張露引，李自瓊

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院感染科，重慶400016）

醫(yī)院環(huán)境微生物安全與自身防護(hù)

張露引，李自瓊△

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院感染科，重慶400016）

醫(yī)院環(huán)境微生物安全不僅關(guān)系到患者及其家屬的安全，同時也與醫(yī)務(wù)人員自身安全密切相關(guān)，在創(chuàng)造良好醫(yī)院環(huán)境的前提下，才有醫(yī)務(wù)人員的自身安全。嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，自覺遵守相關(guān)法律法規(guī)，具備一定的消毒隔離知識及技能，提高自我防護(hù)意識、能力和水平，避免或減少醫(yī)院內(nèi)感染及職業(yè)暴露傷害。嚴(yán)謹(jǐn)沉著冷靜的應(yīng)對態(tài)度、科學(xué)的應(yīng)對方法、恰當(dāng)?shù)姆雷o(hù)措施、安全的用具、規(guī)范的操作、職業(yè)暴露后正確及時的補(bǔ)救措施等環(huán)節(jié)的工作都做到位，患者、家屬及醫(yī)護(hù)人員的共同安全才有保障。

醫(yī)院安全； 微生物； 職業(yè)暴露

醫(yī)院環(huán)境微生物安全不僅關(guān)系到患者及其陪伴的安全，同時也與醫(yī)務(wù)人員自身安全密切相關(guān)，每一個醫(yī)務(wù)工作者，一定要嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，自覺遵守相關(guān)法律法規(guī)，具備一定的消毒隔離知識、技能及能力，在創(chuàng)造好醫(yī)院環(huán)境微生物安全的前提下，提高自我防護(hù)的意識、能力和水平，避免或減少醫(yī)院感染及職業(yè)暴露，保障患者、陪伴及自身的安全。

1 影響醫(yī)院環(huán)境微生物安全的病原體狀況

影響醫(yī)院環(huán)境微生物安全的常見病原體有病毒、細(xì)菌、衣原體、立克次體、支原體、螺旋體、真菌、原蟲、蠕蟲等，需要強(qiáng)調(diào)的是不僅感染科有病原體需要做消毒隔離，醫(yī)院所有科室都有污染病原體的可能，尤其是我國為艾滋病患者保密措施的落實，讓艾滋病患者有機(jī)會到任何科室救治，醫(yī)院的每一個救治場所都有污染和感染艾滋病病毒的機(jī)會和風(fēng)險。世界衛(wèi)生組織最新全球數(shù)據(jù)，截止2014年全球共有3 690萬人口感染人類免疫缺陷病毒（HIV）/獲得性免疫缺乏綜合征（AIDS），共有120萬人口死于HIV/AIDS，所有的中低收入國家中只有1.5億人參與了HIV/AIDS測試；截止2012年，我國已有78萬人感染HIV；目前AIDS明確診斷的感染者僅有10%～15%，還有85%～90%的AIDS感染者未被確診[1]。

2 保證醫(yī)院環(huán)境微生物安全的主要措施

2.1 病原體的隔離[2]將病原體局限或封鎖在最小的范圍內(nèi)，盡量避免向周圍環(huán)境擴(kuò)散，是保證醫(yī)院環(huán)境安全的首要措施。目前主要采用接觸隔離、飛沫隔離、空氣隔離[2]方式來阻斷經(jīng)接觸傳播、經(jīng)飛沫傳播、經(jīng)空氣傳播的不同病原體的傳播途徑，達(dá)到控制病原體擴(kuò)散的目的。

2.2 醫(yī)療廢棄物的管理 如果醫(yī)療廢棄物管理不好，盡管病原體隔離封鎖好了，但醫(yī)療廢棄物流失到周圍環(huán)境中，仍然會造成風(fēng)險和危害。醫(yī)院廢物[3]泛指醫(yī)院所有需要丟棄、不能再利用的廢棄物，它包括生物性和非生物性的，也包括所有生活垃圾。1992年疾病預(yù)防控制中心提出醫(yī)療廢物[4]是指在對患者進(jìn)行診斷、治療、護(hù)理、免疫等活動的過程中產(chǎn)生的廢棄物。其分類包括感染性廢物、藥物性廢物、病理性廢物、化學(xué)性廢物、損傷性廢物[5]。

2.2.1 醫(yī)療廢物管理法制化 醫(yī)療廢物管理法制化的標(biāo)志是2003年6月4日經(jīng)國務(wù)院討論通過的《醫(yī)療廢物管理條例》，其配套文件還有《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》、《醫(yī)療廢物分類目錄》、《醫(yī)療廢物包裝物、容器標(biāo)準(zhǔn)和標(biāo)識》、《醫(yī)療廢物集中處理技術(shù)規(guī)范》、《醫(yī)療廢物管理行政處罰辦法》等。

2.2.2 醫(yī)療廢物管理的主要法律責(zé)任 在臨床工作中，針對醫(yī)療廢物包裝容器實行分類包裝，包括利器盒、包裝袋和周轉(zhuǎn)箱；感染性垃圾為黃色包裝物、有統(tǒng)一標(biāo)識、無污染、無破損、裝量要求為小于2/3，而生活垃圾則為黑色包裝物。醫(yī)療廢物的存儲需要標(biāo)準(zhǔn)設(shè)施、有明顯的警示標(biāo)識、專人管理、儲存時間小于2 d，冷藏小于7 d，定期消毒，做好交接記錄（醫(yī)療廢物交接記錄），同時醫(yī)療廢物只能交給持有環(huán)保局頒發(fā)“危險廢物經(jīng)營許可資質(zhì)”的單位處理[6]。

為了維護(hù)人類的健康和安全，保護(hù)環(huán)境和自然資源減量化、無害化和資源性，對未按照國家法規(guī)條例而造成傳染病傳播及環(huán)境污染事故的主要負(fù)責(zé)人，負(fù)有責(zé)任的主管人員和其他責(zé)任人依法給予降級、撤職、開除的行政處分，構(gòu)成犯罪的依法追究法律責(zé)任。

2.2.3 病原體的消毒 預(yù)防性消毒和疫源地消毒都是保證醫(yī)院環(huán)境微生物安全的重要措施。前者是指對可能受病原體污染的場所、物品和人體進(jìn)行的消毒，以預(yù)防傳染病的發(fā)生；后者是指對目前存在或曾經(jīng)存在傳染源的地區(qū)進(jìn)行的消毒，其目的是殺滅由傳染源排到外界環(huán)境中的病原體[7]。

消毒時要選擇目標(biāo)病原體敏感的消毒劑，否則會徒勞無益。高效消毒劑可殺滅一切細(xì)菌繁殖體、病毒、真菌及其孢子等，對細(xì)菌芽孢也有一定殺滅作用[8]，但其中的甲醛卻對HIV無效，中效消毒劑75%乙醇對HIV有滅活作用[7]。

3 醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)院環(huán)境中職業(yè)暴露的自身安全防護(hù)

職業(yè)暴露是指廣大醫(yī)務(wù)衛(wèi)生保健人員、實驗室人員、管理人員在從事診斷、治療、護(hù)理、預(yù)防、檢驗、管理過程中，暴露于具有傳染性的血液等經(jīng)針刺或其他銳器損傷可能有感染的危險性[9]。

3.1 職業(yè)暴露后增加感染危險性的因素

3.1.1 血液因素 接觸血液量大、受損傷口深、造成傷口的器械上有明顯的血跡，器械曾插入靜脈或動脈內(nèi)，血液離開身體時間越短危險性越大，HIV培養(yǎng)物等。

3.1.2 體液因素 醫(yī)護(hù)人員接觸體液有感染的風(fēng)險，如精液、陰道分泌物、腦脊液、羊水、胸腔積液，腹水、心包液、滑膜液、一切有可見的血液污染的體液均有或可能有傳染性。

3.1.3 皮膚黏膜損傷 手術(shù)割傷或被縫合針刺傷；牙齒劃傷或醫(yī)療器具損傷；實驗室、透析人員、傷口、眼睛接觸污染血液時；護(hù)理人員在抽血、注射時，是醫(yī)院最常見的職業(yè)暴露，黏膜的風(fēng)險高于皮膚。

3.2 職業(yè)暴露后影響感染發(fā)生率的因素

3.2.1 刺傷相關(guān)因素 刺傷深度；使用的器械和被污染液體的數(shù)量；接觸路徑；針從患者（傳染源）身上取出后的時間長短。

3.2.2 患者相關(guān)因素 AIDS等相關(guān)疾病的階段；血液中病毒載體量；接觸的患者在事故后60 d內(nèi)死于AIDS的風(fēng)險高。

3.2.3 醫(yī)護(hù)人員相關(guān)因素 體質(zhì)狀況；治療中的安全措施；職業(yè)暴露后的補(bǔ)救保護(hù)措施。

3.3 醫(yī)護(hù)人員職業(yè)暴露常見類型 針刺傷是醫(yī)護(hù)人員職業(yè)暴露最常見的類型[10]。美國護(hù)士學(xué)會數(shù)據(jù)顯示，每年美國醫(yī)護(hù)人員約發(fā)生385 000次針刺傷[11]。2010年上海市69所醫(yī)院銳器傷基線調(diào)查，每100床年發(fā)生銳器傷害59.60次，回套針帽、補(bǔ)液配置、手術(shù)縫合、醫(yī)療廢物處置占67.0%，頭皮鋼針、一次性注射器、手術(shù)縫針占75.0%。

3.4 醫(yī)護(hù)人員職業(yè)暴露的自身防護(hù)

3.4.1 實施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防[7]是醫(yī)護(hù)人員職業(yè)暴露自我防護(hù)的重要策略。對所有患者的血液、體液及被血液、體液污染的物品均視為具有傳染性的病源物質(zhì)進(jìn)行對待和處理，提高自我防護(hù)的安全系數(shù)。（1）戴手套：戴手套時接觸的由針頭轉(zhuǎn)移的血量減小50%。治療操作整體處理完畢后摘手套，避免手套破損。開始穿刺前和處理完畢后洗手。（2）洗手：用液體肥皂和流動水洗手，固體肥皂因為細(xì)菌的潛藏已不推薦使用。實施操作前后，戴手套和脫下手套之后，接觸病人及其污染的環(huán)境后都應(yīng)立即洗手。（3）穿隔離衣：密切接觸患者或當(dāng)血液、體液飛濺時，應(yīng)穿隔離衣和戴防護(hù)鏡。（4）使用安全裝置：使用安全裝置可能預(yù)防尖銳物傷害。裝置須有實用性且易于使用，并有可靠的性能，力求從源頭上阻斷尖銳物傷害。

3.4.2 提高醫(yī)護(hù)人員抵抗力 增強(qiáng)非特異度及特異度抵抗力，加強(qiáng)營養(yǎng)、鍛煉及心理調(diào)適，注射疫苗。

3.4.3 避免或減少職業(yè)暴露

3.4.3.1 避免不規(guī)范操作 不雙手回套針帽；不彎曲、損壞或剪針；當(dāng)拿著針或用其指向某物時，必須小心，不做任何多余的動作；不要把針放在地板、床單或墊子、窗臺等不密閉安全的地方；不用力將銳器物放入過滿的容器；不將手指放入容器內(nèi)；不使手指露在手套外；不反復(fù)使用手套或戴著手套洗手。

3.4.3.2 安全處理銳器 用過的銳器不傳給別人；盡量避免侵入性操作；不回套用過的針頭套；不用手銷毀使用過的注射器；醫(yī)療操作時盡量減少意外刺傷；利器不與其他廢物混裝；銳器廢物不讓兒童接觸。

3.4.3.3 安全處理廢棄物 運送人戴厚質(zhì)乳膠手套；處理液體戴防護(hù)眼鏡；無污染可按一般性廢棄物處理。

3.4.4 正確、及時處理職業(yè)暴露

3.4.4.1 職業(yè)暴露后處理原則 （1）及時擠出血液：從傷口周圍向傷口輕擠；（2）清洗：先肥皂、后流動水沖洗局部；（3）消毒：0.5%聚維酮碘、酒精，口腔、眼睛用清水長時間徹底沖洗；（4）及時報告：向所在單位有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)及當(dāng)?shù)丶部刂行模ǚ酪卟块T）報告，并保密和知情同意。

3.4.4.2 職業(yè)暴露發(fā)生后處理程序 （1）職業(yè)暴露發(fā)生；（2）局部緊急處理；（3）報告同時危險評估；（4）選擇用藥或不用藥；（5）注意藥物不良反應(yīng)；（6）監(jiān)測及隨訪、健康咨詢、心理咨詢。

4 小 結(jié)

為了保障患者、家屬及醫(yī)護(hù)人員的共同安全，避免醫(yī)院內(nèi)感染及職業(yè)暴露傷害，創(chuàng)造安全的醫(yī)院環(huán)境，醫(yī)護(hù)人員需要有很強(qiáng)的醫(yī)院環(huán)境微生物安全與自身防護(hù)意識及能力，嚴(yán)謹(jǐn)沉著冷靜的應(yīng)對態(tài)度，科學(xué)的應(yīng)對方法，恰當(dāng)?shù)姆雷o(hù)措施，安全的用具，規(guī)范的操作，職業(yè)暴露以后正確及時的補(bǔ)救措施，只有每個環(huán)節(jié)的工作都做到位了，才能保障大家的安全，降低或避免醫(yī)院內(nèi)微生物安全風(fēng)險。

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2016-07-13）

△通訊作者，E-mail：liziqiong420@163.com。