林赟霄，楊　娟，王佑華，苑素云，魏易洪上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院，上海 200032

周端教授應(yīng)用膏方治療心悸經(jīng)驗(yàn)拾零*

林赟霄，楊娟，王佑華，苑素云，魏易洪
上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院，上海 200032

從補(bǔ)虛為主，攻補(bǔ)兼用；辨證與辨病相結(jié)合，中西醫(yī)相結(jié)合；調(diào)和陰陽(yáng)，精借藥理等3個(gè)方面就周端教授應(yīng)用膏方治療心悸的學(xué)術(shù)思想進(jìn)行了闡述，并列舉典型病案加以驗(yàn)證。

膏方；心悸；名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)；周端

心悸可根據(jù)病情的輕重分為驚悸與怔忡，臨床多見(jiàn)心慌不安，自覺(jué)心中跳動(dòng)，不能自主，常伴有胸悶、氣短等癥狀?！秲?nèi)經(jīng)》對(duì)心悸脈象的變化有深刻的認(rèn)識(shí)，記載脈律不齊是本病的表現(xiàn)。張仲景稱之為“心動(dòng)悸”“心下悸”。上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院周端教授從事中醫(yī)臨床工作30余載，廣擷各家之說(shuō)，臨證用方不拘泥古，醫(yī)術(shù)高超，擅長(zhǎng)應(yīng)用膏方治療心血管疾病?，F(xiàn)將周教授應(yīng)用膏方治療心悸的經(jīng)驗(yàn)整理如下：

1　補(bǔ)虛為主，攻補(bǔ)兼用

歷代醫(yī)家多認(rèn)為心悸病本于心，與肝、膽、胃、腎等臟腑的氣血陰陽(yáng)紊亂有密切的關(guān)系。本病病機(jī)雖復(fù)雜，但不外虛、實(shí)兩端。虛者為氣、血、陰、陽(yáng)虧損，使心失滋養(yǎng)而致心悸；實(shí)者多由痰火擾心，水飲上凌或心血瘀阻，氣血運(yùn)行不暢所引起。周教授在繼承歷代醫(yī)家學(xué)術(shù)思想的基礎(chǔ)上，根據(jù)長(zhǎng)期臨床實(shí)踐對(duì)心悸的病因病機(jī)有獨(dú)到的見(jiàn)解，認(rèn)為虛證為心悸病機(jī)關(guān)鍵，其病位主要在心，與五臟六腑密切相關(guān)。心悸以虛為本，痰瘀水飲為標(biāo)，本虛標(biāo)實(shí)，然而本虛是本病的發(fā)病基礎(chǔ)，標(biāo)實(shí)是病理產(chǎn)物，臨證往往表現(xiàn)為虛實(shí)夾雜，虛證之中常兼痰濕血瘀為患，實(shí)證之中，則多有臟腑虛衰的表現(xiàn)。周老師治療心悸以補(bǔ)虛為根本，認(rèn)為“正氣內(nèi)存，邪不可干”。

膏方之優(yōu)點(diǎn)在于藥物的有效成分能被充分利用，上海名醫(yī)秦伯未嘗謂：“膏方者，蓋煎熬藥汁成脂溢而所以營(yíng)養(yǎng)五臟六腑之枯燥虛弱者，故俗亦稱膏滋藥?！毙募虏〈蠖嗖〕涕L(zhǎng)，氣血陰陽(yáng)不足，選擇膏方較為適宜。還指出“補(bǔ)”并不是簡(jiǎn)單的堆砌補(bǔ)益藥物，而是通過(guò)調(diào)節(jié)體內(nèi)的生理機(jī)能，幫助糾正失調(diào)的功能來(lái)使機(jī)體重新達(dá)到陰陽(yáng)平衡的狀態(tài)，從而達(dá)到補(bǔ)益的目的?！额?lèi)證治裁》云：“心脾氣血本虛，而致怔忡驚恐?！背蔁o(wú)己云：“氣虛者，由陽(yáng)氣內(nèi)虛，心下空虛，正氣內(nèi)動(dòng)而悸也；有汗吐下后，正氣內(nèi)虛而悸者，有邪氣交擊而悸者，與氣虛而悸者，則又甚焉?！敝芾蠋熣J(rèn)為心氣虛是心悸的重要發(fā)病機(jī)理，心氣不足，鼓動(dòng)失力，心無(wú)所養(yǎng)，而發(fā)悸。因此，周老師注重補(bǔ)益心氣，而補(bǔ)血益氣多以保元湯為基礎(chǔ)，多用太子參、黃芪、黨參、白術(shù)等益氣補(bǔ)血。

心氣虛日久可引起心血虛、心陽(yáng)虛及氣陰兩虛。氣虛者，不能生血、行血，則血液生化無(wú)源而有血虛血瘀。《丹溪心法》指出：“人之所主者心，心之所養(yǎng)者血，心血一虛，神氣不寧，此驚悸之所肇端也?！敝芾蠋熍R證時(shí)常在重用黃芪、黨參、白術(shù)等藥的同時(shí)兼用川芎、紅花、丹參、澤蘭、三七、水蛭、桃仁等，不僅可補(bǔ)氣生血，活血通脈，治療已有現(xiàn)證，還可調(diào)整機(jī)體的代謝功能，提高免疫力以防治可能出現(xiàn)的心血管疾病。

周老師提出太陽(yáng)病發(fā)汗過(guò)多，內(nèi)傷心陽(yáng)，心失陽(yáng)氣溫養(yǎng)則空虛無(wú)主，所以心發(fā)悸動(dòng)不安可能引發(fā)心陽(yáng)虛衰至驚悸?！秱摗吩疲骸鞍l(fā)汗過(guò)多，其人叉手自冒汗，心下悸，欲得按者，桂枝甘草湯主之。”心陽(yáng)虛者可加少量附子、干姜、桂枝等以溫陽(yáng)通脈，助陽(yáng)化氣。若見(jiàn)心悸氣短，心煩失眠，頭暈乏力，口干舌紅，盜汗少津，脈細(xì)數(shù)這一氣陰兩虛證，常以生脈散為基礎(chǔ)劑，隨證可加用玉竹、生地黃、麥冬、黃精、百合、枸杞子、石斛等益氣養(yǎng)陰之藥，并常加白術(shù)、茯苓、薏苡仁等以利濕化痰，這樣不僅可避免大量補(bǔ)益藥物致中焦阻塞、脾胃遲閉之弊，還能協(xié)同養(yǎng)陰藥物發(fā)揮補(bǔ)益作用。

《傷寒明理論》中云：“心悸之由，不越兩種，一者虛也，二者飲也。其停飲者，由水停心下，心為火而惡水，水既內(nèi)停，心不自安，故為悸也?！敝芾蠋熍R證多選用瓜蔞皮、膽南星、半夏、車(chē)前子、葶藶子、茯苓等利濕化痰。周老師強(qiáng)調(diào)補(bǔ)虛之品與理氣運(yùn)脾健胃之藥同用，補(bǔ)中寓治，治中寓補(bǔ)，補(bǔ)治結(jié)合，消補(bǔ)并用，通補(bǔ)兼施。指出心悸患者以老年者居多，年邁之人脾胃功能較弱，在制定膏方時(shí)常加健脾通利、顧護(hù)脾胃之品，如川楝子、雞內(nèi)金、谷芽、延胡索、神曲、綠萼梅等，此類(lèi)藥物可和胃通降、疏肝理脾，相輔相成，既可消除補(bǔ)藥的黏膩之性，又可助脾胃運(yùn)化之功，達(dá)到事半功倍之效。而且，因慢性疾患在虛實(shí)之間，虛不能補(bǔ)之太過(guò)，邪也不能消之過(guò)甚，應(yīng)針對(duì)不同的體質(zhì)與病癥，把握好通與補(bǔ)的尺度，使補(bǔ)而不膩，通而不損，剿撫兼施，與平時(shí)處方初無(wú)二致，切勿拘泥于補(bǔ)，方可治病于本。

2　病證結(jié)合，中西兼顧

因心悸的多病因性和多層次性，周教授堅(jiān)持標(biāo)本兼治、辨證求因、中西醫(yī)結(jié)合的原則，并強(qiáng)調(diào)在中醫(yī)辨證論治的同時(shí)注重西醫(yī)辨病，根據(jù)病、證不同，靈活加減用藥，對(duì)于西醫(yī)治療效果不佳甚至無(wú)效的心悸患者，這樣綜合性的治法常能獲得滿意療效。心悸伴有心律失常者，周教授多在辨證論治的基礎(chǔ)上加琥珀粉以鎮(zhèn)驚定志，或加靈芝、柏子仁、夜交藤、龍齒、酸棗仁、合歡花、牡蠣等重鎮(zhèn)、養(yǎng)心安神之品，或者選擇有效的抗心律失常藥物，如苦參、黃連、甘松、萬(wàn)年青等。琥珀粉自古就有“安五臟，定魂魄”之記載，周教授指出每日3 g口服，往往能收奇效，尤其是對(duì)于心室率快速型心律失?；颊?，效果更加顯著?，F(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)甘松具有鎮(zhèn)靜、緩解心肌缺血缺氧、延緩動(dòng)作電位和膜抑制的作用，能有效治療心律失常［1］。對(duì)于緩慢性心律失常則加用一些增加心率、興奮心臟的中藥如桂枝、附子、麻黃、細(xì)辛等；對(duì)于快速性心律失常如竇性心動(dòng)過(guò)速、房性期前收縮、室性期前收縮、房顫等，則主張用西藥控制病情，同時(shí)在辨證的基礎(chǔ)上加用一些有抗快速性心律失常的藥物如琥珀粉、甘松、酸棗仁、苦參等。治療后，多數(shù)患者的癥狀及伴隨癥狀都可得到控制，可逐漸減小西藥用量甚至停服。

高血壓性心臟病引起的心悸，多因情志不暢、飲食不節(jié)、虛勞致氣血逆亂、肝腎失調(diào)、血行不暢所致，周教授在臨床治療上多以補(bǔ)腎益肝、活血化瘀、滋陰潛陽(yáng)藥為主，常用天麻、決明子、杜仲、懷牛膝、鉤藤、龍骨、三七、莪術(shù)、紅花等。若年老體弱而腎精不足者則應(yīng)氣血雙補(bǔ)、補(bǔ)腎填精；若肝郁化火者則疏肝瀉火。病毒性心肌炎引起的心悸，周教授認(rèn)為多因邪毒外侵，常成氣虛或氣陰兩虛證，以銀翹散或生脈飲為基礎(chǔ)方并隨證加減治療；風(fēng)濕性心臟病引起的心悸，多為心脈痹阻，治療應(yīng)以通絡(luò)宣痹為主；冠心病之心悸者，周教授認(rèn)為發(fā)病者多年過(guò)四十，氣陰自半，由于陰虛火旺導(dǎo)致氣陰兩虛，或氣滯、痰濁、寒凝、血瘀等阻滯心脈而至心悸，病機(jī)多虛實(shí)夾雜，因此治療上多選用養(yǎng)陰益氣、通陽(yáng)活血之品，合用瓜蔞薤白半夏湯行氣祛痰、通陽(yáng)散結(jié)。合并動(dòng)脈硬化者或高血黏滯綜合征者可加當(dāng)歸、丹參、川芎、赤芍、桃仁、紅花、三棱、莪術(shù)等活血化瘀，促進(jìn)血液循環(huán)，降低血液黏稠度。合并糖尿病者可辨證選用蠶繭殼、黃連、鳳尾草、玉竹等具有降糖之功的藥物；合并高脂血癥者可辨證選用決明子、荷葉、澤瀉、山楂、玉米須等有降血脂作用的藥物。

3　調(diào)和陰陽(yáng)，精研藥理

周教授治療心悸切中病機(jī)，明辨陰陽(yáng)虛實(shí)之本，在治療過(guò)程中多用滋陰潛陽(yáng)、通陽(yáng)散結(jié)、痰瘀并治、理氣解郁等法，靈活多變，且用藥亦借鑒現(xiàn)代藥理學(xué)研究成果。周教授指出胸痹病機(jī)為上焦陽(yáng)虛，陽(yáng)虛則陰盛。緩慢性心律失常而導(dǎo)致心悸者多為結(jié)脈，此類(lèi)患者多因心腎陽(yáng)虛致瘀血、痰飲阻滯心脈，治法應(yīng)以通陽(yáng)散結(jié)為宜，多用薤白、桂枝、瓜蔞、枳殼、麻黃等，臨床效果明顯，可提高心率10～20次/m i n。薤白通陽(yáng)散結(jié)、行氣導(dǎo)滯；枳殼理氣行滯；桂枝通心陽(yáng)、散郁結(jié)；麻黃溫通發(fā)散，又可利水消腫，枳殼與麻黃同用可共達(dá)通陽(yáng)散結(jié)之能。藥理學(xué)證實(shí)麻黃有促腎上腺素分泌之功能，其提取物能升高動(dòng)物血壓和心率［2］。麻黃堿能增強(qiáng)心收縮率，使心輸出量增加［3-4］。對(duì)于腎陰虧虛、心腎不交、心火偏旺而引起心悸者，周教授多采用滋陰潛陽(yáng)定悸之法。此類(lèi)病患，多用女貞子、墨旱蓮、生地黃、枸杞子、麥冬等滋補(bǔ)腎陰。同時(shí)加一味杜仲，達(dá)到補(bǔ)而不膩之效，利用陰陽(yáng)互根利用之特點(diǎn)陰中求陽(yáng)。陰虛燥熱者加玄參、知母、苦參等，可達(dá)清心火、安心神之功。現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明苦參能降低心肌收縮力、延緩房型傳導(dǎo)、降低自律性等作用，可治療因快速性心律失常而引起的心悸、早搏、心房顫動(dòng)等［5］。

周教授以多年臨床經(jīng)驗(yàn)歸納總結(jié)出病重之源于痰瘀互生的觀點(diǎn)。他認(rèn)為“血不利則為水，水不行可為瘀”，指明治療時(shí)注重痰瘀并治，陰陽(yáng)調(diào)和，治痰不忘散瘀，治瘀不忘祛痰。心悸者多有痰瘀互生之癥狀，多見(jiàn)胸痛、胸悶、納呆惡心、舌質(zhì)紫暗、苔白或黃膩，脈多見(jiàn)沉、滑、弦等。此類(lèi)患者多見(jiàn)于心力衰竭伴心律失常、冠心病等。根據(jù)痰瘀互結(jié)程度靈活選藥，如濕瘀共重者，可用佩蘭、茵陳、蠶沙，此類(lèi)藥物具有祛濕化瘀的雙重功效；若濕濁較輕，可用藿香、佩蘭醒脾開(kāi)胃、芳香化濁；痰瘀生熱、舌苔黃膩者，以茵陳、萆薢、蒼術(shù)等清熱燥濕；若濕濁較重、舌苔細(xì)膩兼有寒象者，可用附子助陽(yáng)化濕，但需甘草佐治，調(diào)和藥性、甘以緩毒。

4　典型病例

案朱某，女，56歲。病史：患者素有心臟病史，近期心慌胸悶，心前區(qū)隱痛，加重1周。2009年曾被診斷為冠心病，不穩(wěn)定型心絞痛；心律失常，頻發(fā)室性早搏。服用心律平、單硝酸異山梨酯片等，病情穩(wěn)定。近期患者病情加重，服藥不能緩解，遂于2013年11月來(lái)我院就診?？滔拢盒幕判貝灒瑲舛谭α?，五心煩熱，寐差，舌暗紅，苔少，脈細(xì)澀。心電圖示：竇性+異位心律，頻發(fā)室性早搏，平均心室率78次/m i n。中醫(yī)診斷為心悸，屬氣陰兩虛，氣血瘀滯。宜益氣養(yǎng)陰，活血化瘀，寧心安神。處方：太子參12 g，生黃芪15 g，生白術(shù)30 g，茯苓30 g，生薏苡仁30 g，北秫米30 g，淮山藥30 g，防風(fēng)9 g，黃精30 g，玉術(shù)12 g，枸杞子9 g，首烏9 g，靈芝12 g，白芍12 g，五味子9 g，山茱萸9 g，鱉甲9 g，龜甲9 g，桑葚子30 g，懷牛膝30 g，女貞子30 g，桑寄生30 g，丹參30 g，川芎9 g，澤蘭9 g，當(dāng)歸9 g，玫瑰花9 g，生牡蠣30 g，酸棗仁12 g，合歡花12g，六神曲15g，谷麥芽各30g，雞內(nèi)金12 g，梅花9 g。上方15劑，以輔料：阿膠100 g，鱉甲膠150 g，龜板膠150 g，黃酒300 g，木糖醇300 g，西洋參150 g，北蟲(chóng)草100 g，生硒參100 g，靈芝孢子粉30 g，山楂精2盒，羚羊角粉10 g收膏。早晚空腹各一匙開(kāi)水沖服或含化，如遇感冒等急性病時(shí)暫停服。忌食蘿卜、茶、豬血、蝦蟹、辛辣。

按 “年四十而陰氣自半，起居衰矣”，心悸為本虛標(biāo)實(shí)之證，氣虛和陰虛為本病的主要原因。患者年老體虛，病久不愈，日久至氣陰兩虛。又“久病必瘀”，病程長(zhǎng)者多兼有瘀血。故見(jiàn)心慌胸悶，氣短乏力，五心煩熱，寐差，舌暗紅，苔少，脈細(xì)澀等氣陰兩虛兼瘀見(jiàn)癥。心主血，血行依賴于氣的推動(dòng)，“氣為血之帥”，故治療上予以益氣養(yǎng)陰為主，輔以活血化瘀，寧心安神。方中太子參、生黃芪、淮山藥、黃精、枸杞子、首烏、五味子、防風(fēng)、白芍以益氣養(yǎng)陰?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》中指出茯苓“味甘、平。主胸脅逆氣，驚邪，恐悸，心下結(jié)痛，利小便。久服，安魂、養(yǎng)神”；《本草綱目》中指白術(shù)“補(bǔ)氣健脾，燥濕利水，可用于痰飲眩悸”。故在大量滋陰藥物中加生白術(shù)、茯苓、生薏苡仁、北秫米等利濕化痰，避免大量補(bǔ)益藥物致中焦阻塞、脾胃遲閉之弊，增強(qiáng)吸收功能，同時(shí)可協(xié)同養(yǎng)陰藥物起到補(bǔ)益療效。丹參、川芎、澤蘭、當(dāng)歸、玫瑰花活血化瘀通絡(luò)。同時(shí)，對(duì)于年老氣陰兩虛患者，加山茱萸、鱉甲、龜甲、桑葚子、懷牛膝、女貞子、桑寄生補(bǔ)肝腎，改善體質(zhì)，防病治病。靈芝、酸棗仁、合歡花、牡蠣重鎮(zhèn)、養(yǎng)心安神。年邁之人脾胃功能較弱，用六神曲、谷麥芽、雞內(nèi)金、梅花既可和胃通降、疏肝理脾，消除補(bǔ)藥的滋膩之性，又可助脾胃運(yùn)化之功，從而促進(jìn)藥物吸收。收膏中應(yīng)用鱉甲膠、龜甲膠養(yǎng)陰、補(bǔ)腎、補(bǔ)心，阿膠滋陰養(yǎng)血。再加生硒參、北蟲(chóng)草益氣補(bǔ)虛。藥證結(jié)合，絲絲入扣。此后復(fù)診，患者心悸、胸悶、氣短等癥狀基本消失，復(fù)查心電圖明顯好轉(zhuǎn)。

［1］ 楊濤，胡朗吉，葛郁芝.中藥甘松抗心律失常作用及其電生理機(jī)制研究［J］.現(xiàn)代診斷與治療，2008，19（5）：276-278.

［2］ 劉志，譯.麻黃的成分、藥理和生化研究［J］.國(guó)外醫(yī)學(xué)：中醫(yī)中藥分冊(cè)，1981，3（4）：204-206.

［3］ 江明勝.藥理學(xué)［M］.3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，1989：80.

［4］ 王欽茂.藥理學(xué)［M］.上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，1985：57.

［5］ 董珉翔，白音夫.苦參心血管藥理作用的研究進(jìn)展［J］.西北藥學(xué)雜志，2013，28（2）：215-217.

Professor Zhou Duan′s Experienceof T reating Palpitation by Paste

LIN Yunxiao，YANG Juan，WANG Youhua，YUAN Suyun，WEIYihong Longhua Hospital Shanghai University of TCM，Shanghai200032，China

Professor Zhou Duan′s academ ic thinking of treating palpitation by pastewaselucidated from three aspects：deficiency tonificationmainly，purgation combined w ith tonification；syndrome differentiation jointed w ith disease differentiation，integrativemedicine；YinYang regulation，and elaborately borrow ing strengthen from modern pharmacology，and typicalcasesweregiven to testify clinicaleffects.

paste；palpitation；the experience of famousdoctor；Zhou Duan

R249

A

1004-6852（2016）04-0060-03

2015-10-07

國(guó)家科技支撐計(jì)劃項(xiàng)目（編號(hào)2012BAI41B05）。

林赟霄（1989—），女，碩士研究生。研究方向：心腦血管疾病的中西醫(yī)結(jié)合治療。