患者術(shù)后早期下床活動(dòng)和適當(dāng)進(jìn)食，幫助患者術(shù)后能盡快恢復(fù)。

2.2 兩管的安置 既往在行開(kāi)腹手術(shù)前需常規(guī)安置鼻胃管、尿管。術(shù)前鼻胃管的安置往往讓患者感覺(jué)不適，包括惡心嘔吐、黏膜不適等，并且影響其術(shù)后早期活動(dòng)。一項(xiàng)臨床研究表明，安置鼻胃管會(huì)增加肺炎的發(fā)生率[13]，故行肝葉切除術(shù)前不常規(guī)安置鼻胃管。若確有安置鼻胃管的必要，可以在患者麻醉后再行安置，這樣可以明顯緩解患者不適感；術(shù)畢盡早拔出。術(shù)前安置尿管同樣會(huì)造成患者極度的不適感，安置尿管不僅會(huì)增加泌尿系統(tǒng)感染的發(fā)生率，同時(shí)也會(huì)影響患者的早期下床活動(dòng)，故術(shù)前可不常規(guī)安置尿管，若手術(shù)確有安置尿管的必要，可以在患者麻醉后再行安置，術(shù)畢后盡早拔出。

2.3 腸道準(zhǔn)備的變化 既往開(kāi)腹手術(shù)的術(shù)前腸道準(zhǔn)備是必不可少的，其中包括口服抗生素、瀉藥及機(jī)械性灌腸等，因?yàn)槟軌蚪档突颊咝g(shù)后發(fā)生各種并發(fā)癥的可能，比如感染、腸梗阻等；但是機(jī)械性灌腸準(zhǔn)備容易造成患者的應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致脫水造成水電解質(zhì)失衡，并且在機(jī)械性灌腸后容易造成腸管水腫，使術(shù)后腸麻痹的發(fā)生率明顯提高；口服抗生素后也可能造成正常腸道菌群失調(diào)。最近歐美國(guó)家研究表明，擇期手術(shù)術(shù)前不常規(guī)進(jìn)行腸道準(zhǔn)備并不増加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率[14]。因此，ERAS理念并不建議開(kāi)腹肝葉切除術(shù)常規(guī)行術(shù)前腸道準(zhǔn)備。

2.4 縮短術(shù)前禁食禁飲時(shí)間 傳統(tǒng)的開(kāi)腹手術(shù)觀念認(rèn)為術(shù)前需禁食12 h、禁水6 h，但禁食禁飲時(shí)間過(guò)長(zhǎng)也易誘發(fā)低血糖及術(shù)后胰島素抵抗，增加術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)。近期歐美國(guó)家麻醉協(xié)會(huì)研究表明，術(shù)前2 h禁食液體、術(shù)前6 h禁食固體這種措施與傳統(tǒng)的禁食觀念相比，誤吸的發(fā)生率并沒(méi)有增加[15]。因此，ERAS理念明顯縮短了禁飲禁食時(shí)間，建議術(shù)前禁食6 h、禁水2 h，術(shù)前2 h口服250 mL 10%葡萄糖溶液。

3 術(shù)中ERAS

3.1 術(shù)中患者的保溫 體溫作為人體重要的生命體征之一，通過(guò)產(chǎn)熱及散熱保持自身溫度的動(dòng)態(tài)平衡，維持體溫在（37.0±0.4）℃。低體溫易致凝血功能障礙，增加出血發(fā)生率；低體溫所致術(shù)后切口感染是其主要并發(fā)癥之一[16]，切口感染的同時(shí)也延長(zhǎng)了患者住院時(shí)間。因此，術(shù)中可通過(guò)沖洗腹腔時(shí)使用溫鹽水、保溫毯、手術(shù)室溫度的調(diào)控等，防止患者術(shù)中低體溫。

3.2 術(shù)中引流管的放置 近來(lái)一些研究表明，放置腹腔引流管并不會(huì)降低吻合口瘺、膽瘺的發(fā)生率，并且往往術(shù)后的腹腔引流會(huì)增加患者疼痛感影響其術(shù)后的早期下床活動(dòng)，與此同時(shí)放置引流管腹腔感染的發(fā)生率反而增加[17]。對(duì)于肝葉切除術(shù)患者而言，相當(dāng)一部分是肝硬化患者手術(shù)后易生成腹水，而放置腹腔引流管后大量的腹水丟失易致蛋白質(zhì)丟失、血容量不足等。然而，肝葉切除術(shù)本身手術(shù)較大、術(shù)后并發(fā)癥多，對(duì)于手術(shù)中創(chuàng)面大、滲血多、懷疑有膽瘺的患者，放置腹腔引流管是有必要的，但可盡早拔除。

3.3 術(shù)中麻醉方式的選取 近年來(lái)，ERAS理念建議肝葉切除術(shù)術(shù)中采用氣管內(nèi)全身麻醉聯(lián)合硬膜外麻醉，這樣既可以減少全身麻醉用藥量，硬膜外麻醉也可以阻滯交感神經(jīng)傳導(dǎo)，減輕患者應(yīng)激反應(yīng)。Kehlet等[18]研究表明，術(shù)后阿片類鎮(zhèn)痛藥物與術(shù)后硬膜外麻醉相比，術(shù)后硬膜外麻醉患者能減輕腸麻痹，更快恢復(fù)腸蠕動(dòng)。當(dāng)然，采用氣管內(nèi)全身麻醉聯(lián)合硬膜外麻醉也需要優(yōu)秀的麻醉科醫(yī)師良好的配合管理?？偠灾壳皩?duì)于肝葉切除術(shù)而言，氣管內(nèi)全身麻醉聯(lián)合硬膜外麻醉對(duì)于手術(shù)患者是利大于弊的。

3.4 術(shù)中液體的控制管理 既往在行肝葉切除術(shù)時(shí)，術(shù)中患者的補(bǔ)液并無(wú)嚴(yán)格的控制，更在意的是通過(guò)大量的輸入液體維持循環(huán)的穩(wěn)定，然而晶體液大量輸入時(shí)加重心肺負(fù)擔(dān)、腸壁水腫，相應(yīng)也就提升了圍術(shù)期發(fā)生并發(fā)癥的可能性[19-20]。ERAS理念則要求應(yīng)該嚴(yán)格控制術(shù)中及術(shù)后的液體量，特別是晶體液的輸入，血容量相對(duì)缺乏所致低血壓時(shí)可給予適當(dāng)血管收縮藥物維持，在保證有效循環(huán)血容量的前提下避免術(shù)中過(guò)量補(bǔ)液，對(duì)于肝葉切除術(shù)患者是安全可行的，并且對(duì)于患者術(shù)后康復(fù)是有利的。

4 術(shù)后ERAS

4.1 術(shù)后早期進(jìn)食進(jìn)水 對(duì)于ERAS理念來(lái)講，術(shù)后盡早拔除鼻胃管，術(shù)中術(shù)后液體的嚴(yán)格控制管理，術(shù)中采取氣管內(nèi)全身麻醉聯(lián)合硬膜外麻醉，術(shù)后硬膜外麻醉減少阿片類鎮(zhèn)痛藥物的使用能減輕手術(shù)患者腸麻痹，更快恢復(fù)腸蠕動(dòng)，ERAS理念各種措施為術(shù)后早期進(jìn)食提供了條件。因此，肝葉切除術(shù)后患者在無(wú)明顯惡心嘔吐的情況下，術(shù)后6 h可予以流質(zhì)飲食，術(shù)后24 h可逐漸過(guò)渡至正常飲食。術(shù)后早期進(jìn)食可減少靜脈補(bǔ)液，為患者提供能量支持和營(yíng)養(yǎng)支持，維護(hù)胃腸道消化膜屏障功能，減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。當(dāng)然，若術(shù)中涉及消化系統(tǒng)重建，如膽腸吻合等，則可適當(dāng)延長(zhǎng)進(jìn)食進(jìn)水時(shí)間。

4.2 術(shù)后早期下床活動(dòng) ERAS理念強(qiáng)調(diào)肝葉切除術(shù)術(shù)后早期下床活動(dòng)，術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間臥床易致肺部感染、下肢深靜脈血栓、尿潴留等相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。早期下床活動(dòng)可以促進(jìn)患者胃腸道功能恢復(fù)，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心，促進(jìn)患者康復(fù)。即便術(shù)后早期下床活動(dòng)是促進(jìn)患者康復(fù)的重要措施，然而對(duì)于術(shù)后下床活動(dòng)的具體時(shí)間國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)并無(wú)統(tǒng)一明確的標(biāo)準(zhǔn)，ERAS理念建議患者術(shù)后6 h適當(dāng)床上活動(dòng)，術(shù)后24 h在家屬或醫(yī)護(hù)人員陪同協(xié)助下適當(dāng)下床活動(dòng)。

4.3 術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛 ERAS理念提倡術(shù)后對(duì)患者采取多模式鎮(zhèn)痛方案，術(shù)后給予患者硬膜外導(dǎo)管持續(xù)鎮(zhèn)痛＋小劑量阿片類藥物聯(lián)合鎮(zhèn)痛，既可有效減輕術(shù)后患者疼痛感，也可減少阿片類鎮(zhèn)痛藥物的使用。若患者疼痛控制欠佳，可在術(shù)后前3 d每天給予帕瑞昔布鈉肌內(nèi)注射（肌注）減輕疼痛。有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛，尤其是在肝葉切除術(shù)后不僅僅在于減輕疼痛，還可幫助患者減輕自身應(yīng)激反應(yīng)，更好的調(diào)控生理狀態(tài)[21]。總而言之，理想的鎮(zhèn)痛方法是多個(gè)階段、多種途徑、多種藥物等相互配合，不但可達(dá)理想的鎮(zhèn)痛，而且能最大限度地減輕單一藥物和方法所產(chǎn)生的相應(yīng)不良反應(yīng)。

4.4 術(shù)后各管的拔除 肝葉切除術(shù)中若留置鼻胃管、尿管，ERAS理念提倡術(shù)后盡早拔除，既可減少肺部感染、尿道感染的發(fā)生，也方便于患者早期下床活動(dòng)。對(duì)于手術(shù)中創(chuàng)面大、滲血多、放置腹腔引流管的手術(shù)患者，術(shù)后觀察在無(wú)明顯進(jìn)行性出血、膽瘺等情況下同樣應(yīng)盡早拔除引流管。

5 ERAS理念在目前肝葉切除術(shù)中的狀況分析

一系列的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明，加速康復(fù)方案可以減少患者身體和心理創(chuàng)傷[22-23]，ERAS理念也在業(yè)界逐漸得到大家的認(rèn)同，對(duì)其研究也在不斷的深入，然而其理念仍然面臨著巨大的挑戰(zhàn)。2010年Wong-Lun-Hing等[24]在全球范圍內(nèi)進(jìn)行了電子問(wèn)卷調(diào)查，在調(diào)查的673個(gè)肝膽胰外科中心其中僅有28%將ERAS理念應(yīng)用于肝切除患者的經(jīng)驗(yàn)中，Wong-Lun-Hing等[24]研究表明，真正實(shí)施ERAS經(jīng)驗(yàn)用于臨床肝葉切除術(shù)中全球范圍內(nèi)仍然比較少。盡管Kehlet等[4]研究證實(shí)了ERAS理念的有效性及可行性，但要?jiǎng)訐u傳統(tǒng)圍術(shù)期處理觀念仍是阻力重重。就目前而言：（1）ERAS理念在肝葉切除術(shù)中應(yīng)用國(guó)內(nèi)外尚沒(méi)有統(tǒng)一實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)，也沒(méi)有明確的臨床路徑，治療仍需個(gè)體化。（2）ERAS技術(shù)的實(shí)施需要臨床外科醫(yī)生、麻醉醫(yī)師、相關(guān)護(hù)理人員等多學(xué)科人員的相互配合與協(xié)作，就目前我國(guó)普通醫(yī)院而言，仍需要積極完善相關(guān)技術(shù)。（3）近年來(lái)ERAS理念應(yīng)用于胃腸外科較多見(jiàn)，應(yīng)用于肝葉切除術(shù)中仍處于探索階段，其有效性及安全性仍需要更多的高質(zhì)量隨機(jī)對(duì)照臨床研究支持及循證醫(yī)學(xué)方法的客觀分析。

2010年6月，一直著手研究ERAS的知名專家們?cè)谌鸬涞亩蚶詹剪斒〕闪⒘薊RAS學(xué)會(huì)，提出了關(guān)于ERAS專業(yè)和發(fā)展目標(biāo)的問(wèn)題，盡管Kehlet等[4]證實(shí)ERAS理念應(yīng)用于肝葉切除術(shù)中是安全及有效的，但對(duì)一些高危患者而言，比如合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病患者，ERAS理念是否會(huì)增加圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)尚需進(jìn)一步研究?？偠灾焖倏祻?fù)技術(shù)作為一種新的理念應(yīng)用于各類外科手術(shù)中，其目的是讓患者術(shù)后能夠更快更好地康復(fù)，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率及再入院率，以最理想的狀態(tài)出院。

6 ERAS理念前景展望

近幾十年，快速康復(fù)技術(shù)和微創(chuàng)外科手術(shù)作為醫(yī)學(xué)界2大重要進(jìn)展，已有相關(guān)證據(jù)表明二者結(jié)合可發(fā)揮協(xié)同效應(yīng)，進(jìn)一步減輕患者手術(shù)創(chuàng)傷。ERAS的核心理念本就是減輕應(yīng)激與疼痛、減少術(shù)后并發(fā)癥、促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)，但ERAS仍需不斷完善和不斷豐富，凡是有助于術(shù)后康復(fù)的干預(yù)措施都可納入其中。就我國(guó)而言，有著幾千年悠久歷史的祖國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)，將其引入ERAS，做出有中國(guó)特色的ERAS，為患者術(shù)后更快更好的康復(fù)發(fā)揮積極作用。快速康復(fù)模式將徹底改變外科疾病的治療模式還為時(shí)過(guò)早，同樣，現(xiàn)在要成為外科圍術(shù)期處理的金標(biāo)準(zhǔn)也不太現(xiàn)實(shí)，但所帶來(lái)的外科理念必將逐漸深入人心，被廣大醫(yī)務(wù)人員和患者所接受?？偠灾魏我环N新理念新技術(shù)的貫徹都會(huì)是一個(gè)長(zhǎng)期而又艱巨的過(guò)程，在發(fā)展過(guò)程中都會(huì)經(jīng)歷失敗與成功，ERAS同樣亦如此，在失敗中總結(jié)經(jīng)驗(yàn)吸取教訓(xùn)，在實(shí)踐中不斷探索，不斷豐富與完善其理論。相信經(jīng)過(guò)國(guó)內(nèi)外眾多專家的研究，快速康復(fù)外科終有自己經(jīng)典、成熟的理論體系，在外科圍術(shù)期被積極的推廣，讓患者能夠做到真正的快速康復(fù)。

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