廖海波，蔣 茜

（1.北京恒和中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院普外科，北京100005；2.鹽城正大醫(yī)院護(hù)理部，江蘇鹽城210005）

急性化膿性甲狀腺炎外科穿刺治療4例

廖海波1，蔣 茜2△

（1.北京恒和中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院普外科，北京100005；2.鹽城正大醫(yī)院護(hù)理部，江蘇鹽城210005）

急性病； 甲狀腺炎，化膿性； 穿刺術(shù)； 病例報(bào)告

急性化膿性甲狀腺炎（acute suppurative thyroiditis，AST）屬炎癥性甲狀腺疾病的一種，在臨床上非常少見，患者比較痛苦，容易誤診，待膿腫形成后治療困難而且易壓迫呼吸道引發(fā)呼吸困難，嚴(yán)重時(shí)危及生命，作者結(jié)合臨床工作中遇到的4例典型病例就AST的外科穿刺治療報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 患者，男2例，女2例；年齡21～60歲；病程10～15 d。1例發(fā)病前曾有上呼吸道感染史；2例已發(fā)現(xiàn)頸部包塊并高熱起病，但包塊無明顯紅、腫、熱表現(xiàn)；1例食鵝塊時(shí)被尖骨劃傷食管（食道損傷）；1例左側(cè)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫手術(shù)史；1例有拔牙手術(shù)史。4例中2例有頸前腫物；4例均有觸痛和不同程度發(fā)熱及寒戰(zhàn)，1例體溫超過39℃（39.8℃）；血常規(guī)提示，白細(xì)胞：12.2× 10～14.2×10 L-1；中性粒細(xì)胞：87.5%～93.1%。B超檢查均發(fā)現(xiàn)甲狀腺體積增大伴囊性腫塊、血流豐富，囊腔直徑最大者5.3 cm×3.2 cm，伴左側(cè)囊內(nèi)出血，其中1例囊腔內(nèi)有分隔，1例病灶周圍見大小不一結(jié)節(jié)樣衛(wèi)星灶，1例提示亞急性甲狀腺炎。甲狀腺功能5項(xiàng)正常。甲狀腺穿刺液細(xì)菌培養(yǎng)4例，3例為葡萄球菌，合并厭氧菌1例，無細(xì)菌生長1例。本組病例甲狀腺功能檢測均未見異常。

1.2 方法 4例均局部B超定位反復(fù)穿刺抽液沖洗及全身運(yùn)用抗生素治療：B超定好穿刺點(diǎn)位置，用記號筆作好標(biāo)記后，局部安爾碘皮膚消毒，繃緊局部皮膚，20 mL無菌注射器，9號針頭垂直進(jìn)針，迅速進(jìn)入皮下緩慢推進(jìn)針頭，有突破感后回抽，可順利抽出膿液，直至調(diào)整針頭方向再不能抽出膿液為止，用生理鹽水沖洗至澄清，抽凈沖洗液。穿刺結(jié)束后局部紗布包扎，按壓半小時(shí)，嚴(yán)格觀察生命體征。根據(jù)藥敏全身使用抗生素至局部炎癥消失，膿腔吸收。

1.3 結(jié)果 經(jīng)過B超定位穿刺治療結(jié)合藥敏試驗(yàn)結(jié)果全身使用抗生素，3例10 d后痊愈，1例15 d痊愈（合并厭氧菌者）；均未出現(xiàn)并發(fā)癥；出院后隨訪1年，沒有出現(xiàn)甲狀腺功能改變等并發(fā)癥；在半年后對其中1例行結(jié)節(jié)性甲狀腺腫手術(shù)治療時(shí)，發(fā)現(xiàn)甲狀腺包膜完整，與局部組織沒有粘連，明顯降低了手術(shù)難度、縮短了手術(shù)時(shí)間。

2 討 論

AST常見的病原菌為金黃葡萄球菌、溶血性鏈球菌、肺炎鏈球菌、革蘭陰性菌等。國內(nèi)有文獻(xiàn)報(bào)道，甲狀腺膿腫繼發(fā)于甲狀腺結(jié)節(jié)或囊腫[1]。

AST臨床極為少見，癥狀、體征不典型。正常的甲狀腺因具有完整的包膜、豐富血液循環(huán)和淋巴灌流及局部高濃度的碘離子使其極難發(fā)生化膿感染。目前已證實(shí)AST的發(fā)生主要與2種因素有關(guān)：一是胚胎腮弓閉合不全等先天性畸形，臨床上最常見的是梨狀窩瘺；二是結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的囊性變[2-3]。臨床也可見于上呼吸道感染而引起，病原菌為細(xì)菌，疼痛明顯，重者壓迫氣管，氣促、吞咽困難，血細(xì)胞升高（以中性粒細(xì)胞為主），抗感染有效，膿腫形成需及時(shí)引流，以免膿腫破入氣管、食管或縱隔內(nèi)。但當(dāng)有“上呼吸道感染”等疾病時(shí)，機(jī)體免疫力低下，口腔內(nèi)細(xì)菌由梨狀窩瘺而入誘發(fā)AST[4]。因此，單純切開引流往往容易復(fù)發(fā)[5]。

該病早期膿腫尚未形成階段，臨床表現(xiàn)與亞急性甲狀腺炎非常相似，容易混淆。2種病都可表現(xiàn)為甲狀腺腫脹、壓痛，甲狀腺功能檢查一般無明顯改變，如甲狀濾泡破壞，甲狀腺素激素外溢，可有一過性“甲狀性亢進(jìn)癥”表現(xiàn)，之后T3、T4迅速下降，甲狀腺功能恢復(fù)正常?；撔约谞钕傺准词鼓撃[形，但由于膿腫位置較深，淺表組織常有浸潤硬結(jié)現(xiàn)象，頸皮膚常無充血，皮溫不高，波動(dòng)感也不明顯，不易察覺，容易誤診為亞急性甲狀腺炎。而2種病治療截然不同，糖皮質(zhì)激素對亞急性甲狀腺炎有特效，卻可以導(dǎo)致AST感染擴(kuò)散，因此早期鑒別具有重要意。

有資料報(bào)道，由于臨床醫(yī)生對該病認(rèn)識不足，重視程度不夠，早期易誤診為亞急性甲狀腺炎，若使用糖皮質(zhì)激素會(huì)導(dǎo)致感染擴(kuò)散，加重病情，極易發(fā)生敗血癥或氣管食管瘺，且一旦膿腫形成，短時(shí)間內(nèi)即可壓迫氣管造成窒息，危及生命，據(jù)報(bào)道病死率為3.7%～12.1%[6-7]。前人經(jīng)驗(yàn)提示臨床上如遇到亞急性甲狀腺炎經(jīng)糖皮質(zhì)激素治療效果不佳，癥狀反而加重，應(yīng)想到AST的可能，應(yīng)及早行甲狀腺細(xì)針抽吸檢查以明確診斷。亞急性甲狀腺炎又名肉芽腫性、巨細(xì)胞性或DeQuervain甲狀腺炎，病因?yàn)椴《酒茐募谞钕贋V泡，細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查表現(xiàn)為甲狀腺濾泡細(xì)胞變形，細(xì)胞核圓縮，膠體物質(zhì)濃縮，淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、多核巨細(xì)胞聚集[8]，病前?；加猩虾粑栏腥净蛄餍行匀傺?。部分患者發(fā)病較急，體溫高，甲狀腺腫脹并壓痛，血沉加快，但血白細(xì)胞計(jì)數(shù)多正常，彩色多普勒超聲圖像特征為：甲狀腺呈對稱性普遍中度增大，輪廓正常，聲像圖特征為患側(cè)甲狀腺與其接近的頸前肌二者之間間隙消失，彌漫性粘連和疑為囊腫的低回聲帶，即假性囊腫癥，提示甲狀腺功能減退和嚴(yán)重的濾泡退化變性[9]。病程一般3個(gè)月，通常不會(huì)侵襲甲狀腺胞膜和胞外組織，無局部皮膚發(fā)紅和皮溫增高，潑尼松治療可緩解疼痛并消腫，抗生素?zé)o效。

AST最可靠之診斷方法是甲狀腺局部穿刺同時(shí)行細(xì)胞學(xué)檢查[10]。AST一經(jīng)確診應(yīng)積極給予抗生素治療，并需及早手術(shù)。AST的致病菌多為革蘭陽性球菌，而近期的文獻(xiàn)報(bào)道陰性桿菌或厭氧菌占有很大比例[11]。因此，在抗生素的選用上應(yīng)兼顧厭氧菌和需氧菌。梨狀窩瘺管與甲狀腺葉的關(guān)系非常密切，如確診為梨狀窩瘺所致的AST，應(yīng)在控制甲狀腺感染后手術(shù)處理原發(fā)病灶[11]。

本組病例特點(diǎn)是頸部，特別是以甲狀腺為中心的頸部皮膚紅促、疼痛和觸痛，吞咽困難，發(fā)熱及全身不適，頸前或全身感染跡象，血中白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞升高，患者痛苦。膿液較多者，會(huì)壓迫氣管引起窒息，加上甲狀腺血流豐富，細(xì)菌及其毒素易向全身播散，病情兇險(xiǎn)。多主張外科手術(shù)做頸前切開膿腔引流。本組病例采用B超引導(dǎo)下反復(fù)穿刺，結(jié)果表明，此方法簡單易行、安全有效無須麻醉，可按病情需要反復(fù)多次操作，直至膿腔吸收、沒有膿液為止。降低了頸部切開導(dǎo)致的病程延長、創(chuàng)面醫(yī)院內(nèi)感染的概率，同時(shí)也避免了切口瘢痕影響美觀；需要注意的是：（1）作者體會(huì)到穿刺的針頭到達(dá)皮下后，將針尖稍作移位，再向甲狀腺作穿刺，保證拔針后甲狀腺上的穿刺點(diǎn)和皮膚的穿刺點(diǎn)不在同一平面，這樣可以盡可能阻止膿腔內(nèi)的膿液滲出（到皮下），防止醫(yī)源性導(dǎo)致局部二次感染和甲狀腺出血；（2）在病程晚期，局部炎癥開始吸收，膿液稠厚帶有絮狀物，B超提示膿腔有分隔，可做多點(diǎn)穿刺并向膿腔中注入甲硝唑或生理鹽水，稀釋后再行回抽，更有利于膿液的抽盡和炎癥的吸收。

綜上所述，AST的治療應(yīng)以局部和全身并重，其中局部膿液引流通暢及有效與否，直接關(guān)系到病程的長短和轉(zhuǎn)歸，其采取的引流方式在影響療效的同時(shí)，也會(huì)影響到患者的心理接受程度和未來的生活質(zhì)量。

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