楊秀英綜述，郭 淵審校

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院，重慶400010）

醫(yī)院工作人員丙型病毒性肝炎全球流行情況

楊秀英綜述，郭 淵△審校

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院，重慶400010）

醫(yī)務(wù)人員； 肝炎，丙型/流行病學(xué)； 感染； 職業(yè)暴露； 綜述

丙型肝炎病毒（HCV）是導(dǎo)致非甲、非乙型肝炎的重要原因，屬于基因組高度變異的RNA病毒，可逃避宿主免疫監(jiān)控和免疫清除，且容易進展成為慢性肝臟疾病[1]。HCV可通過血液、性和母嬰的傳播方式感染健康人群[2]。該型肝炎起病及進展較隱匿，一般（70%）情況下感染初期很少出現(xiàn)乏力、食欲減退、黃疸等臨床癥狀，且僅有約15%感染人群可自發(fā)清除病毒，另外約85%感染人群會進展至慢性丙型病毒性肝炎[3]，并最終可能導(dǎo)致肝硬化、肝癌甚至死亡。然而由于目前對于人類免疫缺陷病毒（HIV）的宣傳力度，以及乙型肝炎病毒（HBV）在我國高流行率、全民普及的乙型肝炎疫苗，很多醫(yī)院工作人員對于HIV和乙型肝炎了解較深入，但對于HCV認識相對不足[4]。醫(yī)院主要人群為患者及醫(yī)院工作人員，當(dāng)中感染HCV患者比例可能較一般人群高，尤其是感染科、消化內(nèi)科、肝膽外科等肝病相關(guān)科室，因此職業(yè)暴露可能是患者通過血液、體液等帶病毒媒介將HCV傳染給醫(yī)院工作人員的主要途徑之一。并且已感染醫(yī)院工作人員可能再次通過某種途徑傳染其他未感染HCV患者。目前，針對丙型病毒性肝炎，國外廠家研制的小分子酶抑制物（DAAs）[5]，國內(nèi)也有部分廠家（如歌禮公司）在自主研發(fā)該類藥物，已使丙型病毒性肝炎的治愈率達到了90%左右，但由于丙型病毒性肝炎早期臨床癥狀不明顯，導(dǎo)致醫(yī)院工作人員對自身感染狀態(tài)不知曉，從而耽誤了最佳治療時間，導(dǎo)致HCV持續(xù)不斷對身體造成損害，最終可能進展為肝硬化、肝癌等危及生命。

1 HCV目前在全球醫(yī)院工作人員當(dāng)中流行狀況

全球醫(yī)院工作人員感染HCV情況中，埃及HCV感染率最高：參加篩查的597名醫(yī)務(wù)人員中，43名感染，感染率為7.2%[6]。土耳其：596名醫(yī)務(wù)人員中，32名感染，感染率為5.4%[7]。格魯吉亞：1 386名醫(yī)務(wù)人員中，69名感染，也顯示出較高的感染率（5.0%）[8]。印度：新德里100名醫(yī)務(wù)人員中，4名感染，感染率（4.0%）比一般人群高[9]。孟買：380名醫(yī)務(wù)人員中，12名感染，感染率為3.2%[10]。巴基斯坦：824名醫(yī)務(wù)人員中，34名感染，感染率為4.1%[11]。以上國家醫(yī)院工作人員感染率高與該國一般人群感染率高[12]相關(guān)，他們更容易暴露于已感染患者當(dāng)中。

丹麥感染率較低：近期發(fā)表某教學(xué)醫(yī)院調(diào)查2003～2012年感染率為0[13]。沙特阿拉伯：參加篩查醫(yī)院工作人員600名，包含醫(yī)學(xué)生300名和正式員工300名，有1名正式員工感染，感染率為0.17%[14]。較早的一次調(diào)查，感染率為0.14%。巴西：某牙科醫(yī)院1 302名工作人員中，12名感染，感染率為0.9%[15]。黎巴嫩：502名醫(yī)務(wù)人員中，2名被感染，感染率為0.4%，與當(dāng)?shù)孬I血人員感染率（0.2%）相當(dāng)[16]。荷蘭：729名醫(yī)務(wù)人員中，1名感染，感染率為0.14%[17]。由于諸多文獻都提示職業(yè)暴露后存在失訪情況，尤其以進修和實習(xí)生居多，且在院職工篩查亦是自愿參加，不能排除職工故意隱瞞感染狀態(tài)，因此調(diào)查結(jié)果可能存在一定偏倚，造成所統(tǒng)計數(shù)據(jù)偏低。

另外，美國：篩查員工310名，7名感染，感染率為2%。坦桑尼亞：篩查員工598名，7名感染，感染率為1.2%[18]。盧旺達：參加篩查員工378名，其中5名感染，感染率為1.3%[19]。巴西：參加篩查美容院修甲師153名，2名感染，感染率為1.3%，且該國理發(fā)師有類似的感染率[4]?？望溌。?37名醫(yī)務(wù)人員，4名感染，感染率為1.7%[20]。英國：626名醫(yī)務(wù)人員，14名感染，感染率為2.2%[21]。然而有文獻報道，蘇格蘭西部感染率較低[22]：10 654名醫(yī)務(wù)人員僅有30名感染，感染率為0.28%。波蘭：參加篩查89名醫(yī)生和414名護士，1名醫(yī)生和6名護士感染，總感染率為1.4%[23]。我國有文獻報道，768名醫(yī)務(wù)人員當(dāng)中，9名HCV抗體陽性，提示感染率為1.17%[24]。

2 HCV流行的主要原因

醫(yī)院工作人員由于其工作的特殊性，主要工作都需接觸患者，患者的血液、體液及其他帶病毒媒介均有可能通過污染醫(yī)院工作人員已破損皮膚、黏膜及醫(yī)療有創(chuàng)操作或手術(shù)當(dāng)中形成的新發(fā)創(chuàng)傷致使醫(yī)院工作人員患病[25]。因此，有報道表明，工作時間越長越容易發(fā)生職業(yè)暴露和發(fā)生職業(yè)暴露的次數(shù)更多[7]，從而高年資醫(yī)務(wù)人員患血源性傳染病的風(fēng)險將更高。傷后處理不當(dāng)，例如修甲師對于職業(yè)暴露傷口僅簡單地止血[4]，這種簡單錯誤的方式，使帶病毒的血液更容易滯留于體內(nèi)，不僅不能阻止病毒的傳播，還可能增加病毒感染風(fēng)險。另外有文獻報道，很多醫(yī)院保潔等人員，在處理、轉(zhuǎn)移醫(yī)療垃圾時被傷，由于患者相關(guān)信息不詳[8，26]，不能對所關(guān)聯(lián)的患者進行血源性傳染病檢測，也不能對暴露人員進行針對性檢查和預(yù)防治療。由于戴手套可能使診療工作更繁瑣，因此，戴手套率普遍不高[8，27]，戴雙層手套者更少。由于工作習(xí)慣，目前仍有部分醫(yī)務(wù)人員雙手回戴針帽，很容易造成銳利針尖刺透塑料針帽，并扎破醫(yī)務(wù)人員手指皮膚，從而增加醫(yī)務(wù)人員感染血源性傳染病風(fēng)險[20]。還有文獻報道，部分醫(yī)院除了醫(yī)生，其他醫(yī)務(wù)人員僅對HIV稍有了解，對于肝炎病毒相關(guān)知識比較陌生，導(dǎo)致部分醫(yī)務(wù)人員僅關(guān)注患者HIV情況，忽略了對于肝炎病毒感染的管理和隨訪[20]。醫(yī)院工作人員當(dāng)中低收入群體更易被感染[28]，可能與其生活環(huán)境、生活習(xí)慣及對于自身健康管理的疏忽有關(guān)。此外職業(yè)暴露不上報[13]、漏報，導(dǎo)致不能及時發(fā)現(xiàn)并解除某些潛在威脅，缺少醫(yī)院內(nèi)感染專業(yè)人員對傷后規(guī)范處理的指導(dǎo)、預(yù)防治療及對職業(yè)暴露醫(yī)院工作人員后續(xù)隨訪，也是導(dǎo)致醫(yī)院工作人員HCV感染流行的原因之一。

3 降低HCV職業(yè)暴露感染率方法

首先，應(yīng)該具有危險識別能力，明確感染源（已感染HCV患者、被污染醫(yī)療廢棄物等）和工作中哪些環(huán)節(jié)可能造成對自身已破損皮膚或黏膜的污染，或哪些情況可能存在利器損傷風(fēng)險，然后按照規(guī)章制度和操作標(biāo)準(zhǔn)流程，并且使用安全設(shè)備，可以使職業(yè)暴露降低70%[29]。應(yīng)定期對醫(yī)院工作人員進行職業(yè)暴露及血源性傳染病知識培訓(xùn)及考核，有文獻報道，在每年有培訓(xùn)的時間段，職業(yè)暴露發(fā)生率較其他時間段降低30%～50%[6]。另外，能較好避免職業(yè)暴露發(fā)生的改良技術(shù)和設(shè)備，各大醫(yī)院或醫(yī)療群體之間應(yīng)相互交流和指導(dǎo)。有文獻報道，在職業(yè)暴露發(fā)生的預(yù)防方面，改良技術(shù)和設(shè)備易于改變已形成的不良習(xí)慣[10]。此外，簡化醫(yī)院工作人員職業(yè)暴露發(fā)生上報的繁瑣程序，或由醫(yī)院內(nèi)感染管理科專業(yè)人員負責(zé)協(xié)助上報，并指導(dǎo)發(fā)生職業(yè)暴露人員后續(xù)的規(guī)范處理及隨訪復(fù)查，可減少職業(yè)暴露不上報及漏報導(dǎo)致的醫(yī)務(wù)人員感染風(fēng)險。并保留已發(fā)生職業(yè)暴露醫(yī)院工作人員多種有效聯(lián)系方式，定期對其進行暴露后指導(dǎo)，避免由于失訪引起的感染后不知曉，造成后續(xù)更為嚴重的身體損害。對于文化程度不高的醫(yī)療或護理機構(gòu)工作人員（如清潔工、醫(yī)療垃圾轉(zhuǎn)運人員等）進行教育，避免只進行傷后簡單止血，而應(yīng)該進行流水沖洗、消毒，并盡可能擠出被污染血液，以減少被感染風(fēng)險[4]。還有文獻報道，部分醫(yī)療機構(gòu)對于發(fā)生針刺傷后醫(yī)院工作人員，在可疑病毒感染的窗口期，限制性生活，或使用避孕套，禁止捐獻血制品、精子、器官，避免哺乳和懷孕，以減少在伴侶和其他人群當(dāng)中的傳播[10]。最后，將HCV篩查列入體檢項目，由醫(yī)院工作人員自愿選擇該項檢查，可以提高醫(yī)院工作人員感染后知曉率，并得到及時治療。

4 小 結(jié)

根據(jù)目前HCV治療進展，絕大部分患者可以治愈，因此有必要在我國醫(yī)院工作人員當(dāng)中進行HCV篩查：（1）了解醫(yī)務(wù)人員感染率，完善全國流行病學(xué)調(diào)查數(shù)據(jù)；（2）可以讓篩查陽性的員工進一步檢查，必要時進行治療，盡可能避免后期的肝硬化和肝癌發(fā)生，也可以避免再次通過醫(yī)務(wù)人員將HCV傳染給其他未患丙型肝炎患者。另外，世界各地醫(yī)院工作人員HCV感染調(diào)查率顯示部分地區(qū)感染率明顯高于當(dāng)?shù)匾话闳巳海崾韭殬I(yè)暴露可能一定程度上增加了醫(yī)院工作人員感染風(fēng)險。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)足夠重視職業(yè)暴露，購置相應(yīng)安全保護設(shè)施及改良工作環(huán)境，并安排及培訓(xùn)醫(yī)院感染管理專業(yè)指導(dǎo)人員及時處理醫(yī)院內(nèi)和與醫(yī)院相關(guān)（如院外急救等）的職業(yè)暴露；醫(yī)院內(nèi)感染管理專業(yè)指導(dǎo)人員應(yīng)具備足夠的傳染病理論、設(shè)備知識等，在接到醫(yī)院工作人員發(fā)生職業(yè)暴露報告時能迅速啟動傷后指導(dǎo)管理，并定期安排傳染病及如何避免職業(yè)暴露等知識講座，強化醫(yī)院工作人員自身防護和正確的傷后處理意識。醫(yī)院高危工作人員在進行操作時應(yīng)嚴格遵守醫(yī)院科室制定的規(guī)范流程，自主學(xué)習(xí)或參加醫(yī)院感染管理科組織的傳染病和職業(yè)暴露相關(guān)知識，在發(fā)生職業(yè)暴露時能夠及時、正確地進行傷后處理及上報醫(yī)院內(nèi)感染管理科，并獲取專業(yè)人員指導(dǎo)。

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△通訊作者，E-mail：guoyuan1969@foxmail.com。